腹腔内大出血 （腹腔内大出血，腹腔出血）

　　一、创伤性腹腔内出血的诊断

　　(一)术前诊断

　　1，病史、体检

　　首诊医师对于每一位外伤的患者均应重点了解受伤的过程、部位、伤后的表现及病情发展过程。对患者进行呼吸、脉搏、血压等生命体征、意识水平和胸腹部详细的检查和记录。特别是存在多发伤时，由于其他部位损伤掩盖、昏迷、休克、伤口不在腹部等，腹腔出血易被漏诊，必须仔细检查腹部体征和相邻部位体征。

　　锐性器械所致的开放性腹腔内出血一般根据创口出血的部位、深度和方向结合腹部体征和休克表现一般较易作出初步诊断。

　　闭合性腹腔创伤患者除有腹痛、腹膜刺激征外，往往在体检时发现腹壁皮肤擦痕、瘀斑、下胸肋骨骨折或骨盆挤压试验阳性等表现，这些外部的损伤迹象是判断邻近腹腔器官或血管损伤出血的重要依据。

　　根据病史和体检发现有下列情况时应考虑腹腔内出血：①伤后早期休克;②有持续性腹痛，有的伴消化道症状;③有固定的腹膜炎体征，如腹部压痛，肌紧张;④消化道出血的症状(伴有胆道、消化道损伤或血运障碍);⑤腹胀和腹部出现移动性浊音;⑥复合伤时持续低血压，又不能用其他部位的损伤来解释。

　　腹腔内出血的诊断还要注意以下问题的削断：①胆腔内出血是否继续存在或已经停止;②是青有腹腔脏器伤，特别是实质性脏器损伤;③有无腹腔内空腔脏器破裂所致的感染性腹膜炎;④有五合并腹腔外损伤。

　　2，必要的常规化验和快速的特殊检查

　　(1)血红蛋白变化、血型定型和交叉、血生化(包括电解质和淀粉酶)以及血气分析为第一时间的常规检查项目，建立相诊时的数据，为动态观察出血和脏器损伤提供原始依据。在怀疑有肋骨、骨盆或脊柱骨折或有气胸、气腹或空腔脏器破裂时做胸、腹拍片。

　　(2)腹穿：诊断腹腔内出血由于操作简单、方便，诊断率高达96%，是决定剖腹术的主要依据。当然，腹穿阴性亦不能排除腹腔内出血的存在。

　　(3)诊断性腹腔灌洗(diagnastic peritaneal lavage，DPL)，用于诊断腹部钝性伤，最主要的是判断有无腹腔内出血，在欧美国家为常用的腹部闭合伤诊断手段，对肠系膜损伤和空腔脏器损伤较超声和CT检查有优势，但其敏感性过高、假阳性率高、且操作费时，在诊断腹腔大出血时并不优于腹腔穿刺。其方法是腹腔置管，灌注1000ml林格液，回抽见10ml以上肉眼血性液或镜下红细胞数>100 000/mm3，可诊断为腹腔内出血。

　　3，影像学检查

　　(1)超声：作为快速无创检查可以观察肝脾等实质性脏器出血情况和包膜下积血，并可反复检查观察腹腔积血量的改变，是诊断腹部创伤和腹腔内出血的发展方向。有经验的超声医师平均花4分钟可完成腹部创伤的检查，超声设备具有移动便携的特点，在条件具备的医院均应作为首选特殊检查。

　　(2)CT扫描或CT增强扫描：不仅可判断解腹腔内积血程度，还可同时了解实质性器官损伤程度、动脉破裂、动脉夹层形成、肠壁肿胀、腹膜后血肿、脊柱和骨盆骨折等影像学表现，为定位诊断提供依据。

　　(3)血管造影或选择性血管造影：如发现造影剂漏出至血管外进入游离腹腔即可作出腹腔内出血和器官组织损伤的诊断，同时对分支血管可以进行栓塞止血治疗，特别是肝脾等血供丰富的器官和盆腔血管损伤出血。但腹腔内大出血患者多数循环不稳定或伴有其他部位的多发伤，不适合远距离转移到不具抢救设备的检查科室，造影剂可能加重已有损害的肾功能，只有诊断不明确且病情短期内稳定的患者适合作上述大型仪器的检查。

　　(4)腹腔镜：在很多基层医院已开展，考虑腹腔内出血时，可应用腹腔镜检查。其一：损伤小;其二：可以进行治疗，如I度肝损伤可以电凝止血或简单明胶海绵填塞止血，腹腔镜开展相对成熟的地方还可行脾切除术等止血治疗。

　　(二)剖腹探查术

　　剖腹探丧是诊断创伤性腹腔内出血的最后一种手段，亦是找到出血血管或损伤脏器并进行止血的可靠方法，剖腹探查的指征：腹部创伤且循环不稳定的患者，腹腔穿刺抽到不凝血液或超卢发现腹腔游离液体即应做剖腹术，怀疑伴有空腔脏器破裂的患者也应及时探查。

　　为达到更快速准确的诊断和有效的治疗，剖腹探查术必须遵循一些规律：

　　1，术前判断出血部位 有利于术中迅速有目的的找到出血处，并准备合适的工具和方法用于术中控制出血。如肝脾破裂可游离控制肝蒂或脾蒂，大血管破裂口应游离废血管并用血管钳阻断。根据外伤部位，疼痛范围，阳性体征所在以及失血量，结合影像学检查，术前多数能判断出血器官，如右上腹无论开放性或闭合外伤所致的腹内大出血，肝脏是首当其冲的器官。

　　2，显露良好的探查切口 尽可能选择接近破裂器官和出血血管的切口，良好的显露是保证患者安全和手术成功的重要条件。如车祸致方向盘挤压腹部伤累及肠系膜血管、胰腺和腹膜后大血管几率较高，正中切口适合探查和控制出血。大的肋缘下切口适合肝脏损伤或脾脏损伤的显露。伴有骨盆骨折的乙状结肠系膜血管损伤出血或直肠、膀胱损伤宜用下腹正中或旁正中切口。上述切口均容易在必要时延长，以发现合并腹腔内脏器或组织损伤。

　　3，迅速明确出血部位 外科医师在手术中必须快速吸除腹腔内游离积血并发现凝血块所在，后者往往积聚在器官或血管损伤出血处，是引导查找出血的标记。清除凝血块后可以看清出血的创口并控制出血。根据腹腔内出血量包括游离血和凝血块，估计腹腔内出血量，并判断所需输血量。

　　4，合理顺序探查腹腔器官 腹壁创伤往往累及腹腔内多种器官和组织，因此必须按照一定的顺序详细探查才不至于遗漏所有损伤。先发现并控制出血，再判断损伤程度和范围;先实质性器官，再空腔脏器;先腹腔内脏器，再腹膜后或间位脏器(胰腺、十二指肠、肾脏和大血管)。

　　5，正确判断器官损伤程度 器官和组织损伤按有无大出血分两类，对造成大出血的器官或组织损伤需确定扭伤的程度，从而作出修复或切除的决定。如肝脾破裂可以缝合修补或切除，大血管出血原则上均应行缝合修补、损伤血管壁切除后补片修补或血管移植。广泛的创面小血管出血应认真止血。对不遗成大出血的空腔器官，腹壁(包括前后腹膜、膈肌和盆壁)和肠系膜等损伤也应全面探查，以便进行修复。

　　二、自发性腹腔内出血的诊断

　　(一)术前诊断

　　自发性腹腔内出血的出血病变比较隐匿。早期诊断相对困难。大多数患者以腹痛为首发症状的急腹症出现，少数则一开始就以不明原因的休克表现就诊的情况下才引起临床医师注意，往往容易延误治疗。

　　事实上腹腔内大出血应在诊断急腹症的基础上作出以下判断：①有无腹腔出血;②出血可能来自哪种器官或组织(定位诊断);③出血疾病的性质(定性诊断);④有无继续出血。因此了解既往病史对腹腔内出血的病因诊断有重要意义。

　　1，病史特点分析 自发性腹腔内出血大多以腹痛为主的急腹症表现为首发症状，而腹痛的起始部位和最明显部位往往反映原发病变所在。多数有腹胀或恶心呕吐表现。此外注意患者有无头晕、出汗、心悸、四肢发冷等休克症状。偶尔也有以休克为首发或主要表现的病例，因早期出现意识障碍未能表达腹部症状。

　　急腹症患者一旦排除腹腔内炎症、结石、梗阻、穿孔和胸部内科疾病，就应考虑腹腔内出血的可能。大多数原因所致的腹腔内出血有其病史特点：

　　(1)腹腔内实质性脏器或其肿瘤破裂：多发生在肝脏和脾脏，最常见是肝癌破裂出血，对于右上腹疼痛起病的患者应重点了解有无肝炎病史以及可能导致肝硬化、门静脉高压的临床表现。自发性脾破裂多见于有病理改变的脾脏，如血吸虫病、黑热病、疟疾、伤寒等病史。

　　(2)老年人应考虑腹主动脉瘤和内脏动脉瘤破裂：主要是由于动脉粥样硬化引起，内脏动脉瘤60%发生在脾动脉，且40%为多发，肝动脉瘤占16%一20%，腹腔动脉分支占13%。少数发生在肠系膜上动脉，动脉瘤一般<2cm，一旦出血往往是致命的。

　　(3)育龄妇女应了解月经周期和停经史和不正常阴道出血，以排除生殖系出血可能。

　　(4)腹腔内炎症性疾病：出血性坏死性胰腺炎、出血性坏死性小肠炎有时也会引起血管破裂大出血。前者以持续性剧烈上腹部痛或早期陷于休克为特征。后者伴有便血和发热等感染症状，但炎性疾病大出血的几率较低。

　　(5)凝血功能障碍：血发病、出血型紫癜、抗凝药物过量所致腹腔内弥漫性出血有体表和关节出血病史及抗凝药物使用史。

　　(6)静脉回流障碍性疾病致静脉压力增高破裂出血：患者往往有门脉高压症和肠扭转表现，出血部位常见于肠系膜静脉、大网膜静脉、胃短静脉和膈下静脉，同时追问发病前有无打喷嚏、咳嗽、呕吐、呃逆、用力排便、腹泻、跳跃等由于增高腹内压的动作，轻微的外力作用有时也会导致这些静脉破裂出血。

　　(7)腹部卒中(ahdoraiual apoplexy)：为自发性腹膜后、肠系膜及空腔脏器浆膜面血管的破裂出血，在临床中不常遇到，部分患者有高血压和动脉硬化、动脉发育异常、妊娠期和产褥期内分泌改变以及累及血管的全身性感染(如亚急性细菌性心内膜炎、多发性结节性动脉周围炎)病史。因其发病率低、诊断非常困难，术前确诊率仅2，3%。而本症非手术治疗死亡率为100%，手术死亡率为28，15%。

　　自发性腹腔内出血的原因复杂，抓住病史特点，对上述各种导致腹腔内出血原因进行排除、分析是诊断的基础。

　　2，体检 以急腹症表现首发症状的，均应仔细检查腹部体征和意识、脉搏、血压和周围循环状态。对以休克为主要表现的患者更不能忽视腹部检查。腹肌紧张、压痛、反跳痛是血性腹膜炎的基本体征。腹部膨隆、移动性浊音阳性表明有腹腔积液。

　　当体检发现有腹壁静脉曲张时，应考虑与门脉高压征相关的腹腔内出血，即肝炎后肝硬化-肝癌破裂出血或腹腔内曲张静脉破裂出血。脐周皮肤瘀斑Cullen征是腹腔内出血的征象之一，部分出血性坏死性胰腺炎会出现侧腹壁瘀斑，即Grey—Turner征。肝脏增大并触及结节或肿块是肝脏恶性肿瘤体征。脐周触及搏动性肿块者应考虑腹主动脉瘤可能。女性患者怀疑有腹腔内出血者应进行妇科检查以排除子宫及其附件病变。

　　3，诊断性腹腔穿刺 抽到不凝血性液可明确自发性腹腔内出血诊断。穿刺抽到腹腔积液如为高浓度血性液，可判断为实质性器官或大血管破裂;如见稀释血性液则是炎症性或绞窄性病变。

　　4，快速常规化验检查 急诊血红蛋白和血细胞比容变化、血小板计数、凝血酶原时间和INR、血生化(包括电解质和淀粉酶)检查以及血气分析是必需的常规检查项目，可以协助判断失血程度和内环境改变，以指导抗体克治疗。育龄妇女可疑有异位妊娠的应做快速敏感的HCG放免测定。怀疑血发病者应做凝血因子测定。

　　5，影像学检查

　　上述病史和常规检查一般能初步作出自发性腹腔内出血的诊断。对于无特征性病史、症状和体征的患者，尚不能明确出血的来源和原发病的性质者，影像学检查有助于明确诊断。

　　急诊彩超检查是快速、方便和可重复诊断手段，除可以发现腹腔内游离积液外，能发现肝癌、肝血管瘤、门静脉扩张、脾脏增大、腹腔内动脉瘤(腹主动脉、髂动脉、脾动脉、肝动脉)破裂或假性动脉瘤形成、子宫增大、附件或盆腔占位。在这些可疑的出血脏器、组织周围局部见絮状回声(凝血块)，则可以佐证出血来源和出血病变的性质。阴道超声检查可更准确地诊断女性生殖系统疾病所致出血。

　　CT检查适用于实质性脏器病变、腹腔占位性病变、动脉瘤和其他血管性病变所致的腹腔内出血。部分上述检查仍不能明确诊断的患者在快速扩容、给氧的基础上如能维持循环基本稳定，有必要做CT扫描，最好是增强CT扫描，扫描的范围应覆盖全腹包括盆腔。需要指出的是，在观察CT影像时必须全面、仔细，不遗漏任何可发现的异常改变。发现腹腔内积液或腹膜后积血即凝血块是腹腔内出血的基本X线影像学表现，器官或组织的病理性改变足定位和定性诊断的依据。

　　腹部血管造影可发现动脉瘤、血管畸形、占位性病变，选择性血管造影更能发现出现出血血管或出血部位。了解有无继续出血及其出血速度。选择性血管造影的同时还可进行栓塞、血管腔内移植物支架隔离等止血治疗。有些腹腔内小血管破裂患者估计即使剖腹探查也根难发现出血点，此时可将微导管置入造影发现的出血动脉，以便术中注射亚甲蓝等染色剂，找到出血血管。

　　然而并非所有的自发性腹腔内出血患者都能在手术治疗前明确出血部位和病变性质，特别是腹腔卒中患者多数无特殊病史和表现;早期休克危及患者生命也不允许作复杂的检查。此时应立即做剖腹探查以明确诊断和手术止血。

　　(二)剖腹探查术

　　除了有明确凝血功能障碍或抗凝治疗等原因引起的出血外，自发性腹腔内出血均有剖腹探查的指征。

　　剖腹探查的诊断目的是找到出血点和明确出血病变的性质。与创伤性腹腔内出血探查一样。选择显露良好和便于延长的探查切口;进腹后迅速判断出血部位;控制出血血管或压迫出血部位;正确判断出血性病变的性质是诊断性探查的基本步骤。

　　腹腔内出血除了引起出血性休克外，还会造成继发性损伤，主要是高张力的血肿压迫或分离损伤使脏器或组织缺血、坏死。因此剖腹探查过程中应注意相关组织的血运和活力。著者曾遇一例腹膜后血肿破入腹腔的大出血患者，探查术中发现十二指肠降部和水平部浆肌层与黏膜被巨大血肿分离，大片浆肌层及黏膜暗紫色无活力，清除血肿后未发现再有活动性出血。因十二指肠壁广泛损伤，无治以常规方法修复。只得行胰头十二指肠切除和胃肠道重建术。

　　手术探查的手法应轻巧，避免造成新的血管撕裂、组织损伤和更多的出血。有血管蒂的器官破裂出血可暂时阻断血管蒂控制出血。对于破裂口暂时为凝血块堵塞或以敷料压迫的破裂动脉瘤应先游离瘤体上下端动脉，以套带或阻断钳阻断，防止进一步出血。只有在不再出血的状态下才能进一步探查血管组织的破坏程度及其病变性质。

　　部分腹腔卒中的患者在术中已不再出血，仔细探查也不能发现出血部位，此时应加速扩容、抗休克治疗，待血压恢复正常后再详细检查，重点探查有凝血块覆盖的组织。如仍不能发现出血所在，可在可疑出血部位和腹腔低位放置引流管，以便万一术后再出血时及时发现并再手术找到出血点。