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概述诊断问答

风湿病相关消化系统损害的诊断

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　　诊断思路

　　一、询问病史

　　对于风湿病患者出现消化系统损害时，患者症状常包括两方面：①提示风湿病的症状，如关节痛、晨僵、肌肉痛、雷诺现象、乏力、发热等;②提示消化系统损害的症状，如上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐，甚至黑粪、吞咽固体食物困难、口腔反复溃疡等。

　　蝶形红斑、光过敏现象提示系统性红斑狼疮。双手关节晨僵伴肿痛多见于类风湿关节炎。游走性、对称性大关节痛，症状随天气变化加重见于风湿性关节炎，患者常有慢性咽炎史。腰骶痛或不适、晨僵，在静止休息时加重，活动后缓解见于血清阴性脊柱关节病。赖特综合征表现为不对称的关节病伴尿道炎或宫颈炎、痢疾或炎性眼病。干燥综合征患者常诉口腔和咽部干燥、眼干涩。近端肌肉无力、肌肉疼痛见于特发性炎症性肌病。复发性口腔溃疡多见于白塞病。雷诺现象多见于雷诺病、系统性硬化病及系统性红斑狼疮。出现腹痛、紫瘢性皮疹、关节痛三联症见于过敏性紫癜。

　　各种风湿病常出现不同的消化系统症状。系统性硬化病患者出现吞咽固体食物困难，需用水送下，提示食管受累。因唾液减少引起食物吞咽困难见于干燥综合征。吞咽食物困难伴易呛咳见于特发性炎症性肌病。过敏性紫癜常出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻，常与紫癜性皮疹、关节痛同时出现。赖特综合征引起的腹泻通常出现在关节炎之前。类风湿关节炎患者颞下颌关节受累时可出现咀嚼困难。

　　风湿病诊断已经明确者，在接受治疗过程中出现上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐，甚至黑粪者，常与治疗有关，而不足疾病本身引起，要注意询问用药史包括长期使用非甾体类药物(NSAIDs)和(或)糖皮质激素患者，其他药物还有环磷酰胺、环孢素等。

　　二、体格检查

　　湿性疾病是全身性疾病，应该特别注意全身检查，不同的器官受累因而出现不同的体征。系统性红斑狼疮常有颧部红斑，肾受累严重可出现浮肿。类风湿关节炎常见腕、掌指、近端指间关节区肿胀、压痛、畸形。系统性硬化病常见局限性或弥漫性皮肤增厚。口腔反复溃疡多见于白塞病。肌肉压痛及肌力碱退见于炎症性肌病。强直性脊柱炎患者多表现为中轴及下肢关节受累，“4”字试验阳性、腰骶部压痛、Sehober试验阳性、腰椎活动度和胸廓活动度小。雷诺征多见于雷诺病、系统性硬化病及系统性红斑狼疮。风湿热则为四肢大关节对称性肿胀、压痛，常有心脏受累，出现心脏杂音。

　　风湿病患者可因消化系统损害不同而有不同的体征，体格检查可表现为上腹轻压痛、反跳痛、移动性浊音、肝脾肿大，肠鸣音亢进/减弱等。

　　三、辅助检查

　　经过询问病史及体格检查后临床诊断怀疑为风湿病者常需要做相关辅助检查以明确诊断。多种自身抗体检查对于明确风湿病诊断具有重要意义，怀疑类风湿关节炎者应检查血清类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体，并做双手关节x线检查。怀疑系统性红斑狼疮者要做抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗ENA系列抗体，抗心磷脂抗体等检查，肾活检对于明确肾脏受累程度及指导治疗有重要价值。怀疑血管炎可做抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等检查。抗链球菌溶血素O试验(ASO)、抗DNA-酶B阳性是链球菌感染的依据，对于诊断风湿热有重要意义。怀疑痛风应做血尿酸检查。怀疑血清阴性脊柱关节病应做人类白细胞抗原(HLA)-B27、骶髂关节x线检查。炎症性肌病要做肌酶、肌炎特异性抗体(MSA)、肌电图检查及肌肉活检。怀疑干燥综合征应做Schimer检查、唾液腺放射性核素检查、血抗SSA抗体及抗SSB抗体检查及口腔黏膜活检。怀疑骨关节炎者应行受累关节X线检查。对于系统性硬化病可做血抗Scl-70抗体检查及皮肤活检。

　　怀疑合并消化系统损害者常需做相关辅助检查以明确诊断，包括粪便常规及潜血试验、肝功能检查、胃镜、结肠镜、x线钡餐检查、B超、CT;还有近年开展的胶囊内镜、腹腔动脉造影等检查。胃镜对发现十二指肠以上部位病变有重要意义。胶囊内镜可应用于发现十二指肠以下部位肠道病变。

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