胃肠道黏膜改变 （胃肠道黏膜改变，胃肠道黏膜）

　　诊断思路

　　l，食管黏膜 吞服少量钡剂时可显示食管黏膜呈2～5条纵行的平行细条状透亮影，宽度约为2mm。在通过膈肌食管裂孔处聚拢，经过食管裂孔后，再分离，达赏门时，又聚拢。

　　2，胃黏膜 胃黏膜的形态因人而异、因时而异，但仍有一定的规律，萁特点如下：

　　(1)黏膜纹形态：胃底的黏膜纹排列不规则，弯弯曲曲。拥挤一团。贲门区的黏膜纹与邻近胃底和胃体上部的黏膜纹连成一片，无特殊标志，但有时也可表现为下列三种形态：①贲门口含有钡剂，呈现为小的点状影，黏膜纹以此为中心，呈星状排列或放射状纠集;②责门上方可见一弧形或半环形黏膜纹，下方为数条纵行的黏膜纹，口部可显示也可不显示小的点状影;③贲门口周围有一散毫米宽的黏膜纹环绕。责门以下，小弯侧黏膜纹一般可见4～5条，与小弯缘平行，至胃角后，一部分顺小弯走向转向胃赛;一部分呈扇形分布斜行向大弯侧。胃体大弯侧黏膜纹呈斜行或横行。胃窦在一般状态下。黏膜纹可有纵行、斜行、横行，以纵行为主;在收缩状态下，都是纵行黏膜纹;在舒张状态下，可有较多的横行黏膜纹。

　　(2)黏膜纹的粗细：黏膜纹的粗细受检查方法如充盈量、压迫程度等的影响，还受黏膜层的厚度，肌层的张力和胃的蠕动等的影响，所以变异较大，对于每一位患者还必须结合临床症状和其他x线征具体分析，全面考虑后再判断是否异常，不能机械地搬用测量数字。一般大弯侧黏膜纹较小弯侧宽，胃体、胃底部的黏膜纹较胃窦宽。大弯侧黏膜纹宽度一般为lcm左右，低于0，5cm或高于1，4cm为异常。小弯侧和胃体中部的黏膜纹宽约0，5cm左右。胃窦的黏膜纹多数宽约0，2～0，4cm，宽于0，5cm为异常。

　　3，小肠黏膜 空肠黏膜皱襞高凸而密集，通常显示为羽毛状，其长短、粗细、形态和方向可随时改变。收缩时呈与长轴平行的细条状;充分舒张时可呈弹簧状;当钡剂主流已通过而黏膜面仍附着步量钡剂时，常表现为大小较一致的细小条状且分布均匀的钡影。少数也可表现为雪花状。

　　回肠黏膜皱襞较少而平坦，肠腔充盈饱满而黏膜纹不明显，偶见横行或纵行黏膜纹，近空肠部分有时显示为羽毛状影像，回肠末段常显示纵行黏膜纹。

　　4，大肠黏膜 钡剂灌肠充盈像，直肠以上肠管。特别是盲肠、升结肠和横结肠可见结肠袋，表现为大致对称的袋状突出，之间由半月皱襞形成不完全的问隔。钡剂排出后的黏膜像上，可见不规则交互排列的黏膜皱，黏膜纹变异较大，但正常时都是连贯完整、粗细相仿且边缘清晰的。

　　鉴别诊断

　　(一)食管疾病的黏膜改变

　　l，食管静脉曲张 病变早期食管下段可见黏膜皱襞增粗或稍显迁曲，管腔边缘略呈锯齿状。随病变加重，增粗迁曲的静脉突人腔内，正常平行的黏膜消失，代之以纵行粗大的结节状阴影，出现小的圆形或环状充硅缺损，进一步表现为串珠状或蚯蚓状充盈缺损。

　　2，食管炎 各种食管炎，包括反流性食管炎、腐蚀性食管炎的炎性水肿期均可造成黏膜增粗迂曲，走行紊乱，慢性期纤维组织增生可导致黏膜平坦消先或呈小结节状或息肉样充盈缺损，X线检查往往无法区别各种类型的食管炎，诊断需要结合病史和临床表现。

　　3，食管黏膜下良性肿瘤 最常见的食管黏膜下良性肿瘤为平滑肌瘤，X线表现为较特殊的黏膜改变。病变处黏膜皱襞完整无破坏，肿瘤表而黏膜纹间距可加宽，或黏膜纹变细、变浅、或呈“桥状”绕行，甚至平坦消失。“桥状”皱襞是诊断食管黏膜下肿物的重要诊断依据。

　　4，食管癌 早期食管癌局限于黏膜和黏膜下层时，显示黏膜纹增粗、迁曲，范围较广，仔细观察可见其中常有l或2条的黏膜中断，边缘毛糙或排列紊乱。

　　中晚期食管癌，正常黏膜皱襞消失，代之以紊乱、中断及破坏消失。

　　早期食管癌有时需与食管静脉曲张怍鉴别。前者黏膜增粗、紊乱或破坏等改变固定不变，范围局限，伴有管腔僵硬，扩张度下降;后者增粗迂曲的黏膜纹仍为纵行走向，管壁扩张度良好，黏胰形态不固定，随食管充盈钡剂的多少、不同的呼吸时相及体位改变而有一定的变化。

　　(二)胃疾病的黏膜改变

　　1，慢性胃炎

　　(1)萎缩性胃炎：黏膜纹可增粗或粗细不均，走行迂曲，可为环形或斜行，黏膜连续且形志不固定。

　　(2)胃黏膜巨大肥厚症：又称为假肿瘤性胃炎、巨大肥厚性胃炎等。当胃腔充分伸展后，黏膜皱襞宽度大于l0mm时，称为胃黏膜巨大肥厚症。其中伴有胃液分泌过多和低蛋白血症者称为Menezrier病，在组织学上可见上皮和腺体细胞增生及圆形细胞浸润，腺体基底部扩张。有时正常的主细胞和壁细胞被分泌黏液的细胞代替。

　　本病少见，多见于中年，男女比约为3：l。病变好发于胃底和胃体部，以大弯部为主。Menetrier病临床可表现为胃部不适、隐痛、浮肿及消化道出血等。多数有低酸或无酸，

　　X线检查示黏膜纹明显增粗、迂曲、紊乱和息肉样改变，严重时类似多发性息肉。可见于全胃，以胃大弯和胃底较为严重;也可仅见于胃底和胃体上部。本病可分为弥漫型和局限型，弥漫型要与慢性肥厚性胃炎、恶性淋巴瘤鉴别;局限型需与胃癌鉴别。本症与一般胃炎不同之处为黏膜特别粗大和紊乱，临床上胃酸多缺乏或偏低及低蛋白血症，而慢性肥厚性胃炎胃酸过高或正常，无低蛋白血症。与恶性肿瘤不同之处为黏膜纹形态可变和胃壁柔软，胃周、腹膜后无肿大淋巴结。发生于胃底部者应与胃底静脉曲张鉴别，后者多与食管静脉曲张并存，并有门静脉高压。CT对胃黏膜巨大肥厚症的诊断和鉴别诊断很有帮助，与腹部常规扫描不同，检查方法强调低张药物和低密度造影剂使用，这可使胃明显扩张，充分显示此病的特点，即胃黏膜皱襞随允盈程度而具有可变性，而且胃底部胃壁厚度在正常范围内。部分病例胃壁欠柔软，蠕动减慢，无论是消化道钡餐透视和CT均不易诊断，极易误诊为肿瘤。胃镜对本病的诊断很有帮助，但由于有时所取得的活组织不够深。据此难以确诊，而手术活检可取得黏膜全层，对胃黏膜巨大肥厚症有确诊意义。

　　诊断要点①多见于中年，好发于胃底和胃体部，以大弯部为主;②黏膜纹明显增粗、迂曲、紊乱和息肉样改变，严重时类似多发性息肉;③黏膜纹形态可变，胃壁柔软;④胃酸多缺乏或偏低及低蛋白血症。

　　2，胃溃疡 溃疡周围组织的黏膜纹常呈放射状向溃疡口部纠集，与恶性溃疡不同，一般走向口部时逐渐变细，到达口部边缘，无中断，表明黏膜无破坏。部分溃疡周围组织肿胀较重，而使黏膜纹尖端可以增粗或展平、消失，达不到口部，但仍比较整齐，无蚕蚀、狭窄、融合或明显扭曲等恶性溃疡的表现。元论是增粗或不增粗的黏膜纹都是柔软的，随着胃的蠕动、收缩等黏膜纹的粗细和形态可以变化。

　　3，胃癌

　　凹陷型早期胃癌在龛影或钡斑的周围大都有黏膜纠集，纠集的黏膜尖端形态具有重要的诊断价值。由于癌组织向周围侵蚀，破坏和脱落，黏膜尖端可有膨大、蚕蚀、狭窄、截断和融合等改变。

　　黏膜纹的改变是诊断浸润型中晚期胃癌的重要证据，部分患者黏膜绞增粗如脑回状，排列紊乱，形态固定不变，一部分表现为局限性黏膜纹平坦、破坏梢失，与周围黏膜分界明显。

　　溃疡型胃癌其龛影口处黏膜皱襞中断，表现为黏膜纹向龛影纠集，至环堤边缘处突然中断，断端呈杵状或结节状增粗，并相互融合。

　　4，胃肉瘤

　　(1)恶性淋巴瘤：肿块型隆起的表面常见粗大迂曲的黏膜，有时可见正常的黏膜直接通向顶部，形成桥形皱襞。浸润型黏膜粗大迂曲，走行紊乱，表面可有多发的小溃疡和小结节，有时很像浸润型胃癌，但胃腔狭窄不明显，胃壁仍有良好的伸展性。

　　(2)平滑肌肉瘤：黏膜无破坏，可直达肿瘤边缘，甚至伸展到肿瘤表面逐渐展平，形成桥形黏膜。

　　不同病理类型的肉瘤很难鉴别，需经术后病理诊断才可确定肿瘤性质。

　　5，胃黏膜下良性肿瘤 平滑肌瘤、纤维瘤、神经性肿瘤、脂肪瘤、血管性肿瘤等起自胃黏膜下层，X线表现为较为特殊的黏膜改变。病变处黏膜皱襞完整无破坏，肿瘤表面黏膜纹间距可加宽，或黏膜纹变细、变浅，或呈“桥状”绕行，甚至平坦消失。“桥状”皱襞是诊断黏膜下肿物的重要诊断依据，但X线确诊病理类型非常困难。

　　6，胃底静脉曲张

　　胃底至贲门区黏膜迁曲扩张或呈直径1～2cm的结节影，边缘光滑、境界清楚。可有分叶。胃底静脉曲张伴有导致门静脉高压的病因及临床表现，并多伴有食管静脉曲张，一般诊断不难。单独发生于胃底者。由于胃底黏膜皱襞多迂曲呈脑回状，且皱襞变化较多，早期诊断较为困难，应与胃黏膜巨大肥厚症、恶性淋巴瘤、胃底贲门癌等相鉴别。胃底静脉曲张所形成的黏膜纹连续不断，边缘锐利，不像胃黏膜巨大肥厚症黏膜紊乱粗糙，而且仅见于胃底的胃黏膜巨大肥厚症较少见。恶性淋巴瘤和胃底贲门癌导致的黏膜纹隆起不如胃底静脉曲张那样规则、锐利，且伴有胃壁的僵硬和扩张度降低或消失。

　　(三)十二指肠疾病的黏膜改变

　　1，十二指肠溃疡 十二指肠球部溃疡常伴有球部炎症，可见黏膜纹增粗、变平或模糊。球部溃疡伴有纤维增生时可与胃溃疡相似，黏膜皱襞以龛影为中心呈放射状纠集，水肿不明显时，黏膜可纠集到龛影口部边缘;有水肿时，纠集的黏膜逐渐变细到达水肿带外缘。球部溃疡伴有胃窦炎时，可见胃窦黏膜增粗迂曲，胃窦痉挛。

　　2，十二指肠炎 单纯性十二指肠炎x线检查往往无明显异常发现。有些炎症黏膜可因水肿或炎性浸润而增粗、紊乱呈网状，加压检查形态可变化。

　　3，十二指肠结核 溃疡型黏膜可粗糙、紊乱;增殖型黏膜可有息肉状增生。形成小的充盈缺损。

　　4，十二指肠良性肿瘤

　　良性肿瘤肿瘤区黏膜变平，与周围正常黏膜分界清楚。

　　5，恶性肿瘤 恶性肿瘤均可引起黏膜中断破坏，形志固定。

　　(四)小肠疾病的黏膜改变

　　l，肠结核 增殖型肠结核黏膜紊乱增生，可呈多发的小息肉状，一般较小为绿豆至黄豆大小，少数可呈肿块状，也可完全或部分消先。

　　2，Crohn病 早期黏膜下层水肿，黏膜纹增粗、变平或消失;病变进一步发展，黏膜下层大量肉芽组织增生，黏膜纹可呈卵石样或息肉样充盈缺损;溃疡形成后，也可呈放射状向溃疡集中。

　　3，肿瘤

　　(1)腺癌：肿瘤区正常黏膜纹破坏消失，病变与正常组织分界清楚。

　　(2)淋巴瘤：肿瘤主要向黏膜层浸润，可使黏膜纹破坏消失;如主要向黏膜下层浸润，可使黏膜纹呈脑回状增粗，但其形态不随蠕动及受压而改变，与正常肠管的分界不及癌肿明显，一般无局限性结节状肿块或明显的溃疡形成。

　　4，小肠功能紊乱 小肠功能紊乱可以是单纯性的。也可以是继发于器质性的病变，主要指小肠的吸收、分泌和运动功能的失常。小肠功能紊乱可以伴发于腹部病变，如胃肠道炎盛、肠系膜或腹膜病变，以及肠寄生虫病等;也可单独存在，常见于食物过敏、神经系统疾病和精神异常等。小肠功能紊乱常涉及广泛的肠段。临床上主要表现为腹部原发病变的症状;单独存在者也可有腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等胃肠道消化不良的表现。

　　X线表现在小肠张力和动力改变的基础上继发黏膜纹的改变，小肠黏膜纹的改变与肠管的张力和钡餐的充盈量有关。小肠张力高时，管腔收缩，黏膜纹多呈纵行排列;小肠张力降低时，管腔舒张，空肠黏膜纹呈弹簧样弛张状态，回肠黏膜可变平消失，肠壁平直呈“蜡管”状，上述两种黏膜纹形态可同时相间存在。

　　5、腹型过敏性紫癜 过敏性紫癜(allergic putpura)是一种血管变态反应性出血性疾病。其发病机制可能为各种刺激因子，包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管炎。可由感染、食物、药物诱发，特别是一些含特殊蛋白的食物，如海鲜食品等。病理检查示血管壁灶性坏死及血小板血栓形成，重者有坏死性小动脉炎，出血及水肿。血管炎常累及皮肤、胃肠遵、关节和阿脏，临床上一般以皮肤紫癜为首发症状，常有腹痛、关节痛及肾脏病变等。这些症状可先后、全部或部分出现，紫癫出现率为97%，腹痛68%，关节肿痛57%，肾脏病变46%。胃肠道症状突出时称为腹型过敏性紫癜，以腹痛为首发症状者容易误诊为消化道疾病或急腹症。

　　率病好发于儿童，高峰发病年龄为4～5岁，青少年特别是成人发病率很低。

　　X线表现如下：

　　(1)立位腹部平片：可有肠梗阻、肠穿孔或肠套叠等急腹症表现。

　　(2)钡剂造影：病变范围广泛，可累及整个胃肠道，空肠极易受累，且表现典型，表现为黏膜皱襞粗大，肠管边缘呈不规则锯齿状，管腔扩张或狭窄。小肠，特别是空肠肠管分散、位置固定，肠间距增大。十二指肠水平部类似肠系膜上动脉综合征表现。病变广泛而变化快。一般3周左右即可恢复正常。X线检查常可确诊。

　　诊断要点①本病好发干儿童，高峰发病年龄为4～5岁。②皮肤紫癜。③钡餐检查;小肠尤其是空肠黏膜皱襞粗大，肠管边缘呈不规则锯齿状，管腔扩张或狭窄;肠管分散、位置固定，肠间距增大。十二指肠水平部类似肠系膜上动脉综合征表现。④病变广泛而变化快，一般3周左右即可恢复正常。

　　(五)大肠疾病的黏膜改变

　　1，结肠结核 溃疡型肠结核当溃疡较深时，回肠可出现黏膜粗大、紊乱，肠外形可因痉挛而变细或分节状。

　　增殖型肠结核黏膜可有息肉状增生。

　　2，溃疡性结肠炎 急性期多发性溃疡形成，排空后可见黏膜有许多小刺形成;溃疡进一步发展。其间水肿的黏膜可形成息肉状改变;水肿明显时。黏膜呈粗大的颗粒状，形成对称、一致的隆起性充盈缺损，在肠外壁呈现花边状或指印状外缘。

　　亚急性期，黏膜的颗粒状、结节状及息肉状改变更加明显，严重者结肠袋常有变形、粗大、不规则，甚至僵直。

　　本病的诊断标准是：

　　(1)临床上有持续、反复发作的黏液血便、腹痛，不同程度的全身症状。

　　(2)钡荆灌肠可见黏膜粗乱及细颗粒状改变。多发溃疡及假息肉形成，肠管狭窄、短缩、结肠袋消失呈管状。

　　(3)结肠镜见弥漫性充血、水肿、细颗粒状黏膜及假息肉形成。

　　3，结肠Crohn病 黏膜卵石征在诊断结肠Crohn病时具有一定的特征性，形成的原因有两个：一是黏膜面上小的阿弗他溃疡增大、增深，产生多数不规则的裂隙样溃疡，呈纵横交错，其间的炎性黏膜即可出现卵石状突起;有时由于肠壁纤维增生将黏膜皱襞分隔成多数小块。小块之间为凹陷韵小沟，钡剂进入小沟衬托出凸起的炎性黏膜，呈现为大小不等的卵石状。

　　4，结肠癌 浸润型结肠癌黏膜因肿瘤浸润可呈不规则结节状，肠壁僵硬，形态固定，用加压法或服用缓解药物均不引起改变。

　　5，淋巴瘤 淋巴瘤局限于黏膜下层时，黏膜可见粗乱或呈颗粒状，此种征象有时与结肠癌不易区分;沿管壁浸润性生长时，狭窄段的黏膜可粗大或展平，病变区与正常结肠之间无明确分界;当淋巴瘤病变散布极为弥漫时，整个结肠及回肠末端均可受累，黏膜皱襞可以极度不规则，有的地方平坦，有的地方增粗，有的地方可呈多发的息肉状。