烧心与反酸 （烧心与反酸，烧心，反酸）

　　诊断思路

　　一、询问病史

　　烧心多发生在餐后，特别是饱餐之后更容易发生。进食白薯、饮酒或者服用阿司匹林，皆可诱拉烧心症状或者使原有症状加重。严重时可发生疼痛，疼痛范围不限于剑突及胸骨后，可扩展到前胸、颈部，卧位或前躬位时症状加重。站立、饮水或服用制酸剂可使症状减轻或缓解。因此，询问病史时应该考虑如下问题：病程长短、症状严重程度以及与饮食的关系。有无长期饮酒、进食过热食物、胃部手术、溃疡病史、呕血及便血史。是否伴有反酸、打嗝、吞咽困难、吞咽疼痛、腹胀、消瘦等。患者有烧心或反酸，即可确定有食管反流。 二、伴随症状或体征 l、烧心伴反酸 多见于溃疡病、胃炎、反流性食管炎等。2，烧心与反酸伴进餐后上腹胀满、打嗝、嗳气见于慢性胃炎、食管裂孔疝、幽门梗阻等。

　　3，烧心与反酸伴食欲不振见于慢性胃炎、胃癌等。

　　4，烧心与反酸伴吞咽困难见于食管癌、反流性食管炎、继发食管狭窄等。

　　5，烧心与反酸伴呕吐、便血 见于溃疡病、胃癌等。

　　6，烧心与反酸伴吞咽痛 见于反流性食管炎、食管癌等。

　　7，烧心与反酸伴进行性消瘦 见于食管癌、胃癌等。

　　8，烧心与反酸伴腹胀 见于各种原因引起的腹水、晚期妊娠、巨大卵巢囊肿、肝脾高度肿大等。

　　三、体格检查

　　注意患者营养状态，皮肤、黏膜是否苍白，腹部是否膨隆，有无腹水征、妊娠、巨大肿物，肝、脾是否明显肿大，有无胃型、肠型及胃肠蠕动波，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、振水音等。

　　四、辅助检查

　　1，血液检查 包括血常规、电解质、血糖、肝功能和肾功能、电解质和肿瘤标志物等。

　　2，X线检查 食管吞钡X线检查对食管癌、食管裂孔疝和贲门失弛缓症等具有诊断价值，如贲门失弛缓症时有典型的“鸟嘴”征，食管癌时可见到龛影。严重的反流性食管炎也可发现阳性X线征。

　　3，内镜检查 为诊断消化道疾病最有价值的方法之，可以观察到黏膜病变的情况，同时可以活检取得组织进行病理检查。

　　4，食管测压和24小时食管pH监测 食管测压可检查LES压力及食管体部蠕动情况，包括静态食管测压及24小时连续食管压力测定。24小时食管pH监测是诊断胃食管反流的“金标准”，可确定是否存在胃食管酸反流，酸反流的程度、类型以及症状是否与酸反流有关。

　　5、食管滴酸试验 将胃管插到食管下端(食管下括约肌上5cm)，将生理盐水滴入，然后在被检查者未察觉的情况下以O，1mol/L稀盐酸滴入，如发生烧心，表明食管黏膜敏感性增高。对鉴别食管炎及心绞痛有帮助，也是诊断食管疾病的方法之一。

　　鉴别诊断

　　一、食管动力异常

　　1，胃食管反流病(gaitroesephageal reflux disease，GERD)

　　是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害，是消化系统常见病之一。约20%～30%的胃食管反流病患者内镜下可见食管黏膜糜烂或溃疡等炎症改变，称为反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)。多数胃食管反流病患者虽有烧心等症状，但内镜下未见食昔黏膜糜烂或溃疡等改变，称为非糜烂性胃食管反流病/内镜阴性反流病(non—erostve gastroesophageal retlux disease/negative-endoscopy reflux disease。NERD)。

　　诊断要点 GERD的诊断主要依赖于以下几个方面。①有明显的反流症状，表现为烧心、反酸、上腹饱胀、暖气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼样或针刺样疼，常发生于餐后0，5～l小时。平卧，进食甜食、酸性食物，均可诱发并加重症状。②内镜下可有反流性食管炎的表现。③过多胃食管反流的客观证据。确切的病史，典型的烧心、反酸症状对于诊断无合并症的GERD具有足够的敏感性和约90%的特异性。对于症状不典型患者，常需结合内镜检查、放射影像学、24小时食管pH监测和诊断性治疗等检查技术和手段进行综合分析来做出诊断。

　　2，食管裂孔疝 食管裂孔疝是指胃和(或)其他组织脏器通过膈食管裂孔凸人胸腔，为膈疝中最常见的一种。临床主要表现为三个方面：①胃食管反流症状;②并发症症状：包括出血、食管狭窄、疝囊嵌顿;③疝囊压迫症状：当疝囊较大压迫心、肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状，压迫食管时可感觉胸骨后食物停滞或吞咽困难。

　　诊断要点①X线检查是诊断食管裂孔疝的主要方法。x线钡餐可见：a，直接征象，有6种。1，膈上疝囊;2，食管下括约肌环(A环)升高和收缩。3，疝囊内有粗大迁曲的胃黏膜皱襞影; 4，食管胃环(B环)的出现;5，食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊)，而食管一胃连接仍在横膈裂孔下;6，混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。b，间接征象，有3种。1，横膈食管裂孔增宽(>4cm);2，钡剂反流入膈上疝囊;3，横膈上至少3cm外有凹环，食管缩短。②内镜检查：与X线检查可相互补充协助诊断，有如下6种表现。a，食管下段齿状线升高，b，食管腔内有潴留液体;c，贲门口扩大和(或)松弛;d，His角变钝;e，胃底变浅;f，膈食管裂孔宽大而松弛。③食管测压检查：a，食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带;b，食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。

　　3，贲门失弛缓症 是以下食管括约肌不能松弛及食管体部缺乏推进性蠕动为特征的食管神经肌肉功能障碍性疾病。本病较少见，男女发病率相似，发病年龄在20～40岁。临床表现为吞咽困难、烧心、反酸、胸痛、呼吸道症状和体重减轻等。

　　诊断要点①x线检查是首选方法，食管吞钡造影可见食管下端光滑、逐渐变细呈鸟嘴状，狭窄上端食管扩张，原发性蠕动减弱或消失。胸片显示纵隔增宽，当食管内潴留大量食物和气体时。可见食管内气液平面。②食管测压可见LES静息压上升，吞咽时LES不能松弛或松弛间隙缩短，食管体部蠕动减弱或消失。③内镜硷查对鉴别诊断有无贲门胃底恶性病变有意义。

　　4，弥漫性食管痉挛 本病是一种原发性食管动力障碍性疾病，通常在同一时间内有重复的非蠕动性而又强烈的食管收缩。临床上主要表现为吞咽困难和胸痛，呈间歇性发作。

　　诊断要点 诊断主要依靠食管测压和x线钡餐检查。①x线典型表现为食管下2/3段蠕动减弱，无收缩波，而食管各段同时出现非推进性的重复收缩波。食管腔呈一系列同轴狭窄，或呈现单纯性狭窄或节段性痉挛，第三收缩波的出现使食管星螺旋状或念珠状狭窄。②食管测压表现为食管下l/3或2/3段运动失调，各段食管非推进性不协调收缩，出现高振幅、长时间的巨大波形及重复的双相波形。

　　5，贵门及胃切除术后 贲门癌手术、胃全切除或胃大部分切除术后，正常的抗反流作用消失，胃的容量减小，十二指肠内容物容易反流入食管而引起烧心、反酸及胸骨后疼痛等症状。诊断有赖于手术史、症状和x线及内镜检查等。

　　二、食管解剖异常

　　食管憩室：食管憩室一般发生在三个部位。①位于咽食管连接处，称咽食管憩室(Zenker憩室);②位于主支气管、气管分叉处，称为胸中部憩室;③位于膈上，称膈上憩室。

　　诊断要点①多发生在40岁以上的成人，男性多见;②X线吞钡或内镜检查可以确渗③多数食管憩室无临床症状，偶尔可发生食物反流、胸骨后痛、烧心等症状。

　　三、酸相关性疾病

　　1，消化性溃疡 消化性溃疡主要是指发生于胃和卜二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。烧心及反酸是消化性溃疡最常见的症状。十二指肠溃疡常在饭前空腹时发生疼痛或夜间痛，进食后缓解;胃溃疡多在餐后0，5～1小时后疼痛，至下次进餐前缓解。疼痛性质多为饥饿痛、灼痛或胀痛、钝痛，常伴反酸、嗳气、流涎等消化不良症状。偶有恶心、呕吐。可有与腹痛部位一致的局限性压痛。胃溃疡多在上腹正中剑突下或偏左;十二指肠溃疡则多在正中或偏右。出现球部或球后溃疡较深，达浆膜层的时候，常伴有腰背痛。

　　诊断要点典型的临床表现为：①慢性过程(数年、数十年);②周期性发作(时好时犯，精神、饮食、寒冷气候等因素易致复发);③发作的时候上腹痛呈节律性。但必须指出的是，有溃疡症状者不一定患有消化性溃疡，而相当一部分消化性溃疡患者的上腹疼痛症状并不典型，甚至有些患者无疼痛症状，因此，确诊需要依靠内镜和(或)x线钡餐造影检查，前者尤有诊断价值。

　　2，胃泌素瘤 又称为Zollinger—Ellison综合征，是胰腺G细胞肿瘤，可发生在任何年龄，但以30～50岁多见。男性略多于女性。由于胃酸分泌过多，可反流至食管引起烧心症状。其临床表现为：①消化性溃疡：慢性、顽固性、多发性和复发性，发病部位不典型、并发症发生率高;②腹泻;发生率为30%～50%，患者常出现间歇性水样便，并随溃疡症状的改变而变化，腹泻的出现可较消化性溃疡早数年或数月，每日可达10～30次不等，量可达2500～10 000ml，常伴低钾血症;③合并多发性内分泌腺瘤病综合征(MEN-I)：该综合征是一种常染色体显性遗传的遗传性疾病，常同时发生多个内分泌器官的多发性腺瘤。最常累及垂体、甲状旁腺和胰腺，其次为甲状腺和肾上腺，临床上会出现相应激素分泌过多的特有表现。

　　诊断要点①定性诊断：胃液分析、胃泌素测定，促胰液素激发试验、组织学证实;②定位诊断：B超、CT、超声内镜、选择性血管造影、生长抑索受体闪烁成像等。

　　四、上消化道炎症

　　1，药物性食管炎 非甾体类抗炎药，包括阿司匹林等在低pH时，有脂溶性作用，若同时有胃食管臣流。食管下段PH<4，药物可进入食管黏膜上皮，产生直接毒性效应。一般在服药后数小时，出现烧心、吞咽痛、吞咽困难，可持续数无至数周，有时有顽固性胸骨后痛，但呕吐不常见。

　　诊断要点①有非甾体类抗炎药服用史;②内镜检查在食管中下段可见孤立或散在大小不等的溃疡，也可呈溃疡性狭窄、黏膜水肿、结节样及大量渗出物。食管活检显示急性炎症、溃疡及水肿。

　　2，慢性胃炎 慢性胃炎是一种常见病，指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变、慢性胃炎常无特异性症状，而且症状的严重程度与胃黏膜病理组织学改变无平衡关系。

　　诊断要点①临床表现;上腹疼痛、食欲不振，恶心、暖气、腹胀、反酸等，但症状无特异性，可间歇出现或长期存在，如有糜烂者可有不同程度消化道出血，轻度仅为粪便隐血试验阳性，重者有呕血或黑粪;②内镜下表现：胃黏膜充血、糜烂、出血或黏膜粗糙、颗粒样改变;组织学检查：炎性细胞在黏膜层浸润。诊断主要依靠胃镜和组织学检查。

　　3，急性胃炎 是由各种原因所致的急性胃黏膜炎症。

　　诊断要点①病史：如不洁饮食史、用药史等;②临床表现：多种多样，如上腔疼痛、恶心、呕吐、腹胀、反酸、呕血、黑粪等，但症状无特异性;③急诊胃镜：黏膜充血、糜烂出血等。

　　4、十二指肠炎 十二指肠炎是由各种原因所致的急性或慢性十二指肠炎性改变。十二指肠炎作为一个独立的疾病，临床上称特发性和非特异性十二指肠炎，以球部发病率最高。多见于青壮年，男性多于女陛，内镜检出率达10%～25%。临床表现与慢性胃炎或与溃疡病相似，主要表现如上腹部胀满、不适、嗳气、烧心、反酸和隐痛，有时上腹部出现周期性与节律性疼痛，服碱性药可使疼痛缓解，出血性十二指肠炎患者可出现呕血、黑粪等上消化道出血表现。

　　诊断要点

　　①有类似消化性溃疡症状，但无幽门梗阻现象，可有上消化道出血表现;②X线钡餐检查球部无龛影或变形，可有激惹征象;③内镜检查可见球部黏膜充血、糜烂、出血，常可见并存的消化性溃疡及慢性胃炎。

　　五、上消化道肿瘤

　　1，食管癌 是消化道常见的肿瘤之

　　，早期食管癌的患者大多数无任何症状，少数仅有轻微症状且呈间歇性发作，间歇期有时可长达数月甚至更久，故易被忽视。在未出现吞咽困难之前常见症状主要是咽喉部干燥和紧缩感，胸骨后闷胀不适或剑突下烧灼、疼痛，吞咽时胸骨后隐痛、异物感或滞留感。中晚期的患者常有进行性吞咽困难，咽下疼痛、食管反流、胸背痛、颈部和(或)锁骨上肿物，营养不良以及肿瘤压迫、扩散转移引起的症状。

　　诊断要点①凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)，以吞咽困难为主诉的患者，必须高度警惕食管癌的可能性;②临床诊断方法：症状，X线吞钡检查一细胞学检查一内镜检查;③普查方法：细胞学检雀(阳性)一x线检查(定位)。

　　2、贲门癌 靠近食管的贲门癌与食管癌症状相似，早期可无症状或仅胸骨后的轻微不适，如烧灼感、异物感、哽噎感等，靠近胃底者症状出现更晚。

　　诊断要点 同食管癌。

　　3，胃癌 发病年龄以中老年多见，多在40～60岁。男女之比为(2～3)：1。早期胃癌一般无自觉症状，或仅有一些非特异性消化道症状。进展期胃癌有明显的自觉症状：①癌灶糜烂或溃疡引起的症状，如上腹痛;②癌肿的局部机械作用引起的症状;③癌肿生长消耗营养所引起的全身症状，如纳差、厌食、体重减轻等;④癌肿扩散引起的柑应症状。

　　诊断要点 主要依据胃镜检查加活检及x线钡餐进行诊断，肿瘤标志物可作为辅助手段。 六、功能性疾病 1，功能性消化不良 消化不良是一组十分常见的临床症侯群，主要表现为上腹疼痛或不适，通过常规检查排除了消化系统及全身器质性病变才可诊断为功能性消化不良。根据罗马Ⅲ诊断标准，可以分为餐后不适综合征和上腹痛综合征。

　　诊断要点根据罗马Ⅲ标准进行诊断。①持续3个月，既往至少6个月前有发作，存在下列一项或一项以上症状：餐后饱胀感、早饱、上腹疼痛、上腹烧灼感;②无器质性疾病可以解释这种症状的发生。

　　六，功能性烧心

　　为发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛，而缺乏GERD、食管组织病理依据的动力障碍性或结构性疾病的证据。

　　诊断要点 根据罗马Ⅲ标准进行诊断：①胸骨后烧灼样不适或烧灼样疼痛;②无胃食管反流导致该症状的证据;③无组织病�%