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概述病因诊断问答

风湿病相关精神系统损害的诊断

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　　诊断思路

　　对于风湿病相关的精神障碍的诊断思路大体同其他临床症状的诊断，但也有其独特性。

　　(一)四大步骤

　　1，病史采集

　　病史主要来源于病人和知情者。与躯体症状问询不同的足，病人往往因为对自己的思维、情绪和情感、行为无法做出客观的判断而造成自述的病史不够全面，或者是因为病人缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者患者根本就不合作，缄默不语。因而向知情者了解情况是非常必要的。病史采集的内容主要包括：①发病条件和原因。询问病人发病时的生物、心理、社会因素。如有心理社会因素，应了解其内容与精神症状的关系，是发病原因还是诱因。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。②起病缓急及早期症状表现。如考虑为躯体疾病引起的精神障碍，发病急者多有意识障碍(如谵妄)，发病缓慢者多伴有智能减退和性格改变。③疾病发展和演变过程。了解疾病的首发症状、症状表现及持续的时间、各症状之间的关系、症状的演变及其与心理社会因素、躯体疾病、用药之间的关系，了解社会功能的变化。④了解患者有无消极观念、白伤、自杀、伤人、毁物，外逃等，以便护理防范。⑤既往与之有关的诊断、治疗过程。⑥了解有无酗酒、吸毒、性病等病史。⑦患者既往的性格特点。⑧家族史。

　　2，精神检查

　　精神检查的内容包括：①外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力。②言谈的速度和量(注意有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等)、言谈的形式和逻辑(注意有无思维松散、思维破裂、象征性思维、逻辑倒错、语词新作)、言谈内容(是否存在妄想，注意妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发性妄想还是继发性妄想、涉及范围、是否系统、内容是荒谬还是接近现实、与其他精神障碍的关系等)，是否存在强迫观念。③情绪状态，情感活动需通过主观询问和客观观察两个方面。客观表现可根据患者的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应(如呼吸、脉搏、出汗等)来判断。主观体验是通过交谈了解患者的情感体验。主要检查患者有无情感高涨，情绪低落、焦虑、恐惧、情感淡漠、情感脆弱、情感倒错等。④感知觉(注意有无错觉、幻觉)。⑤认知功能包括患者的定向力、注意力、意识状态、记忆、智能等。⑥自知力，即患者对自己精神状况的认识。

　　3，躯体检查和神经系统检查

　　许多躯体疾病会伴发精神障碍，精神障碍患者也可发生躯体疾病。因此，对患者进行全面的躯体和神经系统检查是必要的(详见相关章节)。同时根据精神障碍与躯体疾病发病的相关性。判断二者之间的关系。

　　4，神经心理学评估和精神检查工具

　　神经心理学评估需要由经过专门训练的神经心理学家完成，常用的测量工具有韦氏智能测验、韦氏记忆测验、焦虑自评量表、抑郁自评量表、躁狂量表、简明精神病量表、阳性与阴性症状量表、症状自评量表、明尼苏达多相人格问卷等。

　　(二)三大因素

　　在经过详尽的精神检查、躯体检查及神经系统检查、实验室检查、脑影像学检查和神经心理学评估后，医生可以对当前的精神状态做出初步判断。在此过程中需考虑以下三个因素：

　　1，横向诊断过程

　　横向诊断过程包括了精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面。主要是评估患者与大多数正常人的精神状态相比，差别是否明显，持续时间是否超出了一般程度。对精神状态的横向诊断中也要重视患者病情的动态变化。如一位患者白天来诊时表现基本正常，但在夜晚却表现行为紊乱、动作毫无目的性、目光茫然、应答不切题。如果医生没有追问患者在夜晚的情况，没有意识到谵妄本身的波动性，就容易产生漏诊或误诊。

　　2，纵向诊断过程

　　即要结合患者既往一贯表现(病前人格)以及以前发病情况综合考虑患者的诊断。

　　3，等级诊断原则

　　在精神障碍的诊断过程中，要根据等级诊断。首先确定患者者是否有器质性因素(即脑器质性疾病、躯体疾病、药物等)，只有排除了器质性问题，才考虑“功能性”精神障碍。在诊断“功能性”精神障碍的过程中，要考虑是精神病性的(有幻觉，妄想、现实检验能力丧失等)，还是非精神病性的(神经症性，没有上述重性精神病的特征);同时还要考虑人格因素和心理应激与疾病的关系。

　　而当风湿病患者出现精神障碍时，应考虑：①精神障碍是否由风湿病直接引起。由风湿病引起脑功能异常而导致患者出现的认知、情感和行为等精神异常，为躯体疾病所致精神障碍中的一种类型，即中国精神障碍分类与诊断标准(chinese classification of Mental Disor—ders。CCMD-3)中的结缔组织病所致精神障碍(mental disorder due to disease of connectivetissue)。为了全书的统一性，本文统一称其为风湿病所致精神障碍(mental disorder due torheumatic disease)。②精神障碍是否由治疗时所用药物诱发的，如皮质激素所致精神障碍。③精神障碍是否为因患有风湿病而引起的“心理应激反应”。④精神障碍与风湿病完全无关，二者是并列的疾病。本文仅对与风湿病相关的前三者进行阐述。

　　(三)共同特点

　　风湿病所致精神障碍是指由于各种风湿疾病导致患者脑功能紊乱而出现的认知、情感、行为的异常。虽然原发疾病临床表现不同和躯体症状不同，精神症状也各异，但仍具有一定的共同特点：

　　1，精神症状为非特异性，即不同的疾病可引起相似的精神障碍，而相同的疾病也可出现不同的精神障碍。

　　2，一般起病较急者，以急性脑痫综合征(意识障碍综合征)为主，多发生在风湿病高峰期;慢性起病者及疾病恢复早期及恢复期往往以脑衰弱综合征为主;在疾病晚期可出现慢性脑病综合征，以人格改变或智能改变为其特征。

　　3，精神障碍与原发风湿病在程度上常呈平行关系，其临床表现也随风湿病的严重程度变化而转变，可以由一种状态转变为另外一种状态。各类精神障碍常反复、交织出现，错综复杂。

　　4，急性脑病综合征的症状有昼轻夜重的特点。

　　5，病程和预后取决于风湿病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，恢复后一般不遗留精神缺陷。少数长期陷入昏迷者，偶可遗留人格改变或智能减退。

　　6，患者具有躯体体征和实验室阳性所见。

　　二、诊断标准

　　风湿病所致精神障碍属于躯体疾病所致精神障碍的范畴。

　　(一)躯体疾病所致精神障碍的诊断标准

　　躯体疾病所致精神障碍指由各种躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。急性躯体疾病常引起急性脑病综合征(如谵妄)，慢性躯体疾病则引起慢性脑病综合征(如智能损害、人格改变等)。从急性过渡到慢性期间，可有抑郁、躁狂、幻觉、妄想、兴奋，木僵等精神症状，并在躯体疾病的整个病程中，具有多变和错综复杂的特点。

　　1，症状标准

　　(1)通过病史、躯体及神经系统检查，实验室检查发现躯体疾病的证据;

　　(2)精神障碍的发生、发展及病程与原发躯体疾病相关。并至少有下列l项：①智能损害;②遗忘综合征;③人格改变;④意识障碍(如谵妄);⑤精神病性症状(如幻觉、妄想或紧张综合征等);⑥情感障碍(如抑郁或躁狂综合征等);⑦神经症样症状;⑧以上症状的混合状态或不典型表现。

　　(3)无精神障碍由其他原因导致的足够证据(如酒精或药物滥用、应激因素)。

　　2，严重标准社会功能受损。

　　3，病程标准精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。

　　4，排除标准排除精神分裂症、情感性精神障碍的严重躁狂发作或抑郁发作。

　　(二)风湿病所致精神障碍(结缔组织病所致精神障碍)的诊断标准

　　常见的结缔组织疾病有系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮症及白塞病等。临床表现以精神障碍为主的有播散性红斑狼疮;以持续性疼痛为主的有慢性风湿性关节炎和白塞病等。诊断标准：

　　1，符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准。

　　2，有结缔组织疾病的证据，精神症状随原发疾病的严重程度变动。

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