关节痛 （关节痛，关节疼痛，关节肿痛）

　　诊断思路

　　对于一个有关节痛的病人，询问病史及体格检查时要重视两点。首先应明确疼痛是否起源于关节，或附近滑囊、肌腱、韧带、骨或肌肉，或内脏器官和神经根病变牵涉痛。对于四肢近端大关节痛病人，明确关节痛的起源一般较困难。例如，髋关节痛可能由于椎间盘变性病或腰椎管狭窄，主髂动脉闭塞病、髋关节炎或转子滑囊炎等其他情况引起。局限性肌肉关节痛的常见原因是软组织风湿症种非关节炎性关节痛，其次要明确受累关节本身病变。如果关节痛的来源只局限于关节或关节周围结构，通常必须要鉴别三大类型的关节病。

　　第一大类是炎症性关节炎。临床特征表现为关节结构炎症，如滑膜、滑液和附着点。第二大类是非炎症性关节炎，这类关节病主要起因于关节结构或机械力学异常，可能病因：①软骨或半月板损伤，同时伴有或没有软骨下骨结构的异常;②由于先天性、发育性、代谢性，或过去炎症性疾病导致的美节解剖上的异常。第三大类是关节痛，除了有关节压痛外，其他无异常。这类病人可能有疼痛感觉异常(如纤维肌痛练合征)或早期风湿综合征，他们临床体征一般不明显，除非特别敏感者。

　　上述三大类关节病变可能同时存在。炎症性关节病变常导致关节结构紊乱，同样地，关节结构异常，如创伤性关节炎和骨关节炎等常并发较轻炎症。当然，对于任何类型关节病变，关节痈和压痛的程度会受到该病人情感状态和痛阈的影响。

　　一、关节病的症状

　　(一)疼痛

　　炎症性关节病，休息和运动时均有疼痛，但相对于活动后期，受累关节开始活动时疼痛症状较重。非炎症性关节病，如退行性美节病、创伤性关节病、机械性关节病等，疼痛主要或只发生于运动过程中，且休息后可减轻。对于晚期髋关节、脊柱或膝关节的退形性病，亦可出现休息或夜间痛。周围小关节痛相对于大关节痛更容易精确定位，像髋关节痛，可感觉在腹股沟或臀部、股骨大转子、大腿前部或膝关节部位疼痛。

　　(二)僵硬

　　僵硬是指受累关节在经过一段时间制动后，当尝试活动时感觉到的一种紧绷感。典型的关节僵硬会随着活动时间延长，慢慢缓解，但其持续时间长短有助于鉴别炎症性和非炎症性关节病，炎症性关节炎，关节僵硬往往在刚醒时出现，一般要持续30～60分钟，甚至更长。非炎症性关节炎，关节僵硬时间一般较短暂，晨僵或休息后僵硬感持续15分钟左右。

　　(三)肿胀

　　炎症性关节炎，关节肿胀与滑膜过度增生、关节积液和(或)关节周围结构炎症有关，肿胀的程度常随时间变化有所不同。非炎症关节炎，骨刺(赘)形成导致骨性肿胀。病人会报告手指或膝关节呈多结节性隆起，有时受累关节软组织可有轻度肿胀，与精膜囊肿、增厚或积液有关。

　　(四)活动受限

　　关节活动能力丧失可能由于关节结构损伤、炎症或关节周围软组织收缩而引起。病人常诉日常生活受限，如系胸罩、剪趾甲、爬楼梯或梳头发困难。

　　(五)乏力

　　由于废用性萎缩，受累关节周围肌肉力量常减弱。伴有疼痛的乏力提示骨骼肌肉病变，如关节炎和肌腱炎，而不是单纯肌病或神经源性原因。乏力表现为握力下降，从椅子上起立或爬楼梯困难和感觉腿“打软”。

　　(六)疲劳

　　关节炎病人的疲劳通常类似于虚脱和能量耗竭，对于炎症性多关节炎，疲劳通常在下午或傍晚明显;而精神性疾病引起的疲劳常在晨起时明显，与焦虑、肌肉紧张和睡眠差相关。

　　二、有助于鉴别诊断的重要临床特征

　　(一)关节炎发病的时间模式

　　关节炎起病方式可以是突发性的或隐匿性的。急性起病是数分钟至数小时内就出现明显关节症状。常与创伤、晶体性关节炎或感染相关，典型疾病以急性痛风关节炎为代表。隐匿起病方式，关节疼痛症状常在数周至数月后才变得明显，典型疾病包括类风湿关节炎和骨关节炎。

　　按照关节炎症状持续时间，可分为急性和慢性。急性关节炎一般持续时间步于6周，慢性关节炎持续时间不少于6周。

　　关节受累的时间模式可表现为游走性、累加性、同时性和间隙性。游走性关节炎是指每个关节炎症只持续数天(一般2～3天)，如急性风湿热和播散性淋病双球菌感染。累加性或同时性关节炎是指随着病程的发展，除已受累关节炎持续存在外，还有新关节受累。间隙发作关节炎是指发病时关节炎才出现，有无症状间隙期。如痛风、假性痛风、莱姆病等。

　　(二)关节受累的数目

　　单关节炎是只有一个关节受累;寡关节炎是2～4个关节受累;多关节炎是5个或5个以上关节受累。

　　(三)关节受累的对称性

　　对称性关节炎特征是指身体两侧同样部位的关节同时受累，典型的对称性关节炎常见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)、其他结缔组织病等。典型非对称性关节炎常见于银屑病关节炎、反应性关节炎(赖特综合征)和莱姆病。

　　(四)受累关节的分布

　　远端指同关节受累常见于银屑病关节炎、骨关节炎和痛风。少见于类风湿关节炎。腰椎关节受累常见于强直性脊柱炎，但少见于类风湿关节炎。

　　(五)肌肉、骨骼受累的不同类型

　　脊柱关节病主要侵犯关节和附着点，常引起足跟痛、指(趾)炎(蜡肠指或趾)、肌腱炎和背痛。痛风和感染常侵犯关节、腱鞘和滑囊。

　　(六)关节外表现

　　1，全身症状

　　提示系统性疾病存在，而不是退行性关节病，包括疲劳、身体不适和体重减轻。

　　2，皮肤病变

　　可能对很多风湿病疾病特异性诊断有提示作用，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、莱姆病、银屑病、过敏性紫癜和结节性红斑。

　　3，眼部症状或体征

　　巩膜外层炎和巩膜炎可能是类风湿关节炎和韦格纳肉芽肿引起;前葡萄膜炎可能与强直性脊柱炎相关;虹膜睫状体炎是幼年类风湿性关节炎特征之一;结膜炎可能是反应性关节炎引起。

　　三、体格检查

　　肌肉骨骼体格检查有助于区别关节炎(如类风湿关节炎)与关节损伤(如退行性关节病)，亦有助于阐明肌肉骨骼受累的部位(如滑膜炎、附着点炎，腱鞘炎和滑囊炎)和受累关节的分布。

　　(一)炎症性关节病的体征

　　1，滑膜过度生长

　　这是炎症性关节炎最可靠的体征。正常情况下，滑膜很薄，触诊不明显。而有慢性炎症性关节炎病人，可触诊到受累关节滑膜呈生面团样黏滞物，特别在受累关节线或边缘明显。

　　2，关节积液

　　滑膜炎、创伤、全身水肿、关节内出血(关节积血)和关节附近急性炎症灶(交感性积液)均可引起关节积液。关节积液可以通过液体按抬法(fluid baliottcmem)或关节腔内横向液波震动法(cross_fluctuation)检出。

　　3，运动痛

　　运动痛，特别在关节运动范围越大时越明显。运动全程痛见于急性关节炎病人;稍加阻力运动至极限范围时出现疼痛，提示滑膜炎;关节运动全程均无疼痛时。提示关节外原因，如腱炎。

　　4，红斑和发热

　　关节红斑仅见于急性炎症性关节炎。如痛风、败血症关节炎和急性风湿热。类风湿关节炎罕见。而银屑病关节炎偶见。关节发热是炎症性关节炎另一个敏感体征，检查者用手从休息位的受累关节向其近端和远端来回比较探测，亦可比较两侧同样关节温度差异，来检出关节有无发热。

　　5，关节运动范围受限

　　对于炎症性关节炎，引起关节功能范围受限的原因包括关节大量积液、滑膜过度肥厚、粘连、关节囊纤维化或关节痛。

　　6，关节压痛

　　关节压痛是诊断关节病的一个敏感体征，但并不是炎症性关节炎所特有。对于急性炎症性关节炎，在整个滑膜反射区域均可引出压痛，局灶性压痛提示关节外炎症病灶，如肌腱炎、骨髓炎或骨折。如无法找出关节异常证据而存在关节压痛时，应考虑病人的情感状态引起。

　　(二)退变性或机械性关节病体征

　　1，关节的骨性过度生长，即骨赘。分布在远端指间关节骨赘称为Hederden结节，而分布在近端指间关节骨赘称为Bouchard结节。退变性骨关节炎或创伤性关节炎病人，常因关节内游离体、骨赘形成或半脱位导致关节活动受限。

　　2，在主动运动或被动运动过程中，可触及或听到摩擦感，称为骨擦音(crepitus)。类风湿关节炎病人，当软骨表面不再光滑时，可触及或用听诊器听到柔和的细骨擦音;而长期类风湿关节炎或退行性关节病病人，可触及粗糙的骨擦音。

　　3，关节变形

　　必须区别不同种类的关节变形。第一类，变形关节的正常运动范围减小，如肘关节、髋关节或膝关节届曲畸形。另一类是关节骨的对线不良，如手指的尺侧偏斜或膝关节的外翻畸形。第三类是组成关节的两个关节面关系改变，如半脱位(两个关节面有部分接触)和脱位(两个关节面之间脱离接触)。

　　(三)肌肉骨骼检查技术

　　1，视诊

　　每个关节均有其特征性或正常外观，以及特征性休息位。为了检出关节异常，如肿胀、变形、表面红斑或关节周围肌肉萎缩，应仔细比较身体两侧同一部位关节情况。从矢状面观察，注意有无屈曲畸形;从冠状面观察，有无关节对线不良，形成外翻足(罗圈腿)和内翻足(弓形腿)。

　　2，触诊

　　常用于检测和评估受累关节有无炎症和损伤体征。关节炎症体征包括发热、滑膜增生、关节积液和压痛;关节损伤的体征包括骨性增生，骨擦音等，检查者触诊时，应使用合适的压力，如正好能使检查手指甲变白所用的压力，一般是4～5kg。正常关节承受上述压力不会产生疼痛。

　　3，动量诊(关节活动度评估)

　　通过比较身体两侧同部位关节被动运动幅度或受累关节的被动运动幅度与正常人相应关节运动幅度，评估受累关节被动运动受限程度。通过观察运动幅度有无减少可评估关节周围附件是否存在异常，如肌腱和滑囊。只在一定运动范围内出现关节痛可能与关节旁附件损伤有关，如肌腱和滑囊。在观察关节运动引起疼痛时，应注意病人面部有无遇缩表情。评估骨擦音时，一手使关节被动运动，另只手触摸关节。评估不稳定性或异常活动度时，向正常情况下几乎无活动度的方向对处于放松位置的关节施力。对于下肢关节(如膝、踝)，可观察其负重和行走时情况，了解箕有无不稳定性存在。关节不稳定性的原因可能是韧带松弛或关节面的破坏。

　　(四)特殊关节炎的检查技术

　　l，手

　　检查指间关节积液时，检查者一手拇指和示指轻轻地挤压两侧关节线，而另一手的拇指和示指按压关节的背侧和掌侧，当对关节施力时，用手指探查膨胀或浮动感。检查掌指关节滑膜炎时，可把掌指关节作为一组，侧向挤压在一起，如有压痛，再分别检查每个关节有无压痛。检查握力时。可请病人用最大力气挤压检查者邻近两个手指。

　　2，腕

　　在对腕关节进行评估时，可让病人手腕保持屈15。，按压桡腕关节和尺腕关节的背侧面，如触及海绵状黏滞物，提示有滑膜增生。叩击腕的掌侧面，如能引出正中神经分布区域的麻痹，则提示腕管综合征。

　　3，肘

　　首先评估有无屈曲畸形，如不能完全伸展，这是炎症性关节炎的早期征象。其次触诊尺骨鹰嘴与内外侧髁之间凹陷处有无提示滑膜炎的软组织肿胀;最后应注意探查鹰嘴窝、肘关节和前臂伸肌表面有无皮下结节，这些可能代表类风湿结节或痛风石。

　　4，肩

　　(1)首先评估整个复合肩关节的功能：让病人将双臂从身体两侧笔直由0。上举到180。，观察其外展情况;让病人将手臂上抬，手放置颈后或后脑勺，观察其肩关节外旋情况;让病人将手背从下面尽量伸向看背高处，观察肩关节内旋情况。病人主动运动受限有助于其被动运动的评估。

　　(2)单独评估盂脏关节功能：检查外展运动时，先要固定病人的肩胛骨，保持肘关节屈曲状态。检查者用一只手固定住患者的肩胛骨下角防止其运动，然后用另一手外展患者的屈曲的手臂，正常盂肱关节外展是90。。肩关节的外旋运动是由盂肱关节单独完成的，检查时先让其屈肘90。放在身体一侧或外展90。，通过外旋其手臂评估盂肱关节的外旋运动。盂肱关节运动受限指示盂肱关节炎或盂肱关节囊纤维化。

　　(3)评估旋转袖功能：观察病人主动外展手臂，当外展至60。～100。区间内出现疼痛时，提示冈上肌腱炎和(或)肩峰下滑囊炎。

　　5，脊柱

　　(1)颈椎运动有屈、伸、旋功能。检查时其侧屈时，请病人试着把耳朵接触其同侧肩部。检查其侧旋时。请病人试着将下颏接触肩关节。在颈椎侧屈和侧旋过程中，如疼痛发生在工作侧，提示工作侧的颈椎骨性病变，如椎小关节(faeet joint or apophyseal joint)病变;如疼痛发生在对侧，提示疼痛原因是肌肉或韧带病变。

　　(2)对于胸椎，出现扩胸受限是强直性脊柱炎的一个体征，检查扩胸度时，嘱病人深呼吸，并测量其乳头水平胸围，比较深吸气与深呼气时的胸围，如最大差值小于2，5cm时，表明异常。

　　(3)腰椎有屈、伸和旋转功能。伸腰时疼痛，提示腰椎后部构件病变存在，如椎小关节或椎管狭窄时神经根受压。腰椎屈曲时疼痛，提示椎间盘赢变存在。腰椎屈曲功能可用Sehober试验评估。检查时，先让病人直立位，在双侧骶窝(或髂后上嵴)水平中点做第一个标志，以此标志沿脊柱向上10cm处做第二个标志，再让病人前屈，尽量手指接触地板，重新测量上述两标志间距离。正常情况下。两次测量差值应在5cm以上。腰椎屈曲受限可见于腰肌痉挛和强直性脊柱炎。当无急性腰痛时，Sehober试验结果<2cm是强直性脊柱炎的可靠体征。

　　6，髋

　　(1)滚动试验(the log-rolling test)：让病人腿伸直，左右来回轻轻滚动整个下肢，与对侧髋关节对照。如该侧髋关节内或外旋受限或腹股沟区疼痛，提示该侧髋关节病变存在。

　　(2)托马斯试验(the Thomas test)：有助于评估髋关节有无屈曲畸形存在。检查时，病人仰卧于检查床上，一侧膝靠向胸部并维持住，确定腰椎的下面平靠在检查床上。如存在髋关节屈曲挛缩时，伸直的腿会使膝关节屈曲，大腿离开检查床。

　　(3)特伦德伦堡试验(the Trendelenburg test)：检查髋外展肌是否能维持骨盆的稳定性。病人检查侧腿站立，另一侧腿离开地面。正常情况，非负重侧骨盆应该向上倾斜。如果非负重侧骨盆向下倾斜为异常。髋外展肌无力是髋关节炎体征之一，亦可能是神经源性的(如L5神经根病)或肌源性病变存在。

　　7，膝

　　(1)评估有无滑膜炎：肉眼观察比较双侧膝关节，受累膝关节有无肿胀和红斑;检查者可用手沿大腿中部过膝关节一直至腓肠肌中部触诊，了解受累膝关节有无局部发热及皮温升高。

　　(2)膨出征和气球征用于评估关节积液：病人仰卧，股四头肌松弛，膝关节完全伸直，检查者用手围放膝关节两侧。放置内侧大拇指不断推挤时，存在的少量关节积液移位并被外侧手指感知，双侧手指连续弹压时可出现关节周围凹陷处被慢慢填充现象，称为膨出征阳性，可用于检测小量关节积液;而气球征用于检测大量关节积液。病人膝放松并伸直，检查者双手上下围放在膝关节上，呈杯口状，双手轻轻将关节积液推向关节腔中央，用右手示指向下推压髌骨并快速放松，出现髌骨轻叩现象，感觉像髌骨撞击下面的股骨隆起，提示关节腔积液。

　　(3)评估膝关节运动活动度：不管有无关节积液，滑膜炎均都引起膝运动范围降低，包括不能完全伸直(屈曲畸形)和(或)屈曲受限。

　　(4)膝关节损伤的评估;被动运动病人的膝关节时，触诊膝关节有无骨擦感;让病人从屈曲位主动伸直过程，触诊其髌骨了解有无骨攘感。

　　(5)评估膝关节松弛程度：让病人膝关节保持屈曲15。时，尝试使下肢外展和内收，了解膝关节侧向稳定性;让病人保持臁关节屈曲30。时，尝试前后向推拉下肢，可了解膝关节前后向稳定性(Lachman test)，阳性试验结果说明前或后交叉韧带损伤。让病人保持站立并负重时，观察膝关节的力线是否垂直，从膝关节后位观察有无Baker囊肿(腘窝囊肿)。

　　8，踝

　　触诊距骨上关节、距骨下关节及跗骨间关节有无肿胀和压痛。观察距骨上关节和距下关节活动度，了解有无背屈、跖屈和内翻、外翻畸形。

　　9，足

　　挤压跖趾关节组，评估有无关节痛和压痛。触诊足小关节，评估有无压痛、骨性或软组织肿胀，或关节积液。

　　四、辅助检查

　　(一)实验室检查

　　1，对某些特定风湿性疾病诊断较有价值的实验

　　(1)败血症关节炎：进行关节液革兰染色和培养。

　　(2)痛风或假痛风，使用偏振光显微镜分析尝试寻找关节液中结晶体。

　　(3)强直性脊柱炎：放射学照片显示双侧骶髂关节炎有诊断价值。

　　(4)骨关节炎：受累关节的放射影像显示边缘性骨赘形成。

　　(5)系统性红斑狼疮(SLE)：抗核抗体(ANA)测定有助于筛选，抗dsDNA和抗Sm抗体对SLE诊断有较好的特异性。

　　2，炎症性关节炎的筛选试验

　　(1)红细胞沉降率(ESR)：对于有关节痛但关节炎体征不明显时，ESR升高支持炎症性关节炎存在。(2)C反应蛋白(CRP)：是替代ESR的另一个反映机体内非特异性炎症指标。相对于ESR测定，CRP可以用冷冻血清测定;不受贫血和高丙种球蛋白血症影响;在炎症刺激后升高较快;但测定过程时间较长(至少24小时)，测定ESR只要1小时。

　　(3)类风湿因于(rheumatoid factor，RF)和抗环瓜氨酸肽(anti—cyclic citrullinated peptide，CCP)抗体：70%左右的类风湿关节炎病人可出现RF阳性，但至少20%的健康老年人和其他风湿性疾病(如SLE、舍格伦综合征、血管炎)、慢性感染(如感染性心内膜炎、病毒性肝炎)、慢性肝病或慢性肺病的病人可出现RF阳性。抗CCP抗体是诊断RA的新试验，较RF有较高特异性，但敏癣性较低。

　　(4)ANA：在关节痛或关节炎病人中，ANA试验最常用于筛选有无SLE或其他结缔组织病。95%以上SLE病人均有ANA阳性，ANA阴性强烈提示SLE诊断有误。但ANA阳性结果的特异性较差，可以存在子其他很多结缔组织病中，甚至某些内科疾病或5%～10%健康人群中。当病人除了有关节痛之外，还存在提示SLE或其他自身免疫病的特征表现时，ANA试验的诊断价值会显著增加，这些表现包括光敏性皮疹、胸膜炎、心包炎、霄诺现象、系统症状(如发热)、白细胞减少、血小板减少、干燥症状和蛋白尿。

　　3，急性多关节炎筛选试验

　　包括血培养。抗链球菌溶血素O效价(antistreptolycin O，ASO)，细小病毒B19试验，IgG、IgA和IgM水平，乙型病毒性肝炎血清学，抗核抗体，HIV抗体，风疹病毒抗体，血管紧张素转化酶水平，抗中性粒细胞细胞浆抗体，胸片检查。

　　4，慢性多关节炎筛选试验

　　全血细胞计数及分类，ESR，CRP，ANA，RF，生化全身检查包括肝肾功能、血尿酸、尿液分析，甲状腺激素及其刺激激素，血清铁和血清转铁蛋白饱和度。

　　5，弥漫关节痛和肌肉痛的筛选试验

　　包括ESR和CRP测定，排除炎症性疾病，包括风湿性多肌痛;肌酸激酶和醛缩酶测定排除肌炎;甲状腺检查;生化一套(包括钙、磷等电解质，血糖，总蛋白)，排除代谢或内分泌疾病;25一羟维生素D水平(不能外出的家居老人应排除骨质疏松);骶髂关节X线片排除强直性脊柱炎，特别是年龄小于45岁，伴有颈、胸痛和下腰背痛的男性;HLA-B27测定有助于诊断反应性关节炎;乙型和丙型病毒性肝炎血清学试验;血清和尿蛋白电泳，排除多发性骨髓瘤，ANA，RF。

　　(二)影像学检查

　　1，影像学检查模式的选择

　　(1)普通X线;是一种最廉价的检查方法。对于在体格检查中已注意到的关节病变，该检查有助于区分它的性质，如肿胀分为骨性和软组织肿胀;活动能力丧失分为骨性和软组织原因;关节不稳定可能是韧带亦或是关节表面破坏;局部骨性压痛可能是骨折或是骨髓炎。由于有些关节炎的关节平片的特征性变化在病程早期常常不明显，以致关节平片的表现常常不能区分各种各样的关节炎，但普通x线对观察慢性关节炎的病情进展是有用的，如类风湿关节炎和骨关节炎。

　　(2)CT扫描：是一种获得骨关节横断面影像的检查方法。对下列情况特别有用：①评估脊柱和骨盆的创伤;②中轴关节炎，如骶髂关节炎、寰枢关节和胸锁关节;③复合关节痛，如踝、腕、颞颌关节等。困复合关节结构重叠，使普通X线片图像显示不清;④椎间盘变性疾病及椎间盘突出。

　　(3)磁共振(MRI)：是评估软组织和脊髓成分的最好方法，对评估旋转袖撕裂、椎管狭窄、腕关节和藤关节韧带或半月板病变、骨坏死、应力性骨折、骨髓炎和骨荧节炎或半月板撕裂引起的软骨下骨损伤均有较好的敏感性和特异性。

　　(4)关节造影术：对了解滑膜囊与邻近滑囊和软维织有无异常通道极为有用，如腘窝囊肿，旋转袖撕裂伴有盂肱关节腔与肩峰下滑囊交通。

　　(5)放射性桉素骨扫描：相对于CT扫描，有价格优势。对于评估骨髓炎、应力性骨折和骨转移灶虽有用。对于有广泛肌肉骨骼痛的病人，该检查有助于排除骨骼疾病。

　　2，各种关节病的普通x线检查

　　(1)类风湿关节炎：早期x线改变包括软组织肿胀和关节周围骨质疏松;后期改变包括关节间隙不均一丧失(提示广泛软骨丢失)和骨侵蚀(最初沿着关节边缘，此处关节内骨无软骨覆盖)。晚期改变包括广泛骨性侵蚀、关节半脱位和指(趾)关节垂直变形。关节强直少见。

　　(2)银屑病关节炎：早期改变包括软组织肿胀。偶累及整个手指(足趾)，形成腊肠指(趾);没有关节周围骨质疏松。后期改变包括骨侵蚀伴反应性新骨形成，初期在关节边缘，后期在关节中心。其他变化包括不均一性关节腔狭窄和受累关节强直。晚期变化，由于边缘和软骨下骨的严重破坏，手指和足趾远端骨丛吸收，导致指(趾)间关节间隙增宽。或由于广泛骨吸收引起严重关节破坏，导致残毁性关节炎。末节指(趾)间关节可形成铅笔套样变形。显著特征性x线变化有远端指(趾)间关节受累、早期易致强直，非对称性关节受累和指(趾)丛异常。

　　(3)反应性关节炎：放射学特征类似于银屑病关节炎，但经常不太严重，易于侵犯下肢关节。特征改变包括下肢膝、踝、足关节易受累，单僦或不对称性骶髂关节炎，椎体旁骨化，跟骨侵蚀，跟腱和足底筋膜附着点处骨膜炎。

　　(4)痛风：急性痛风关节炎以局部软组织肿胀为主要表现，并常见受累关节的退行性变。间隙急性发作痛风关节炎除外可能的退行性变外。一般没有明显放射学异常。慢性结石性痛风常以非对称性较组织肿胀或边界清楚的偏心性结节性皮下肿块为其主要临床特征。不同于类风湿关节炎，尽管有广泛的骨质破坏，但关节间隙仍完整。临近关节旁的溶骨性损害，形成钻凿状骨质侵蚀，并常与痛风石相邻，周围伴有硬化弧形边缘。手足受累小关节的邻近骨质边缘表现为浅弧形、深弧形凹陷缺损，或骨内不规则破坏缺损，缺损区边缘骨质增白硬化，可有骨膜增生骨化。骨质缺损为偏心性。除非病程晚期，一般无关节周围骨质疏松或程度轻微。

　　(5)双水焦磷酸钙结晶沉积病(calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease，CPDDD)：钙盐在关节内沉积的放射学证据最常见于膝关节、耻骨联合、腕关节、肘和髋关节。患病率随年龄增大而增加。由于多无症状，常常被偶然发现。透明软骨钙化呈细线，与软骨下骨的轮廓线平行排列。纤维软骨钙化粗糙且不规则，常见于膝半月板、腕关节三角彤纤维软骨和半月板，以及耻骨联合。滑膜钙化是非结晶性的，常沉积在滑膜皱折处。关节囊钙化呈线形沉积形成关节边缘桥。关节外钙化可出现在肌腱、韧带和关节旁软组织。

　　焦磷酸盐关节病是另一种需鉴别诊断关节病。可发生于CPDDD晶体沉积病中，放射学特征类似于骨关节炎。放射学特征包括：①通常骨关节炎常受累的关节不累及，如掌指关节、腕关节、肘关节、踝关节、肩关节;②受累的特殊关节腔有腕部桡腕关节和大多角骨舟状骨关节、膝的髌股关节、足中段的距跟舟关节;③突出的软骨下囊肿;④偶有关节破坏，与神经病性关节相似，伴有软骨下骨塌陷和断裂，以及关节内游离体形成。

　　(6)感染性关节炎：早期变化包括对称性软组织肿胀，急性化脓性关节炎病人无关节周围骨质疏松和关节腔丧失，发病初始由于关节稷液，关节腔可能增宽。后期变化包括边缘性骨侵蚀，提示正常戈节骨边缘韵连续皮质白线亦可能丧失，可发生骨膜反应。对于大肠杆菌、液化肠杆菌和产气荚膜棱状芽胞杆菌感染相关关节炎，最终在关节腔和邻近软组织可能见到气体形成。晚期变化包括软骨下骨破坏、关节内强直和半脱位或脱位。

　　(7)骨关节炎：早期变化包括关节边缘小骨赘和局部关节腔狭窄。较均一关节腔丧失可见于指间关节、掌指关节和骶髂关节。受关节腔丧失影响的区域可有软骨下骨硬化，一般关节周围无骨质疏松。后期变化包括在关节边缘或韧带附着点处形成大而广泛骨赘，如胫节刺;局部关节腔狭窄更明显;软骨下骨囊肿伴受关节腔丧失影响的关节区域边缘硬化;邻近关节的较组织或关节腔内游离骨(圆形或卵圆形骨碎片)形成。晚期变化包括广泛关节腔丧失和关节变形。

　　(三)关节液分析

　　该检查用于鉴别炎症性关节炎和结晶体，有助于确诊败血症关节炎和晶体诱发滑膜炎。

　　滑膜液类型可分为正常、非炎症性、炎症性、败血症性或出血性。①正常滑液特征包括;无色或淡黄色，透明，WBC计数<200/μl，多形核白细胞比例<0，25，黏度很高。②非炎症性滑液特征包括：淡黄色，透明，WBC计数(200～2000)/μl，多形核白细胞比例<0 25="" wbc="" 2000="" 50="" 000="" l="">0，70，黏度低。代表性疾病有类风湿关节炎和其他慢性炎症性关节炎。④败血疰性滑液特征：乳白色，混浊，WBC计数>50 00/μl，多形核白细胞比例>0，90，黏度很低。代表性疾病有细菌性关节炎，偶见于晶体性关节炎和类风湿关节炎复发。⑤出血性关节液特征包括：红色，混浊，血性关节液离心后可有脂肪球，表面浮有脂肪是关节旁骨折标志。

　　一个关节可能同时受累于多种疾病。败血症关节炎、痛风或假性痛风在同一关节可能同时存在。在败血症关节炎或弥散性淋球菌感染病程早期，关节液中WBC计数可能无明显升高。

　　晶体分析需要偏振光显微镜。关节液中细胞内晶体是确诊急性痛风或假性痛风所必需的。尿酸结晶呈针形。具有强的负性双折光。CPDDD晶体呈菱形，只有微弱阳性双折光。当结晶体的长轴与红色补光器光轴排列平行时，尿酸盐结晶呈黄色，而CPDDD结晶呈现蓝色。

　　(四)滑膜活检

　　大多数风湿性疾病患者，不做滑膜活检就能获得精确诊断。对于某些疾病，滑膜组织病理结果却是高度特异性的。这些疾病包括各种各样的肉芽肿性关节炎(如结核、真菌、结节病等)、淀粉样变、滑膜肿瘤、褐黄病、血色病和多中心网状组织细胞增多症。

　　鉴别诊断

　　一、急性单关节炎

　　1，急性炎症性单关节炎

　　常见于败血症关节炎、痛风、假痛风，表现为单关节受累的系统性风湿性疾病。

　　2，急性非炎症性单关节炎

　　常见于关节旁骨折、创伤、关节积血、骨坏死。

　　二、慢性单关节炎

　　l，慢性炎症性单关节炎

　　常见于慢性感染性关节炎、莱姆病，晶体沉积性关节炎(痛风和假痛风)、少关节型幼年特发性关节炎、表现为单关节受累的系统性风湿性疾病。

　　2，慢性非炎症性单关节炎

　　常见于骨关节炎、缺血性骨坏死、关节积血、关节受累的变应性骨炎(Paget disease)、应力性骨折，骨髓炎、骨肉瘤、转移性肿瘤、滑膜性骨软骨瘤病。

　　三、急性多关节炎

　　常见于风湿热、淋病性关节炎、多关节型痛风、多关节型假痛风、病毒性关节炎(乙肝病毒和细小病毒B19感染)、细菌性心内膜炎、类风湿关节炎、Still病、系统性红斑狼疮、反应性关节炎和赖特综合征、急性结节病关节炎、地中海热(家族性)、肠病性关节病。

　　四、慢性多关节炎

　　1，慢性炎症性多关节炎

　　常见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、病毒性关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎和赖特综合征，肠病性关节病、白塞病、强直性脊桂炎和未分化脊柱关节病。

　　2，慢性非炎症性关节炎

　　常见于骨关节炎、创伤性骨关节炎、血色病(hemoehromatosis)、褐黄病(ochonosis)、肥大性肺性骨关节病、淀粉样病变、肢端肥大症。

　　五、局限性肌肉骨骼痛

　　(一)肩

　　1，牵涉痛常见原因有颈椎异常、肺上沟瘤、膈下病变、卡压性神经病变、臂丛神经炎。

　　2，旋转套肌腱炎

　　原因有可辨别的投掷伤或由于肩峰、喙肩韧带、肩锁关节或喙突上反复隐匿冲击伤。主要症状是肩关节三角肌区疼痛，做抬臂过头动作时症状加重。有些可能主诉睡在受累侧肩关节有肩痛症状。

　　体格检查发现包括：①肩峰与肱骨大转子之间肩峰下区域压痛，②主动外展于中间弧内(一般为60。～120。)疼痛;③被动肩外展范围超过其主动外展;④当中间弧内外屉和外旋受到等长阻力时，可复制疼痛。

　　3，旋转袖撕裂

　　旋转袖撕裂是指冈上肌或冈下肌横向撕裂或纵向撕裂。多发生肌腱连接处，约离肱骨插入点lcm。可能原因是急性损伤，如手臂过伸着地，过度外展。受累肩侧跌倒，或者由于慢性旋转袖肌膛炎基础上逐渐磨损。急性损伤导致旋转袖撕裂时，外展无力，并有剧烈肩痛;而慢性旋转袖肌腱炎引起旋转袖撕裂，外展无力或外展过程中失去平滑性。体查发现，包括中间弧内辨展无力和疼痛，上举过头动作不畅(部分撕裂);或完全不能上举过头动作(完全撕裂)。

　　4，肱二头肌腱炎

　　眩二头肌腱炎是指通过肱骨前面二头肌沟槽的肱二头肌长头的炎症。通常由于需要反复上举的运动过度引起。主要症状是肱骨头上区域(肩关节的前面)疼痛，上提或头上推拉动作时肩痛加重。

　　检查发现，二头肌沟槽压痛，屈肘或臂屈90。旋后时受等长阻力时症状加重。

　　5，肩峰下滑囊炎

　　是指肩峰下滑囊内有积液，起因于旋转袖肌腱炎。积液明显时，体查时可发现。

　　6，冰冻肩(粘连性关节囊炎)

　　是指肩关节囊病变导致盂肱关节运动范围明显减少的一种肩关节疾病。主要症状是在无明显可知的损伤诱因下出现肩部运动逐渐丧失和疼痛。可并发于其他内科疾病，包括糖尿病、近期心肌梗死、脑卒中、帕金森病和甲状腺功能减退症。

　　体查发现，包括肩关节主动和被动运动范围均缩小，可出现疼痛，特别是运动至极限位置时。放射学影像无盂肱关节炎的证据。

　　7，肩锁综合征

　　是指肩锁关节炎或肩锁韧带损伤引起肩关节疼痛。肩锁关节骨关节炎，下边骨赘卡压旋转袖及并发肌腱炎。这种损伤可以是急性或慢性的，病人可能报告有创伤史。

　　体查发现，肩锁关节肿胀，压痛，关节脱位可引起关节变形。关节痛可因向下牵引同侧手臂或用力被动外展而加重。

　　(二)肘、腕和手

　　1，(肱骨)外上髁炎(网球肘，tennis elbow)

　　肱骨外上髁炎是引起肘痛的最常见原因。在肘的外侧面可感觉到疼痛，在前臂伸肌腱附着的肱骨外上髁有压痛。伸肘无异常，但保持肘伸对对抗性腕背屈，疼痛加重。

　　2，(肱骨)内上髁炎(高尔夫球肘，golfer elbow)对于该症患者，肘伸状态对抗性屈腕产生疼痛，在肱骨内上髁的总屈肌腱的插入点处有压痛。

　　3，鹰嘴滑囊炎(olecranon bursitis)

　　由于尺骨鹰嘴解剖部位表浅，因而易于损伤和出现炎症。当病人屈肘时，诉有疼痛。体查在鹰嘴突起的顶部有压痛，偶有摩擦音。可出现明显肉眼可见的肿胀，急性病人，局部出现发热和红斑。

　　急性滑囊炎需要穿刺抽液，送检病原学检查(涂片+培养)和结晶体分析。

　　4，狄魁文症候群(De Quervain tenosynovltis)

　　是指由于反复运动或过劳，导致拇长展肌和拇短伸肌腱狭窄性腱鞘炎。当做捏、夹、抓和类似动作时，沿拇指和腕桡侧面出现疼痛。

　　芬勒斯坦试验(Finkelstein test)：让病人腕偏尺侧，拇指保持外展，同时屈曲同侧其他手指，会引出腕桡侧面疼痛症状。肌腱的摩擦感可以很明显，

　　5，扳机(拇)指(trigger finger and trigger thumb)

　　又称为狭窄性手指腱鞘炎或弹响(拇)指。多由于过度使用引起。体查可发现，手指或拇指运动过程中出现疼痛、压痛、弹响、扳机和卡住现象。在手掌屈肌近指掌皱褶处可触及结节。(三)髋1，牵涉痛(referred pain)腰椎病变常引起髋关节后面牵涉痛;骶髂关节病变亦可引起臀区痛;胸腰椎连接处关节炎可牵涉至股骨大转子区域疼痛，并可类似于转子滑囊炎。L2～L4神经根病变可引起腹股沟区和大腿前面的疼痛，可类似于髋关节病变。髂腰肌脓肿、腹膜后阑尾炎、结核脓肿或盆腔炎症性疾病都可能是髋关节区域疼痛的原因;主动脉或髂血管分支血栓形成或动脉瘤可能引起臀区、大腿疼痛，并可能与髋关节痛混淆。真正的髋关节内疼痛最常见在膜股沟和大腿前面触及疼痛，偶尔髋关节病变可表现为单侧膝痛。

　　2，转子滑囊炎(trochanteric bursitis)这是引起髋关节区域(髋关节的外侧面)疼痛的最常见原因。典型病人疼痛于步行、下蹬和上下楼梯时加重，休息时缓解。病人自觉躺在受累侧疼痛加重，且转子滑囊炎可能并发跛行。

　　体查在大转子处可有压痛及黏弹感。髋关节对抗性外展可复制疼痛。

　　3，髂腰肌滑囊炎(iliopsoas bursitis)这种疾病可存在于下列病人：骨关节炎、类风湿关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、骨坏死和败血症关节炎。大部分病人无症状或表现为腹股沟区痛性肿块。CT扫描是最好的诊断试验。静脉滴注糖皮质激素治疗有效，

　　4，臀大肌坐骨滑囊炎(isehiogluteal bursitis)最常见于从事需要反复摩攘坐骨囊职业的病人，自觉坐骨结节处疼痛，坐姿或仰卧时症状加重，坐骨结节处有压痛。避免坐骨结节处受压或摩擦(如使用环状充气垫)和局部注射糖皮质激素，可缓解疼痛，

　　5，内收肌腱炎(adductor tendonitis)该症可发生于常叉腿坐立的体育运动病人，如骑马、体操和跳舞。舆型病人在腹股沟区和大腿内侧有压痛，触诊内收肌群，特别是邻近骨盆前部内收肌群插入点处，可引出压痛;大腿被动外展和主动对抗阻力内收，均会诱发疼痛加重。

　　(四)膝和踝

　　1，髌前滑囊炎(housemaid knee，主妇膝)该症与反复创伤相关，常发生在需经常下跪工作的人群。对慢性病例。在髌前区域出现境界清楚的波动感。急性病例，可出现髌前区发热、水肿和红斑。髌前区滑囊上压痛最明显。屈膝时疼痛加重，关节腔积液一般较少。病因包括创伤、痛风和感染。

　　急性滑囊炎时，穿刺抽液评估有无感染和晶体沉积是必需的。创伤性滑囊炎会随着休息和避免下跪而改善。

　　2，鹅状肌滑囊炎(anserine bursitis)

　　自觉在膝关节内侧疼痛，爬楼梯症状加重，经常出现夜间痛。摄常发生在有膝骨关节炎的超重妇女。体查发现在鹅状肌滑囊(位于腺关节内侧面，大约在膝关节线下方5，08cm处)上有明显压痛。

　　3，髌腱炎(patellar tendonitis)最常见于需要反复赛跑、踢和跳跃的年轻运动员，又称跳跃膝关节(Jumpers’Knee)，或跳跃者的膝痛，指的是发生在膝盖肌腱(patellartendon)及其附着在膝盖骨上、下缘的疼痛。以下缘的疼痛较常见，尤其在爬楼梯、奔跑和跳跃时。

　　4，跟腱炎(achilles tendonitis)是指跟骨插入点附近肌腱出现疼痛、肿胀、压痛和摩擦音。该种肌腱炎常由于过度使用腓肠肌群致反复创伤和微小撕裂伤引起，如芭蕾舞、长跑、篮球、跳跃和其他体育活动;穿有缺陷的鞋类亦可引起跟腱炎。检查发现包括受累肌腱周围组织增厚和不规则，及其内部可触及结节(偶尔表现为黄瘤、痛风石或类风湿结节)，踝关节的被动背屈疼痛加重。B超和MRI可发现肌腱及其周围组织的异常。

　　5，足跟部滑囊炎

　　是指足跟部滑囊的炎症，引起疼痛和足跟后部压痛。在跟腱的前面和跟骨的后面区域有压痛，踝被动背屈产生疼痛。在跟腱两侧可触及滑囊膨胀，可产生膨出征。起因可能是反复创伤，亦可能是痛风或系统性炎症性关节炎的一种表现。放射学出现跟骨后凹陷消失，B超或MRI结果有助于确诊。