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概述病因诊断问答

充盈缺损的诊断

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　　诊断思路

　　l，鉴别真正的食管充盈缺损和食管外压性病变食管位于前、后纵隔交界处，其行程与周围许多结构和脏器相比邻，邻近的结构或脏器异常改变可以压迫或牵拉食管，而产生类似食管本身的充盈缺损。

　　纵隔肿瘤、肿大的淋巴结和纵隔炎症等都可以压迫甚至侵犯食管，产生局部食管压迹，需要结合病变的部位，采用压迫、转动不同体位等手法，与真正的食管充盈缺损征象鉴别。

　　纵膈肿瘤体积常较大，肿瘤中心远离食管。肿大的淋巴结一般在食管前壁偏右侧出现压迹，左前斜位显示最佳，一般边缘光整，局部黏膜可受压、伸展、变平，偶尔可轻度扭曲，但无破坏征象，有时纵隔肿块或炎症与食管壁粘连或浸润食管壁时。x线造影检查很难区别，可进一步行CT、MRI检查或超声内镜检查。

　　不同迷走血管压迫食管时，可产生不同的食管压迹，常发生在主动脉弓水平的食管后壁或右壁，多见于迷走右锁骨下动脉对食管的自左下向右上的斜行压迹。

　　2，鉴别良、恶性充盈缺损恶性肿瘤和良性肿瘤以及其他良性病变，均可形成充盈缺损征象，但X线表现不同，鉴别良、恶性充盈缺损对于疾病的诊断、治疗和预后的判断有着重要的意义。

　　鉴别诊断

　　1，食管癌食管癌(carcinoma of esophagus)是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是食管最常见的疾病，多发生于30岁以上。50～70岁约占2/3，男性略多于女性。

　　食管癌好发于食管中段，其次为胸下段。可向腔内、腔外或沿管壁浸润生长。

　　病理上食管癌分为早期和中、晚期食管癌。早期食管癌是指癌组织浸润至食管黏膜、黏膜下层，无淋巴结转移。其中包括浸澜黏膜上皮，深度0，5mm左右的原位癌;穿破基底膜，并累及固有膜的黏膜内癌;浸润至黏膜下层而未达肌层的黏膜下癌。x线表现分为平坦型、隆起型和凹陷型。中、晚期食管癌是指癌组织侵及肌层或达浆膜或浆膜以外，有局部或远处淋巴结转移，常分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、硬化型和腔内型。

　　早期食管癌大部分为平坦隆起型，x线表现为局限性小的充盈缺损，充盈缺损边缘毛糙不规则，直径为0，5～2，0cm，局部黏膜常紊乱，部分病例表面可有米粒样小龛影。

　　中晚期食管癌中，髓质型、蕈伞型和腔内型均可表现为充盈缺损。

　　(1)髓质型;食管有较长的不规则充盈缺损，病变表面有大小不等的龛影，管腔狭窄。病变上下缘与正常食管移行。由于肿瘤向外发展，病变处常可见软组织肿块影。

　　(2)蕈伞型;表现为食管腔内偏心性的充盈缺损，形如菜花状或蘑菇状，边缘锐利，表面黏膜破坏，有浅溃疡。病变与正常食管分界清楚，病变近端食管呈轻度或中度扩张，严重时钡柱在梗阻端呈“杯口状”。

　　(3)腔内型：病变常较大，长度达8～lOcm，呈巨大的息肉样或菜花样充盈缺损。病变边界清楚、不平、有浅溃疡。黏膜皱襞破坏中断。本型特点是病变巨大致管腔扩张，而狭窄梗阻征象不明显。

　　诊断要点①进行性吞咽困难;②病变范围较局限，且与正常食管分界清楚;③病变处黏膜皱襞破坏、中断;④病变局部管壁僵硬、蠕动消失。

　　2，食管良性肿瘤相当少见，主要为来源于间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤及神经纤维瘤等，还有来源于上皮的息肉、囊肿、乳头状瘤和腺瘤等。总体来说，X线表现为较小的腔内充盈缺损，边界清楚、锐利，多数呈圆形，少数呈分叶状。带蒂的肿瘤可以上下移动。肿瘤四周的管腔仍可扩张和收缩，充盈缺损邻近的黏膜纹正常。一般不引起梗阻。X线表现常难以做出确切的诊断，常需要借助病理诊断。在食管良性肿瘤中，平滑肌瘤最常见，约占良性肿瘤的2/3，有较特殊的X线征象。

　　食管平滑肌瘤(leiomyoma of esophagus)位于黏膜下壁内。肿瘤好发于食管的中下段，呈膨胀性生长，有完整的包膜，边界光滑，可有轻度的分叶或呈结节状。单发为主，亦有多发，大小不一。

　　临床上食管平滑肌瘤一般病程较长，症状多轻微，表现为进食时有哽噎感、异物感和疼痛，症状常间歇出现。

　　x线检查吞食钡量应适量，过多的钡剂会将较小的肿瘤完全掩盖，同时摄取病变的正位和切线位像非常重要。切线位腔内充盈缺损表现为圆形、椭圆形或分叶状，边缘光整，缺损上下端与正常食管分界清楚，并与食管壁常呈钝角。正位时肿瘤常为类圆形克盈缺损，钡剂沿肿瘤两旁分流而下，呈“分叉”表现。当肿瘤较大时，钡剂大部分通过肿瘤段食管后，肿瘤上下方食管收缩，而肿瘤局部的食管仍被撑开，肿瘤周边被钡剂环绕、涂布、勾画而形成“环形征”，此为本病的典型x线表现。少数肿瘤表面显示糜烂或浅溃疡征象。个别肿瘤较大时，斜位上可见纵隔内软组织团块影，与食管腔内充盈缺损连为一体，呈圆形或椭圆形，随吞咽而移动。

　　诊断要点①充盘缺损一般较小，大多里圆形、椭圆形，边缘光整;②病变处管壁柔软，蠕动存在;③病变局部黏膜纹正常或推压移位，无破坏中断现象。

　　3，食管肉瘤样癌

　　食管肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma of esophagus)，过去又称癌肉瘤、假肉瘤、梭形细胞癌、息肉状癌等。肿瘤内音有肉瘤和癌两种成分，常以肉瘤为主，多为纤维肉瘤和横纹肌肉瘤，位于瘤体内及蒂部，癌的成分较少，主要位于蒂的基底部，瘤体表面多为压迫萎缩的食管鳞状上皮。该瘤的组织起源，多年来国内外学者一直有争论。目前公认，肉瘤样癌更能确切地表达这种由癌与肉瘤成分构成的恶性肿瘤，其发生机制为“克隆进化”(clonal evolutlon)，即癌细胞因克隆进化而成为肉瘤细胞。该肿瘤很少见，约占食管恶性肿瘤的l%，浸润性较鳞癌小，转移较晚，预后较食管癌好。肉瘤成分比例越大，预后就越好。多见于50岁以上，男性多于女性。常发生在食管中下段。临珠表现为进行性吞咽困难。肿瘤绝大部分呈带蒂息肉样突人食管腔内，表面凹凸不平，可有浅糜烂。

　　x线表现为食管腔内巨大的息肉样充盈缺损，肿瘤处及其上端食管呈棱形扩张，食管壁的舒张度尚好，肿块上缘可表现为典型的“圆顶”状。肿瘤表面常见糜烂所形成的钡斑，黏膜皱襞破坏不显著，食管狭窄但梗阻征象不明显。

　　诊断要点①常发生在食管中下段;②食管腔内巨大的息肉样充盈缺损，表面凹凸不平;③肿瘤处及其上端食管呈梭形扩张，食管壁的舒张度尚好;④黏膜皱襞破坏不显著，食管狭窄但梗阻征象不明显。

　　4，食管静脉曲张食管静脉曲张(esophagcs vartx)是门静脉高压症的重要并发症，常始于食管下段，逐渐延及食管中段和胃底，极少数可延及食管上段。早期食管静脉曲张x线诊断较为困难，随病变的加重，增粗迁曲的静脉突入腔内，形成串珠状或蚯蚓状充盈缺损，结合肝硬化等明确病史较易确诊。与食管癌尤其是髓质型食管癌的鉴别主要是前者管壁僵硬，管腔狭窄。固定、食管有梗阻征象;后者管壁柔软，管腔扩张良好。

　　诊断要点①食管中下段黏膜皱襞不同程度增粗、迂曲，呈串珠状或蚯蚓状改变;②管壁柔软，管腔扩张良好;③肝硬化、门脉高压病史。

　　5，食管Crohn病 Crohn病是病因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变可累及全胃肠道的任何一段，好发于末段回肠及邻近结肠，食管受累较为罕见，国内文献仅为个案报道。食管Crohn病进展很慢，数年后逐渐产生吞咽困难等症状。

　　食管Crohn病钡餐检查具有特征性，病变部黏膜皱襞粗乱，可见卵石样充盈缺损和线样征等。

　　本病需与食营静脉曲张、食营癌等疾病进行鉴别。食管静脉曲张表现为黏膜皱襞增粗、迂曲，呈蚯蚓状、串珠状改变，管壁柔软，蠕动存在，管腔无明显狭窄;食管癌则见管腔狭窄，管壁僵硬，蠕动消失。二者均无Crohn病的卵石征和线样征等特征性表现。

　　诊断要点病变部位黏膜皱襞粗乱，可见卵石样充盈缺损和线样征等。

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