多处疼痛 （多处疼痛，疼痛）

　　体检重点

　　要包括骨、关节、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、血管、神经、脂肪、皮肤等检查，应熟悉有关的检查方法。检查时，要充分暴露四肢和躯干的疼痛部位，两侧对比。结合运动系统的解剖生理，进行望诊、触诊、动诊(检杳关节的主动与被动活动)和量诊(测量肢体的长度和粗细与关节的活动范围)，以及必要的神经检查和其他特殊检查。

　　重要辅助检查

　　(一)实验室检查多处疼痛的疾病常可从实验室检查中获得特殊资料，要选择最能反映情况的项目作检查。埘感染性疾病，血液检查、免疫试验和培养等方法最有帮助。对肌肉疾病可选择有关肌肉的酶谱检查，如转氨酶、肌酸磷酸激酶、醛缩酶等。对骨的疾病，检查血清钙、磷和碱性磷酸酶极为重要。疑为多发性骨髓瘤等骨肿瘤者，尚需检查骨髓(骨髓瘤细胞)、血浆蛋白(高球蛋白血症、红细胞假凝集现象)、尿蛋白(本一周蛋白)和血常规。血、尿、粪的常规检查也常可提示诊断，例如在血常规检查中发现浆细胞增多者，可能为反应性浆细胞增多症，应联想到寄生虫感染、类风湿关节炎、急性风湿热、系统性红斑狼疮等。

　　关节液检查对关节炎的诊断和鉴别极为有用。

　　(二)影像学检查

　　1，x线片检查

　　x线检查是骨与关节疾病的重要辅助检查之一，一般仅能提供参考资料，不能只凭x线检查作出诊断。例如，有明显的腰椎唇样骨赘和椎间隙狭窄者，不一定有腰痛，也不一定就是所患坐骨神经痛的原因。同样，有腰椎间盘突出的症状和体征者，x线摄片可完全正常;有椎间盘突出的表现，x线片上又有椎间隙狭窄时，狭窄的间隙可以是，也可以小是突出的间隙。因此，必须结合病史和体检才能作出正确的诊断。有时x线检查并无明显征象，须定期复查。摄片影像必须清晰，位置和范围必须正确，必要时须加摄特殊位置的x线片，如腰椎斜位、腕舟骨轴位、颈椎过伸和过屈位x线片等。

　　2，造影检查将阳性造影剂(如碘剂)和阴性造影剂(空气)注入关节腔、体腔、蛛网膜下腔，摄x线片，通过对比研究渗断关节内、脊髓、硬膜外、关节囊和周围某些软组织损伤和病变。

　　3，CT检查 可了解骨、关节、软组织，以及各种脏器的形态、结构及其伤病情况。有时还可注射显影制作影像增强检查。

　　4，MRI检查

　　MRI目前已用于除消化道以外的全身各部位的检查，其对软组织的分辨能力高于CT，但对骨与软骨的分辨能力不如CT。

　　5，放射性核素检查

　　放射性核素检查骨和关节疾病，主要是将能被骨骼和关节浓聚的放射性核素或标记化合物引入体内，使骨骼和关竹显像。放射性核素显像最主要优点是对于骨关节病变的诊断有很高的敏感性，能在x线检查或酶试验出现异常前早期显示病变的存在，但其特异性较差，即很难作出病因诊断。

　　6，超声检查超声检查对骨关节损伤和疾病的诊断有一定实用价值，如B超检查膝关甘半月板损伤、肩袖损伤及脊柱结核、椎旁冷脓肿、关节积液、软组织包块等。

　　(三)其他检查肌电图、神绎电生理检查、关节镜检查也有其相应的适应证和应用范围。活体组织柃查对一些骨与关节疾病是一项简单而又能确诊的检查方法。

　　 鉴别诊断

　　(一)风湿性疾病

　　1，风湿性关节炎其特点为：①临床表现：特点是游走性关节炎，主要发生于四肢大关节，重者可有关节红、肿、痛、热和关节腔积液，轻者仅为关节痛，数天转至其他关节，不留后遗症。同时尚有发热、多汗、舞蹈症、扁桃体炎和心脏病变等。②辅助检查：抗链球菌溶血素“O”的凝集效价增高，仅说明近期内有A组溶血性链球菌感染，并无确诊意义。在活动期有c反应蛋白阳性和血清透明质酸酶增高等，也无特异性。血沉仅反映炎症的活动性，连续测定才有了解本病活动情况的价值。水杨酸类药物对本症有较好疗效，并可以与其他疾病相鉴别。

　　2，类风湿关节炎其特点为：①临床表现：为多关节炎，有畸形性强直后遗症。病变常从掌指关节开始，逐渐发展至手与足的其他小关节，以及腕、肘、膝等大关节。也有从膝、肘等大关节开始而后发展至小关节者。关节炎表现为轻度肿胀、发热、发红并有锥刺样痛和压痛，少数病人只痛不肿。晚期关节周围肌萎缩，患病关节发生棱状畸形及强直。少有心内膜炎。②辅助硷查：x线检查可见骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面破坏、关节半脱位和骨性强直等征象。80%～90%病人的类风湿因于检查呈阳性反应，即致敏绵羊红细胞凝集试验效价在1：32以上，但此阳性反应也可能见于其他疾病。

　　3，急性和亚急性系统性红斑狼疮

　　其特点为：①临床表现：是多系统、多器官的全身性疾病，多见于青年妇女。约90%病人有游走性关节炎和关节痛，可误诊为风湿性关节炎。约1/3病人可发生永久性关节畸形，又易误诊为类风湿关节炎。面部有蝶形红斑才有特征意义，但也可缺如。如无皮疹，只要同时存在肾脏损害、心脏损害、肝肿大、多浆膜腔渗出性炎症、白细胞减少等2～3项者，已足以提示本病的诊断。②辅助检查：浆膜腔渗出液为炎性。外周血流中能找到狼疮细胞(80%一90%阳性)，且抗核抗体强阳性者，有助于本病的诊断。

　　4，强直性脊柱炎其特点为：①临床表现：虽以脊椎为主，但常先发生于骶髂关节，并常累及髋和肩。驼背畸形较为明显，脊椎强直不能活动，弯腰动作全由髋的活动代替。②辅助检查：x线检查可见脊柱小关节模糊，以至骨性强直;惟体边缘有对合性的唇样骨质增生，并可融合成竹节样脊柱。类风湿因子检查阴性，HLA～B27检测阳性，可与类风湿关节炎鉴别。

　　5，风湿性多发性肌痛症(polymayalgia rheumatica)和多发性肌炎(polymyositis)

　　其特点为：①临床表现：两者都以多发性肌痛为主要症状。a，风湿性多发性肌痛：特点为肩胛带或骨盆带疼痛，并向上臂或腿部放射，仉无肌肉或骨骼病变。一般发生在50岁以上的老人，女性多于男性，常称老年性肌肉风湿。30%一50%病人的颞动脉活体组织检查有巨细胞炎症反应，放又称动脉炎性多发性肌痛症。b，多发性肌炎：少见，以上肢带和骨盆带肌肉疼痛为主要症状，中年妇女较多见。有进行性肌无力与肌萎缩，严重者难以梳头、站立或上下楼梯;咽部肌肉受累者有咽下困难和鼻腔发音，肋间肌受累者有呼吸困难;其他尚可有眼睑下垂和颈肌无力等。检查可见患肌肿胀与严重压痛;肿胀消退后出现肌萎缩。可多次发作，持续几个月至几年，也可迅速发展，在几周内死亡。约25%病人同时有斑疹或斑丘疹等多形性皮疹，则称为皮肌炎。10%～70%病人同时有肺、卵巢或前列腺、肠道等恶性肿瘤。②辅助检查：肌酸磷酸激酶和醛缩酶测定反映肌肉的损害情况，多次测定转氪酶可观察疾病的活动性，肌电图和肌肉活榆可确定诊断。

　　(二)骨质疏松症(Osteoporosis)

　　是由多种原因引起的骨质吸收超过骨质形成而致骨质稀疏萎缩，单位体积内骨组织含量减少，而不是一个独立的疾病。可分为原发性和继发性两种。

　　1，原发性骨质疏松症

　　其特点为：①临床表现：多见于绝经后的妇女(I型)及老年人(Ⅱ型)，常有慢性弥漫性腰背痛和骶髂关节痛，并向躯干四周和下肢放射，轻微震动可加重疼痛。腰背逐渐弯曲，形成驼背。轻微损伤(如乘坐颠簸的汽车、滑跌、用力咳嗽等)即可导致脊椎、股骨上端或肋骨的病理性骨折，并加重疼痛和畸形。因此，此种病人的骨痛有3种原因，即骨质疏松、畸形和病理性骨折。②辅助检查：血清钙和碱性磷酸酶正常，血清磷正常或下降，尿钙与羟脯氨酸可能增高。放射免疫测定：降钙素下降，甲状旁腺激素(PTH)增高。骨密度测量包括单光子、双光予吸收法，双能x线吸收法，定量计算机(QCT)及超声波电于汁算机骨密度测定法，特别是后者可作为骨质疏松的早期无创性筛选检查。病理检查可以确定诊断。

　　2，继发性骨质疏松症其特点为：①临床表现：a，废用性骨萎缩：因骨折、损伤或手术后长期制动，或类风湿关节炎等疼痛性疾患，或病后虚弱而肢体少动，均可引起骨质疏松。这类病人都有明显的骨质疏松原因可查，疼痛较轻或无疼痛。b，Sudeck骨萎缩：这是肢体受损后由于交感神经功能障碍所引起的局部骨质疏松，疼痛严重，都局限于伤部而非多处骨痛，且有交感神经功能障碍的其他体征(见“肢体疼痛”)。c，营养缺乏症：如蛋白质、钙、磷、维生素等的摄入、吸收和排出障碍，以及饥饿、营养不良、肝硬化、肾病综合征、脂肪泻等，均可发生全身骨质疏松和轻度骨痛。除有明显病史外，实验室检查可有血清钙和钙磷乘积下降、碱性磷酸酶增高、血清蛋白和尿钙下降。d，肾上腺皮质功能亢进、甲状旁腺功能亢进等也可引起全

　　(三)传染病与寄生虫病多处疼痛见于许多传染病和寄生虫病的前驱期和发热期。一般表现为肌痛，也可为骨、关节、神经痛，其程度较重、时间长短不一，但根据疾病自身特点，多可作出鉴别诊断。

　　1，急性传染病与寄生虫病

　　有明显多处疼痛者有流感、斑疹伤寒、回归热、鼠咬热、登革热、流行性胸痛、布氏菌病、钩端螺旋体病、流行性出血热、人旋毛虫病等。此类疾病的诊断主要依靠其症状、体征和实验室检查。

　　2，流行性胸痛也称流行性肌痛。以胸腹部严重疼痛为其突出症状，有时腹肌强直，并有压痛。可误诊为急腹症，如仔细询问病史，可知疼痛并非来自腹内。本病由肠道C病毒引起，儿童或成人均可发生，但以儿童较多。病人有咽痛、发热、腹泻、全身淋巴结和肝脾肿大等。一般在4～5d后肌痛和发热渐退，儿童可反复发作，成人可并发睾丸炎。

　　3，人旋毛虫病全身肌肉疼痛极为严重，重症时甚至不能翻身、咀嚼、呼吸也极困难，可持续数周至两月之久。肌肉有明显压痛，并有僵硬和肿胀感，尤以腓肠肌为甚。本病见于习惯吃生肉和半熟肉的云南和西藏等地区。病人有发热、面部肿胀、胃肠道症状。实验室检查，嗜酸性粒细胞明显增多，可达20%～70%。腓肠肌活检可见幼虫和包囊。

　　4，流行性出血热“三痛”为早期征象之一，即头痛、眼眶痛和腰痛。结合急性发热、发冷、结膜充血、皮肤和黏膜出血，血象有异常淋巴细胞与血小板减少，尿中有大量蛋白质、红细胞、白细胞和管型等，再根据流行地区与季节，不难作出正确诊断。

　　5，钩端螺旋体病在发热期或败血症期，全身肌痛颇为突出，性质犹如刀割，以腓肠肌为甚，同时有头痛、胸痛、关节痛等。

　　6，细菌性痢疾在恢复期，可发生多发性关节炎，多见于膝、踝、肘、腕等大关节，表现为红、肿、痛、热，并有关节腔积液，颇似化脓性，但关节液培养阴性，数周后可自行消退，恢复正常关节功能。

　　7，伤寒在病程后期，如有腰痛和关节痛，须警惕化脓性脊椎炎、关节炎和骨膜炎。

　　8，脊髓灰质炎在急性期，全身肌肉疼痛相当严重，伴有触觉过敏，不愿动弹，也不喜被人移动，继后出现瘫痪。

　　(四)骨软化症(osteomalaeia)

　　见于骨骺板已闭合的成年人。该病特点是骨的分解代谢和合成代谢均按正常规律进行，但所产生的骨样组织不能钙化和骨化，因而骨质变软，强度降低，故也称为成人佝偻病。最常见的病因也是食物中维生素D和钙、磷等矿物质和蛋白质缺乏，多见于妊娠期和产褥期妇女。最早、最重要的症状为腰、腿、骨盆、躯干或全身性骨痛，程度可轻可重，重者难以忍受，不能翻身，至怀孕4—5个月后更为严重。后期出现脊椎、骨盆、胸廓、下肢等处的畸形或病理性骨折，，X线检查显示骨质脱钙，椎体压缩，呈双凹形，椎间隙明显增宽，骨盆呈心状畸形，股骨干与耻骨常有Looser线(线状透亮区)，即所谓Milkman假骨折线。本病是由血清中钙、磷或两者的浓度降低所致骨基质缺乏矿物质引起的代谢性疾病，因此骨小梁变细或缺如，骨样组织增多，以致骨质柔软，可用刀切。同样骨软化症也可发生于肾性佝偻病、肾小管性酸中毒和低血磷性抗维生素D佝偻病。

　　(五)骨质纤维化其特点为：①临床表现：可由很多疾病引起，但以甲状旁腺功能亢进最为常见。主要症状表现在骨骼系症状、泌尿系症状和高钙血症三方面。国内材料显示80%病人以骨骼系症状为主，表现为躯干和四肢的疼痛与压痛、畸形与病理性骨折。据国外报道，60%以泌尿系症状为主。初期表现为烦渴、多尿，较久则出现结石和肾功能减退。急性与慢性胰腺炎相当多见。高钙血症的临床表现有全身乏力、食欲减退、便秘和精神抑郁症状等。②辅助检查：x线摄片可见骨骼的小规则弥漫性骨质疏松、骨膜下骨质吸收、多发性骨囊肿及棕色瘤、椎体的中心压缩(鱼椎样改变)，以及四肢骨骼压力性畸形与病理性骨折等。很多病人有骨骼系以外的钙质沉着，包括肾、唾液腺、胆道、胰腺等结石。高血钙、低血磷及碱性磷酸酶活性增高为诊断本病的主要依据。有25%病人尚有高血氯、低碳酸盐血症等代谢性酸中毒表现。③从多处骨痛和高血钙出发，须予考虑鉴别的疾病尚有：a，能产生升高血钙体液因子的肿瘤，如肺癌、胰腺肿瘤。可有典型的骨质纤维化x线征象。b，能产生前列腺素一类物质，促使骨质吸收的肿瘤。尚有典型的骨质纤维化x线征象。c，能产生一种可与钙结合的蛋白质的肿瘤，如多发性骨髓瘤。d，溶骨性骨肿瘤，由于大量吸收骨质，发生高钙血症。e，畸形性骨炎。f，维生素D中毒。g，甲状腺功能亢进等。以上诸症、可用泼尼松抑制试验鉴别;分剂服泼尼松20mg/d，或氢化可的松100mg/d，共10d。除甲状旁腺功能亢进症与部分恶性肿瘤所致高钙血症外，其他各症所见的高钙血症均有不同程度的降低。即使已诊断为甲状旁腺功能亢进，尚须鉴别其为原发或继发。继发性亢进都由慢性肾脏疾病引起，也称肾性骨营养不良。其临床征象和骨骼的病理变化与原发性基本相同，但血磷增高、血钙降低，碱性磷酸酶仅轻度升高，肾小球磷清除率降低和肾小管磷重吸收率的比值降低。

　　(六)畸形性骨炎(osteoitis defonmans)

　　又称Paget病。其特点为：①临床表现：是一种成年后原因不明的慢性、进行性骨炎，同时有显著的骨骼畸形。有遗传倾向，与内分泌失调、矿物质代谢障碍、炎症、慢性病毒感染、刨伤等有关。近年柬认为与自主神经功能紊乱有关。病人的自主神经功能障碍，骨的血流量增加，使骨质局部充血而引起骨质破坏及反应性新生骨增加。这种过度的骨质破坏与骨质新生，使骨组织的结构紊乱，骨小梁骨化不全，骨皮质为骨化不全的新生骨所代替。常侵犯腰椎、骨盆、颅骨、股骨、胫骨，受累骨严重疼痛、弯曲，一般为单发。②辅助检查：x线发现早期为骨密度降低，吸收较再生活跃，后期出现硬化、骨小梁粗糙、混乱，颅骨可像棉花团样改变、皮质增厚，可见病理性骨折。放射性核索检查病变区有异常浓聚。血碱性磷酸酶和尿羟晡氨酸升高。

　　(七)多发性骨髓瘤其特点为：①临床表现：多处骨痛特别是脊椎、骨盆、头颅和肩、髋部骨痛伴有贫血者，应考虑骨髓的破坏性疾病，如多发性骨髓瘤和转移性骨肿瘤等。前者虽有典型的多发性凿缘性骨缺损x线征象，尤为头颅、骨盆和肋骨最为明显，但有时可在相当长时间内并不出现。②辅助检查：主要依靠实验室检查，如血浆球蛋白增高、白蛋白/球蛋白比例倒置、红细胞假凝集、尿本-周蛋白阳性等，但最具诊断价值者为骨髓检查中可见到骨髓瘤细胞。

　　(八)转移性骨肿瘤对转移性骨肿瘤，如已知有原发肿瘤，另有多处严重骨痛并有骨质破坏的X线征象者，诊断较为容易。但一些病人在出现转移性骨肿瘤时，原发性肿瘤尚无明显症状，活检仅能认出腺癌骨转移，而不能诊断原发性腺癌何在。这类病人大多为中年以上，x线检查多为溶骨性，血钙、尿钙和碱性磷酸酶均可升高。如x线征象为骨硬化性破坏，酸性磷酸酶升高，则为前列腺癌骨转移。许多原发性腺癌只能在详细体检后发现，检查部位可按好发骨转移的腺癌顺序进行，即前列腺、乳腺、甲状腺、肺、膀胱、肾、子宫、胰腺、直肠、卵巢、结肠、食管、舌、子宫颈、喉等。