全关节痛 （全关节痛，关节痛）

　　体检重点

　　(一)全身体检

　　1，皮肤黏膜皮肤蝶形红斑有利于系统性红斑狼疮关节炎诊断;皮肤银屑疹有利于银屑病关节炎诊断;眶周水肿、眼睑淡紫色红斑为皮肌炎的特殊皮疹;皮肤穿刺点脓疱疹、口腔或生殖器溃疡多见于白塞病;一过性、泛发性、充血性斑丘疹见于幼年性类风湿关节炎或成人Still病;溢脓性皮肤角化见于赖特综合征;游走性红斑见于lyme病;痛风石及类风湿皮下结节则分别为痛风、类风湿关节炎的表现。

　　2，浅表淋巴结淋巴结肿大多见于幼年类风湿关节炎、成人Still病、类风湿关节炎等。

　　3，眼部

　　(1)眼炎、结膜炎见于赖特综合征、反应性关节炎。

　　(2)虹膜睫状体炎

　　见于白塞病、赖特综合征、肠病性关节炎、强直性脊柱炎。

　　(3)干燥性角结膜炎见于类风湿关节炎。

　　4，肝脾肿大幼年类风湿关节炎、成人Still病、Whipple病等。

　　5，心包和胸腔积液见于幼年类风湿关节炎、成人Still病、类风湿关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮等。

　　6，心脏传导障碍

　　见于风湿热、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、赖特综合征等。

　　7，神经系统异常风湿热患儿可见舞蹈症;类风湿关节炎可出现腕管综合征。

　　关节局部检查包括外周关节和轴性(中枢)关节，按骨科检查的望、触、动、量及特殊检查顺序进行。

　　重要辅助检查

　　(一)实验室检查

　　1，三大常规检查血常规检查中如发现血象呈白血病表现，则考虑白血病性关节炎。白细胞总数及中性粒细胞增高，伴发热及单关节红、肿、热、痛者，要考虑化脓性关节炎。白细胞及血小板减少应考虑系统性红斑狼疮。年轻女性，有发热、皮疹、光过敏、尿蛋白增多，应考虑系统性红斑狼疮。继腹泻后出现关节炎的病人，粪常规阳性结果有助于诊断反应性关节炎。

　　2，急性时相反应物血沉、血清c反应蛋白对了解疾病程度和鉴别诊断有帮助，但为非特异性指标。如活动性类风湿关节炎、强直性脊柱炎及成人Still病，以上2项均升高：狼疮性关节炎时血沉增快而c反应蛋白正常;骨性关节炎时以上2项指标多为正常。

　　3，免疫及其他生化检查

　　(1)抗链球菌溶血素“O”

　　升高提示有A组O型溶血性链球菌感染，有助于风湿热诊断。

　　(2)类风湿因子(RF)

　　阳性见于70%类风湿关节炎。

　　(3)血清抗核抗体阳性见于90%系统性红斑狼疮及15%类风湿关节炎。

　　(4)HLA—B27 90%以上的强直性脊柱炎呈阳性;70%一90%赖特综合征呈阳性。

　　(二)影像学检查

　　1，x线检查可反映关节损伤程度、病变进展及治疗效果，应作为全关节痛的常规检查方法。应根据不同疾病的好发部位选择相应拍摄部位，类风湿关节炎采用双手正、斜位和腕关节正、侧位，强直性脊柱炎采用双侧骶髂关节和髋关节正位片，骨性关节炎采用膝关节正侧位、颈椎和腰椎摄片，痛风采用足正、斜位，根据病情变化定期复查。

　　2，CT多用于骶髂关节检查。

　　3，MRI多用于观察软骨、半月板及骨、滑膜及关节腔积液等。

　　(三)关节腔穿刺和滑液检查抽取关节腔滑液进行检查是重要

　　1，常规项目

　　观察颜色、透明度、黏稠度和黏蛋白凝块、白细胞计数和分类、革兰染色和细菌培养。

　　2，生化和免疫指标测定蛋白、糖、RF;偏振光显微镜检查结晶，如尿酸盐结晶。

　　(四)滑膜活检可采用穿刺、关节镜下取材、切开关节取材三种靠法，将滑膜进行病理学检查。色素绒毛结节性滑膜炎多需病理检查确诊。

　　鉴别诊断

　　(一)全关节痛与关节周围痛关节周围痛是指关节的疼痛有明显侧别特点。病人主诉为关节某一侧的疼痛、压痛点局限、关节肿胀多，为纵形(与肌腱或韧带有关)、关节仅在某一方向活动受限，关节腔穿刺液多为正常。

　　(二)原发痛与继发痛

　　1，原发痛是指关节组织中的神经末梢直接受到病变因子的刺激而产生的疼痛。临床上占全关节痛的绝大部分。

　　2，继发痛

　　是指病变侵犯神经根或神经干的向心性纤维产生的(放射痛、反射痛或牵涉痛)疼痛。其病理变化不在感觉疼痛的关节部位，而在支配这些部位的传入神经纤维的某一部位。此时检查感觉疼痛的关节部位往往无压痛及活动受限等体征。在临床上不时可见一些病人主诉膝痛，但膝关节的局部检查未能发现任何异常，经仔细检查髋关节或脊柱可发生原发灶。类似情况亦见于髋关节，如髋关节痛，局部检查未发现异常，常需进行脊柱、腹部(有无深部阑尾周围脓肿，腹主动脉下段或其主要分支栓塞)、骨盆(尤其是骶髂关节)及生殖泌尿系统(有无输尿管结石或输卵管积脓)的检查。因此在关节痛的病人如局部检查无异常体征，应考虑到有继发痛的可能性。

　　(三)关节疼痛病变性质的鉴别

　　主要依据滑液分析进行区别，病变可分为非炎性、炎性、化脓性、血性。(四)常见炎性关节炎的鉴别。

　　(五)单关节或多关节区分

　　临床上根据累及关节的数目，将关节痛分为单关节或多关节(累及关节数多于4个)。但应注意所有的单关节炎症最后可转变为多关节炎，而多关节炎常常以单关节炎为首发表现。

　　(六)常见关节痛疾病

　　1，多关节痛指受累关节为4个或超过4个。

　　(1)类风湿关节炎其特点为：①临床表现：女性发病较多，男女发病之比为1：2，5。起病缓，进行性发展。病人常有疲劳、乏力、全身痛、发热等症状。多发性、对称性四肢大小关节受累，尤以腕、手、膝、足最为常见，其中手部以掌指关节和近侧指间关节受累最多见。受累关节有疼痛、肿胀、晨僵、类风湿性皮下结节(多见于骨突和容易受压处，如骶骨、尺骨鹰嘴、前臂伸侧)。②辅助检查：RF阳性，血沉及C反应蛋白升高。x线表现呈软组织肿胀、骨质疏松及破坏、关节间隙狭窄、关节变形、半脱位、强直。③1987年美国风湿病学会修订标准：a，晨僵至少1h(36周)，b，3个或3个以上的关节肿胀(36周);c，腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀(96周);d，对称性关节肿胀(≥6周);e，手和腕关节x线片示骨质疏松或骨破坏;f，皮下结节;g，RF阳性。符合上述7项中至少4项者即可诊断为类风湿关节炎。

　　(2)银屑病关节炎(psoriatic arthritis)

　　其特点为：①临床表现：男女病人发病之比为1：1，04，发病年龄常在30—35岁。起病缓。关节病变有5种类型，其中以少或单关节炎型及多关节炎型较常见。多关节炎型约占15%，主要累及手、足小关节及腕关节、踝关节、膝关节、肘关节，该型应注意与类风湿关节炎区别。该型关节炎呈对称性分布，关节压痛及关节腔积液量不及类风湿关节炎，RF阴性，有远侧指间关节炎、特征性腊肠指，有助于与类风湿关节炎鉴别。有银屑病皮肤或指甲改变，可发生在关节病变前后，大多数银屑病出现在关节炎前数年，80%银屑病关节炎病人有指甲异常，出现顶针样凹陷。皮疹与关节炎性病变程度相关。②辅助检查：实验室检查示RF阴性，常有轻度贫血、血沉增快，部分病例HLA—B27阳性。x线表现呈远端指(趾)关节受累，末节指骨吸收，呈“伞状”或削铅笔刀样改变。

　　(3)系统性红斑狼疮病因不清，一般认为是多因性的作用引起的机体免疫调节功能紊乱所致的慢性炎症性疾病。其特点为：①临床表现：女性明显多于男性，比例为9：1。关节病变常为首发表现，对称性分布，膝关节、近侧指间关节和腕关节多见。其关节炎程度轻，晨僵持续时间短(多24h内缓解)，绝大多数关节无畸形后遗症。可有颊部皮疹、盘状皮损、光线过敏、口腔溃疡、肾脏及神经系统损伤。②辅助检查：白细胞<4 x 10^9/L，可发现狼疮细胞，抗DNA抗体阳性。X线检查示无骨质侵蚀。

　　(4)急性风湿热其特点为：①临床表现：学龄前儿童多见。病人有链球菌感染的前驱症状如感冒、咽炎、扁桃体炎。一般表现为发热、消化道症状及呼吸道症状。此外还有心脏炎、关节炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈症等表现。在成人中惟一的临床表现为多个大关节对称性、游走性肿痛，持续少于1周，可完全吸收和痊愈。②辅助检查：咽拭纸培养阳性、抗链球菌溶血素“O”阳性。x线表现示关节无骨质破坏和畸形。

　　(5)淋球菌性关节炎

　　其特点为：①临床表现：有不洁性交史。游走性多发性关节肿痛，多累及腕、手指关节。多数有皮疹，可伴发热。青霉素治疗疗效好。②辅助检查：泌尿生殖系统细菌培养阳性。x线表现示关节部位骨质破坏明显。

　　(6)乙肝病毒相关性关节炎其特点为：①临床表现：有乙肝病史。起病急，可表现为关节肿痛，疼痛剧烈，受累关节以双手掌指关节、近侧指间关节、膝关节常见，多对称性分布。可出现皮疹，以荨麻疹最为多见。②辅助检查：滑液及滑膜中可出现乙型肝炎表面抗原。该疾病具有自限性。可持续13周，但无骨质破坏，不遗留关节后遗症。

　　(7)风疹病毒相关性关节炎其特点为：①临床表现：皮疹，关节肿痛、晨倡，以手部小关节、腕关节、膝关节多见。病程短，平均8～10d。②辅助检查：血清抗风疹病毒抗体阳性及咽拭纸培养风疹病毒阳性。

　　(8)腮腺炎病毒性关节炎

　　其特点为：①临床表现：男性多见。有腮腺炎症状或腮腺炎疫苗接种史。可有低热。关节肿痛多在腮腺炎后1～3局出现，为游走性多关节肿痛，以膝、肩、肘、髋及手指多发。②辅助检查：腮腺炎病毒抗体补体结合试验阳性。

　　(9)腺病毒性关节炎

　　比较少见，可为关节急性或慢性发病，常有低热、上呼吸道感染、弥漫性斑丘疹。抗腺病毒T型抗体阳性有助于诊断。

　　(10)人类免疫缺陷病毒性关节炎

　　有艾滋病病史。关节炎可出现在艾滋病前或后。关节炎出现常提示预后较差。

　　(1I)干燥综合征(Sjogren syndrome)

　　有口干燥症及干燥性角结膜炎表现。关节肿痛可出现于上述症状前，大小关节均可受累，呈对称或非对称性分布，愈合后较少出现关节后遗症。

　　(12)白塞病其特点为：①临床表现：病人可出现关节肿痛，以踝关节、膝关节多见，为多发性，一般不遗留畸形。几乎都有复发性口腔溃疡。可出现生殖器溃疡及眼炎。②辅助检查：皮肤针刺反应，在无菌条件下针刺后皮肤出现红色斑丘疹(+)，并继续发展成水疱、脓疱、结痂，持续1～2周。

　　(13)过敏性紫癜儿童及青少年男性多见。常有上感症状。首先出现皮肤紫癜及消化道症状(肠痉挛)。可出现关节病变，多关节对称分布，下肢大关节较常见，持续时间短，不遗留关节畸形。

　　(14)成人斯蒂尔病其特点为：①临床表现：高热≥39℃，持续1周以上。易消失的橙红色皮疹或斑丘疹。关节肿痛，多起病隐匿，以膝关节多见，为多关节型，热退后症状减轻，无后遗症。②辅助检查：通常白细胞增高≥10×10^9/L，中性粒细胞所占比例≥80%。除外感染或恶性肿瘤等疾病。

　　(15)结节病其特点为：①临床表现：有结节红斑及双侧肺门淋巴结肿大。可出现对称性，游走性的多发性关节炎。在起病3d内最严重，可持续2一4周。②辅助检查：经活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿且抗酸染色为阴性。

　　(16)败血症关节炎

　　其特点为：①临床表现：有长期应用免疫抑制剂及静脉用药史。有败血症的临床症状。②辅助检查：关节液呈化脓性病变表现，细菌培养(+)。

　　(17)慢性痛风性关节炎其特点为：①临床表现：由单发性痛风性关节炎反复发作转变为多关节炎。关节肿痛可旱对称性分布。有痛风石，皮肤可破溃。②辅助检查：关节液及痛风石中有尿酸盐结晶。

　　(18)大骨关节病其特点为：①临床表现：疫区居住6个月以上(我国东北、西北等地区)。少年、儿童多见。指间关节弯曲、弓状指、指节增粗、踝膝关节痛。病人肢体呈短肢畸形，但躯干接近正常人。②x线表现：钙化带中断、消失;凹隔硬化;硬化带出现;骺线早期闭合：关节增粗，短指畸形。

　　(19)其他内分泌性疾病如甲亢、甲减、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、皮质醇增多症等均可出现关节病变。

　　2，单关节或少数关节痛

　　(1)关节内骨折、脱位或韧带损伤

　　其特点为：①临床表现：有外伤史。有骨折、脱位或韧带损伤的临床表现。②辅助检查：x线可发现骨折、脱位。MRI或关节镜可发现韧带损伤。

　　(2)色素绒毛结节性滑膜炎其特点为：①临床表现：膝关节多见。单关节肿痛，可有轻微外伤史，可触及包块。②辅助检查：关节液穿刺为血性。x线检查可见软组织肿胀。切开或关节镜下活检可明确诊断。

　　(3)强直性脊柱炎其特点为：①临床表现：青年男性多发，有家族发病倾向。起病缓慢。在全部儿童及半数成人中以累及外周关节多见，为单关节或少关节，以下肢关节多见。可有肌腱末端痛，表现为棘突、大转子、跟腱附着点疼痛。关节外表现有虹膜睫状体炎、传导阻滞、主动脉瓣闭锁不全。②辅助检查：90%以上病人HLA—B27阳性。X线表现为骶髂关节的侵蚀、破坏和融合。

　　(4)银屑病关节炎(Psoriatic arthritis，PsA)

　　其特点为：①临床表现：男女病人发病之比为1：1，04，发病年龄常在30一35岁。起病缓，少关节或单关节炎型约占70%，表现为手足远近端腊肠状指(趾)。有银屑病皮肤或指甲改变，但此表现可发生在关节病变前后，大多数银屑病出现在关节炎前数年。80%PsA病人有指甲异常，出现顶针样凹陷。②辅助检查：类风湿因子阴性，部分病例HLA—B27阳性。x线可见远端指(趾)关节受累，末节指骨吸收，呈“伞状”或削铅笔刀样改变。

　　(5)赖特综台征(Reiter syndrome，RS)其特点为：①临床表现：青年男性好发。起病急，发病前1—4周有无菌性尿道炎或肠炎病史。下肢大关节受累为单关节型或少关节型，多呈非对称分布;亦可累及骶髂关节，临床上表现为下腰背痛。可伴关节外表现，如结膜炎、虹膜炎、尿道炎、龟头炎、口腔及舌溃疡、脂溢性皮肤角化等。②辅助检查：80%病人HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。x线可表现为非对称性骶髂关节炎。

　　(6)反应性关节炎有前驱感染，关节炎发病4周前可有尿道炎或肠炎病史。少数几个大关节呈一过性、非对称性肿痛，以下肢关节多见。无赖特综合征关节外表现，如结膜炎、虹膜炎、尿道炎等。

　　(7)肠病性关节炎有溃疡性结肠炎或Crohn病史，通常在关节病变之前。少数几个大关节呈一过性、游走性的非对称性肿痛，以下肢关节多见。可累及骶髂关节及脊柱。有关节外表现，可有皮肤红斑、口腔溃疡等。结肠切除术后关节症状可缓解。

　　(8)神经关节病其特点为：①临床表现：有脊髓痨或脊髓空洞症等原发病。关节肿痛，以膝关节多见，疼痛轻或无，而关节破坏严重为其特点。有感觉障碍。②辅助检查：关节腔穿刺为血性液体。x线可见骨质破坏，常有碎骨块。

　　(9)骨性关节炎

　　其特点为：①临床表现：中老年病人多见。起病缓慢。手、膝、髋及脊柱多见，掌、指、腕关节少见。活动后疼痛加重，休息后可缓解。晨僵时间少丁半小时。手部可出现。Heberden和Bou—chard结节。②辅助检查：类风湿因子阴性。x线检查早期无明显改变，逐渐出现关节间隙变窄、软骨下骨硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成，但x线表现与疼痛不一致。

　　(10)痛风性关节炎

　　其特点为：①临床表现：中老年男性多见。可有疲劳、饮酒过量、饮食不调等诱因。多为单个指(趾)关节突然肿痛、发红，疼痛剧烈，病程持续1周可自行缓解。可有全身症状。可出现痛风石。②辅助检查：有高尿酸血症。关节液及痛风石活检可发现尿酸盐结晶。服用秋水仙碱可缓解肿痛。

　　(11)莱姆(LyIlle)病其特点为：①临床表现：有疫区蜱媒螺旋体接触史。其慢性游走性红斑具有诊断特异性。可出现关节炎(62%)，为间歇性，单关节或少关节发病，以大关节多见。其他可有心脏、神经系统等临床表现。②辅助检查：抗BB抗体滴度(B，burgdorferi)≥1：2560

　　(12)化脓性关节炎其特点为：①临床表现：儿童多见。大多数为血源性，由身体其他部位化脓性病灶(疖、痈)播散而致。以髋、膝大关节多见，起病急，单关节红、肿、热、痛及功能障碍。有畏寒、高热等全身症状。②辅助检查：关节腔穿刺液呈化脓性改变。穿刺液涂片或细菌培养(+)。

　　(13)真菌性关节炎其特点为：①临床表现：多由骨病灶直接蔓延而致。有相应传染病病史或抵抗力下降病史。表现为无痛性单关节炎。②辅助检查：滑膜组织及关节液病原菌培养(+)。抗真菌治疗有效。

　　(14)关节结核其特点为：①临床表现：常为单关节炎，尤其是髋关节、膝关节肿痛及活动受限。多由其他部位的结核杆菌通过血循环播散而致，原发灶多为肺结核或消化道结核。多见于儿童和青壮年，起病缓，病程长。有低热、盗汗等全身症状。②辅助检查：x线可见关节处骨质疏松、骨质破坏、关节间隙狡窄。关节液培养或动物接种可发现结核杆菌。可行切开或闭合穿刺，关节镜卜滑膜活检。

　　(15)血友病性关节炎其特点为：①临床表现：男性多见。有血友病的家族史(x性染色体连锁的遗传性疾病)。关节液可呈血性，以大关节和负重关节多见，尤其是膝关节，经历关节急性期、慢性期后，常遗留关节僵硬、强直。②辅助检查：x线检查慢性期及畸形期可见关节区�