淋巴细胞增多 （淋巴细胞增多，淋巴细胞）

　　诊断思路

　　1，询问病史引起淋巴细胞增多的疾病众多，需详细询问病史也就是全面搜集患者临床资料，将有助于鉴别诊断，做出正确的诊断。询问病史时应考虑以下几个问题：

　　(1)临床表现：患者的临床表现随原发病因而不同，良性淋巴细胞增多症一般并无明显的肝脾淋巴结肿大，低热、乏力、上呼吸道感染、腹泻等症状见于50%以下的患者，且往往表现很轻或较短暂。而淋巴细胞恶性肿瘤其发热、乏力、出血、腹胀、腹痛、消瘦等症状较明显，且有明显的肝脾淋巴结肿大等。

　　(2)家族史：持续性多克隆B淋巴细胞增多可能与遗传等有关。

　　(3)药物服用史：某些药物可诱导淋巴细胞升高，还有些药物可引起过敏反应导致淋巴细胞升高。

　　(4)既往史：既往血象变化可以帮助判断疾病的缓急;既往是否有哮喘，癫痫、疟疾、结核等疾病史可以帮助更快的找到病因;近期是否有外科手术史、脾切除术史亦可帮助判断。询问病史还应包括疫区居留史、家畜接触史等，有利于寄生虫、病毒等感染性疾病的诊断。

　　(5)伴发症状：淋巴细胞增多伴其他血液学改变及浸润症状多考虑血液系统疾病可能;如伴有长期盗汗消瘦及肺部体征变化要注意结核可能;如有多系统累及要注意免疫系统疾病可能;如心前区压榨样疼痛，伴冷汗要注意是否为心肌梗死;如伴发热，肝脾淋巴结肿大，咽痛需除外传染性单核细胞增多症等。

　　2，体格检查

　　(1)一般状况及全身皮肤黏膜检查：注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤;皮肤黏膜苍白，提示贫血可见于急慢性白血病、肿瘤晚期等;注意有无皮疹及皮疹类型：如皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜可见于急性淋巴细胞白血病或流行性出血热等疾病，如面部蝶形红斑可见于系统性红斑狼疮;皮肤、黏膜出现黄疸提示溶血性疾病或急性黄疸型肝炎;皮肤、黏膜紫红，以口唇、面颊、手掌等处明显者需考虑红细胞增多症。

　　(2)淋巴结：注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛者，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可见于癌肿转移或恶性淋巴瘤;全身淋巴结肿大可见于急、慢性白血病及恶性淋巴瘤，多因肿瘤细胞的浸润所致。免疫系统疾病、感染性疾病中结核，梅毒亦可引起淋巴结的肿大等。

　　(3)头/颈部：咽红，扁桃体肿大伴颈部淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症;乳突区红肿伴压痛为乳突炎、鼻窦压痛点有压痛提示鼻窦炎。检查颈部时注意有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激征，可见于脑膜炎或脑膜脑炎。

　　(4)胸部：胸骨下段压痛可见于白血病;心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热;心脏闻及奔马率伴肺底湿啰音，考虑有无心功能衰竭;肺部湿哕音。提示可能存在肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染;闻及哮鸣音可见于胸腺瘤或淋巴瘤压迫气管或支气管管壁。

　　(5)腹部：右上腹压痛、肝肿大，质地软，提示为急性肝炎;肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌;肝、脾同时肿大，可见于急慢性白血病、骨髓增殖性疾病及败血症等;左上腹有手术瘢痕，是否为脾脏切除术后。

　　(6)四肢：杵状指(趾)伴发热，可见于肺癌等;多关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎;结核性关节炎常侵犯单个关节;筮热伴有肌肉疼痛见于许多急性传染病。

　　(7)神经系统：发热伴意识障碍及(或)脑膜刺激征见于中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病或其他肿瘤。

　　3，辅助检查

　　(1)细胞形态学检查：①反应性或免疫性淋巴细胞增生，淋巴细胞大多为幼淋或成熟淋巴细胞，如EBV所引起的传染性单核细胞增多症，血象中可见泡沫型、不规则型或幼淋细胞，也可见浆细胞样淋巴细胞，一般与白血病细胞不难鉴别。反应性坏死性淋巴结炎的外周血中也常见幼稚淋巴细胞，但无核仁，淋巴结活检可助鉴别。②恶性淋巴增生性疾病，急性淋巴细胞白血病细胞的原始细胞多见畸形;慢性淋巴细胞白血病外周血中增多的淋巴细胞，大多是成熟淋巴细胞，属B淋巴细胞;弥漫型小淋细胞、弥漫型裂细胞和淋巴母细胞淋巴瘤易并发白血病，外周血中所见淋巴细胞属幼稚或原始淋巴细胞，形态畸形;霍奇金淋巴瘤，在骨髓涂片中可见具有诊断价值的Reed—Sternberg细胞，血象一般无特殊。

　　(2)骨髓检查：血液系统疾病的诊断有赖于骨髓穿刺检查。骨髓中增生增高，原始+幼稚淋巴细胞超过20%，诊断为急性淋巴细胞白血病;骨髓中成熟小淋巴细胞超过40%，考虑慢性淋巴细胞白血病;骨髓中见异常细胞成堆，需考虑淋巴瘤骨髓累及或实体肿瘤转移至骨髓。骨髓培养也有助于发现病原菌。

　　(3)免疫表型检查：淋系白血病中常见免疫表型

　　1)T系急淋：CD2、CD7对急淋的特异性较高，胞浆CD3(cCD3)及膜表面CD3一(SmCD3一)对T淋巴细胞急淋也有较高的诊断价值。T-ALL中以CD5和CD2共同表达者多见。10%患者CDl、CD4、CD8共同表达。

　　2)B系急淋：HLA—DR敏感性高，但特异性差;CD20、CD22对B系急淋特异性高，但敏感性较差。早期前B细胞急淋：CD19、CD24、CD34，50%成人B细胞急淋阳性。前B急淋：CDl0 90%以上阳性。大多属ALL-L1型。B细胞急淋：CDlO、CDl9、CD20、CD24常阳性，75%形态学上属ALL-L3。中间成熟B SmIg阳性，多见于ALL—L3。

　　3)慢性淋巴细胞白血病(CLL)：主要为B细胞型，CD5多数阳性，少数阴性，CDl9、CD20、HLA—DR阳性。Smlg弱阳性。以IgM和IgD为主。

　　4)特殊类型白血病的免疫表型：①多毛细胞白血病CD19、CD20、CD22、SmIg阳性，CD21阴性。CDllc、CD25、CDl9、CDl03(黏附因子抗原)阳性，有较高诊断价值。②80%～90%NK细胞白血病CDl6阳性，95%以上CD 56阳性。CD158a、b及CD161、CD57也可呈阳性。③大颗粒淋巴细胞白血病源自二类免疫表型细胞：来自CD3+及CD57+T细胞占85%;来自CD3一/CD56+NK细胞，占15%。大颗粒淋巴细胞白血病必须与慢性(NK)LGL淋巴细胞增生相鉴别。

　　(4)病原体检查：用于感染性疾病的诊断，包括血、尿、粪、脓液、唾液或组织等中分离病原体，病毒打淋等检查。

　　鉴别诊断

　　1，原发性

　　(1)急性淋巴细胞白血病：起病急，有发热、出血、贫血和肝脾淋巴结肿大等浸润症状，外周血可见白细胞异常升高。涂片可见，原幼稚的淋巴细胞，骨髓中原幼淋巴细胞比例>20%。

　　诊断要点①临床起病急;②外周血象异常，白细胞升高多见，血红蛋白和血小板下降;③骨髓是诊断该病的主要依据，原始和幼稚淋巴细胞比例>20%。

　　(2)慢性淋巴细胞白血病：多见于中老年发病，早期多无症状，病情进展慢，血象白细胞增多，淋巴细胞比例升高，以成熟小淋巴细胞及少量幼稚淋巴细胞。骨髓示小淋巴细胞明显增多，>40%，并可见少量幼稚淋巴细胞。

　　诊断要点①起病缓慢，以乏力、左上腹饱胀等为临床表现;体格检查肝脾淋巴结肿大;②外周血白细胞增多，淋巴细胞绝对计数大于5×10^9/L，持续4周以上;③骨髓淋巴细胞大于30%;④免疫表型CD5阳性。

　　(3)幼淋巴细胞白血病：较少见，患者有贫血、出血，体格检查脾脏明显肿大，可有淋巴结肿大，实验室检查见白细胞数升高，其中以幼淋巴细胞占优势，病程可表现为急性、亚急性或慢性。

　　诊断要点①脾大;②外周血白细胞通常>100×10^9/L，其中幼淋巴细胞占55%以上;③幼淋巴细胞形态学特征为体积较大，胞浆嗜碱性，核仁清晰，核染色质浓密，核浆比例低;④免疫表型，约四分之三为B细胞来源，slgM及slgD高表达;⑤20%典型B-PLL患者发生t(11;14)(q13;q32)，80%T_PLL患者可出现Invl4q(q11;q32)。

　　(4)多毛细胞白血病：有贫血、发热，出血常不严重。脾大突出，质硬而无压痛。外周血以白细胞下降多见，但分类淋巴细胞为主，可见数量不等的多毛细胞。骨髓增生明显活跃，以淋巴细胞为主，多毛细胞>30%。

　　诊断要点

　　①巨脾;②血象示三系下降，分类以淋巴细胞为主，可见多毛细胞;③骨髓以淋巴细胞为主，多毛细胞>30%，透射电镜可见细胞胞浆周边不规则，有纤毛状突起，形似伪足;④酸性磷酸酶染色阳性且不被酒石酸盐所抑制;⑤免疫表型可呈CD25、CD103等阳性。

　　(5)大颗粒淋巴细胞白血病：可能与I/Ⅱ型人类T细胞白血病病毒、EB病毒等感染有关。可分为T-LGLL和NK—LGLL。T-LGLL起病较缓慢，有明显脾脏肿大，肝淋巴结肿大较少，常合并自身免疫性疾病;NK—LGLL起病呈急性过程，肝脾淋巴结肿大明显，易伴黄疸、腹水，可有中枢神经系统浸润。

　　诊断要点①外周血LGL细胞>25%或绝对计数>2，O×10^9/L，持续6个月以上;③诊断需除外病毒感染如巨细胞病毒、EB病毒所致大颗粒多克隆增生;在过去3个月中无急性EB病毒、巨细胞病毒等感染;③骨髓中可见LGL浸润，散在成团，LGL细胞具有T_LGL或NK—LGL表型;④有的病例CD3+/CD3一LGL持续增多，但不能证实为克隆性，不能急于诊断LGLL，应随访观察。

　　2，继发性

　　(1)传染性单核细胞增多症：是一种由Epstein-Barr病毒(EBV)所致的急性自限性感染性疾病。主要临床特征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞，嗜异体凝集试验阳性，血清中可检出抗EBV抗体。

　　诊断要点①以发热、咽峡炎、淋巴结肿大为临床主要表现;②外周血淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞，可占10%～30%，这些细胞主要是由CD8+反应性细胞毒T细胞组成，且常持续2周以上;③嗜异体凝集试验阳性，该试验的阳性率在第1周约为40%，第3周可上升至80%～90%;④若嗜异凝集试验阴性，则应做EBV特异性抗体检测，如VCA-IgM、VCA_IgG、EA抗体阳性，则急性期感染诊断可确立。

　　(2)获得性^类免疫缺陷病：患者常有不洁性交史、吸毒史或输血制品史;潜伏期较长;临床有发热、消瘦、慢性腹泻与全身淋巴结肿大的前驱症状。外周血中可表现为淋巴细胞数增多，亦可表现为淋巴细胞减少，其中辅助T细胞数正常或增多，抑制性T细胞数明显减少。

　　诊断要点①吸毒史、不洁性交史和输血史;②抑制性T细胞数明显减少;③血清抗HTLVⅢ型抗体阳性，HIV-1抗原法阳性可确诊。

　　(3)百日咳：小儿常见的急性呼吸道传染病，百日咳杆菌是本病的致病菌。其特征为阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽末伴有特殊的吸气吼声，病程较长，可达数周甚至3个月左右，故有百日咳之称。幼婴患本病时易有窒息、肺炎、脑病等并发症，病死率高。

　　诊断要点①接触史及典型的阵发性痉挛性咳嗽表现;②如无典型痉挛性咳嗽者可结合典型血象改变，起病第1周末及痉挛性咳嗽早期，白细胞计数多增高，一般在2万～3万/mm3或更高，淋巴细胞占60%～80%，均可做出临床诊断;③病原学诊断有赖于细菌培养和特异的血清学检查，如双份血清凝集试验及补结合试验，如抗体效价递升可予确诊。

　　(4)布鲁菌病：也称波状热，是布鲁菌引起的人畜共患性全身传染病。临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。布鲁菌属多形球状杆菌。传染源为羊，其次是牛和猪。传播途径包括经皮肤黏膜接触，经消化道和经呼吸道传染。

　　诊断要点①是否有流行地区居留史或与病畜接触史，进食未严格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史;②临床表现为反复发作的发热，伴有多汗、游走性关节痛。如有本病特殊表现如波状热、睾丸炎等可基本确立;③血、骨髓、脓液等培养阳性为确诊依据。

　　(5)结核：是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。可累及全身各脏器，主要侵犯肺部。其病理特点是结核结节和于酪样坏死的形成，易形成空洞。分泌物中找到结核菌是确诊最特异性的方法。结核病临床表现多种多样，尤以长期午后低热、夜间盗汗、消瘦为主。

　　诊断要点①长期午后低热，夜间盗汗，消瘦为主的结核中毒症状;②分泌物中查找到结核杆菌是确诊方法;③结核菌素试验阳性;④影像学检查肺部特征性改变。

　　(6)胸腺瘤：是来源于胸腺上皮的肿瘤，约占前纵隔肿瘤的50%，临床表现各异，主要为对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状。小的胸腺瘤多无临床主诉，也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。常伴随很多自身免疫异常，如重症肌无力等重症肌无力(MG)、单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿关节炎、多发性皮肌炎、系统性红斑狼疮等。

　　诊断要点①临床常合并自身免疫系统疾病;②x线或肺部CT有特征性改变。

　　(7)韦格纳肉芽肿：是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始。临床常表现为鼻和鼻旁窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭，还可以累及关节、眼、皮肤，可侵及心脏、神经系统及耳等。

　　诊断要点

　　①鼻或口腔炎症：痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物;胸片异常，提示结节、固定浸润病灶或空洞;尿沉渣异常，镜下血尿(RRC>5/HP)或出现红细胞管型;②病理性内芽肿性炎性改变：动脉壁或动脉周围，或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润;③血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，尤其是c-ANCA(胞浆型ANCA)是本病的特异性抗体，c-ANCA阳性对诊断本病有很高的特异性和敏感性。而且该抗体随着病情好转而转阴，随着病情恶化而转阳，所以也可以作为监测病情活动性的指标。

　　(8)类风湿关节炎：是一种病因尚未明的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。

　　诊断要点①每天1小时晨僵，病程至少6周;②有3个或3个以上关节肿至少6周;③腕、掌指、近指关节肿至少6周;④对称性关节肿至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线片改变;⑦类风湿因子阳性(滴度>1：20)。(9)应激性：如哮喘、手术、急性心肌梗死、急性心衰或癫痈持续状态等。

　　诊断要点 ①有相关疾病病史;②应激状态去陈后淋巴细胞增多好转。