室壁运动异常 （室壁运动异常，室壁运动）

　　诊断思路

　　对室壁运动异常的病因诊断遵循以下思路：

　　首先，应了解患者的一般情况和病史。如年龄，一般而言，冠心病多发生在中老年男性，心肌病多发生在青壮年，缩窄性心包炎多有结核病病史。应了解患者有无心绞痛，高血压。了解病史对判定室壁运动异常的性质大有益处。

　　其次，了解临床医生提供的临床体征，尤其是心脏杂音和心音的改变。杂音的部位，性质、强度、传导等。必要时应进行听诊，做到心中有数，以便更好的与影像学发现相结合，做出正确判断。

　　最后，应了解主要的实验室和器械检查的结果，如心电图、X线胸片、血常规、ESR等。冠心病患者心电田有ST—T改变和异常Q波，心包压塞有各导联QRS低电压，X线胸片显示心脏呈“烧瓶”状。缩窄性心包炎的X线胸片显示心包钙化。

　　在超声检查过程中，首先判定室壁运动异常的类型，观察运动幅度是否减低，是绝对减低还是相对减低，是否同时合并室壁增厚率减低，室壁厚度是否正常。各室壁运动时相是否一致，有无反方向的运动。需要注意的是观察室壁运动能力要同时测量室壁运动幅度和室壁增厚率，因为心脏整体在胸腔内有一定范围内的位移，心内膜的位移或运动幅度可能是心脏整体运动所致，而非心肌收缩所致。

　　鉴别诊断

　　室壁运动异常是常见的超声心动图征象，以左室壁运动异常更有临床意义，多为冠心病所致，其次是心肌病。每种疾病的病理解剖和病理生理变化不同，引发室壁运动异常的机制也不同，其超声心动图和临床表现各有其特点。

　　(一)冠心病

　　正常冠状动脉分左、右两支，左右冠状动脉分别发自主动脉根部冠状动脉窦。左冠状动脉主干较短，分成前降支和回旋支。前降支为左主干的延续，沿前室间沟下行，其未梢绕过心尖在后室间沟与后降支吻合。回旋支沿冠状沟左行，绕行到膈面。右冠状动脉在右侧冠状沟内走行，绕过心脏右缘继续在膈面的冠状沟内走行，至房室交界区发出后降支。左右冠状动脉分支之间有丰富吻合支。冠状动脉走行和分布变异较大，一般情况下，左心室时擘、室间隔前2/3、部分右室前壁和部分病例的下侧壁心尖部由左前降支供血;左室侧壁和后下壁由回旋支供血;右室侧壁、后壁、室间隔后l/3、左室后壁基底部，部分右室前壁和部分病例的下侧壁心尖部由右冠状动脉供血。冠状动脉内皮损害，导致局部粥样硬化斑块形成。不断累及增大的斑块导致冠状动脉管腔狭窄，进而导致心肌供血不足，受累心肌缺血，发生心肌顿抑、心肌冬眠，直至心肌坏死。顿抑和冬眠心肌发生运动碱低或消失;梗死心肌出现变薄，运动消失和矛盾运动，进而导致整体心功能不全。

　　超声诊断要点①节段室壁出现运动减低、运动消失、矛盾运动等异常改变，室壁增厚率明显减低或消失。其他节段室肇运动正常或运动增强。②运动减低室壁厚度多有局限性变薄，回声增强，心肌结构模糊或消失，部分室壁厚度正常。③左房、左室多有不同程度增大，心尖部室壁可向外里瘤样膨出。④房室瓣叶本身形态回声多正常，开放幅度正常，关闭对合不良。⑤左房内可探及不同程度二尖瓣反流束，反流束多偏心。⑥二尖瓣舒张期血流频谱E峰小于A峰。

　　为更精确观察和分析室壁运动异常，一般结合冠状动脉供血区域和临床实用性将左室壁细分为多个节段。分段方法有多种，通常应用美国超声心动图协会推荐的16段分析法和美国麻省总医院应用的20段分析法(图32一l，图32-2)。前者便于理解冠状动脉血液供应和各室壁节段之间的关系;后者分段简便，可将左室短轴二尖瓣水平、乳头肌水平和心尖水平分段叠加呈生眼图，易于负荷超声心动图的计算机处理。可采用室壁运动记分和室壁运动记分指数对室壁运动进行半定量综合分析。室壁运动汁分法：正常1分，减弱2分，消失3分，反常4分，室壁瘤5分，显示不清O分。

　　室壁运动计分指数一各室壁节段计分之和/参与计分的室壁节段数。

　　结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断。①病史：患者有心绞痛和(或)心肌梗死病史，多有高血压、血脂异常、血糖异常、长期吸烟史。②症状：心绞痛、气短、活动能力下降。③体征：心音低钝，可有病理性S3/S4，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。④心电图;相应导联出现ST段压低、T波导致、病理性Q波等心肌缺血改变。急性心肌梗死，梗死区相应导联出现ST段弓背向上抬高等特征性改变。⑤冠状动脉造影：冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可显示冠状动脉狭窄部位和狭窄程度。⑥电子束CT和磁共振：也可对冠状动脉病变做出评价。

　　(二)扩张型心肌病

　　超声诊断要点①室壁运动幅度普遍明显减低，室壁增厚率碱低。②室壁厚度多正常。或轻度增厚。③全心扩大，以左房、左室明显增大。④瓣叶形态、结构和回声无异常，瓣叶活动度减小。⑤过瓣口血流速度减低，四个瓣口同时存在反流，反流束起源于瓣口，居中，反流量多为少一中量。⑥部分病例心腔内可见附壁血栓回声。⑦左室整体收缩功能减低，二尖瓣血流E峰小于A峰，或E峰大于2倍A峰。

　　结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断。①病史：有家族史或特异性疾病病史。②症状：乏力、心慌、呼吸围难、水肿、头晕、活动能力下降。③体征：心音低钝，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。下肢水肿。④心电图：心室肥大，传导阻滞，室性和室上性心律失常，心动过速。⑤×线胸片：心脏增大呈普大型，肺淤血。

　　(三)右室心肌病(right ventricular cardiomyopathy)

　　右室心肌病(right ventricutar eardiomyopathy)又称致心律失常性右室心肌病。指主要病理改变为右室心肌被脂肪组织不同程度替代的一组心肌病。常伴有室性心律失常，右室扩大，右室壁心肌被脂肪组织不同程度替代，运动幅度减低，室壁增厚率减低，右心整体收缩力减低。

　　超声诊断要点①右室游离壁运动明显减低，室壁回声减低。②室壁厚度可能无明显变化。③右室明显增大，右室增大的部位多位于心尖部和流出道，可呈瘤样膨出。右房内径也增大。④肺动脉内径正常。左房、左室内径正常。⑤左室壁运动正常。⑥各瓣膜形态，回声及活动度正常。彩色多普勒显示多有不同程度三尖瓣反流，反流速度多小于2，5m/s。

　　结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断。①多为成年患者，有家族史。②心电图：反复发作的起源于右室的室性心律失常。③听诊：无明显杂音。④X线胸片，右房、右室增大。⑤磁共振检查可明确诊断，显示右室壁心肌层菲薄，代之以脂肪组织。

　　(四)缩窄性心包炎

　　缩窄性心包炎继发于各种急性心包炎，以结核性心包炎最为常见。手术和外伤导致的心包积血吸收不好，也可导致缩窄性心包炎。

　　心包积液吸收不完全，纤维素沉积，心包腔的液体浓缩、机化;心包炎性反应，纤维组织增生，导致心包脏壁层增厚、粘连。心包腔闭塞，病程长者心包有范围不等的钙化。增厚、坚硬、瘢痕他的心包压迫心脏和大血管，往往在房室环处形成环形瘢痕，限制心室壁舒张运动。

　　超声诊断要点①室间隔舒张期异常后向运动，M型曲线呈抖动状。②左室游离壁舒张中晚期运动受限，运动的M型舒张中晚期呈平直状而不是正常的下斜型。③双侧心房均增大，心室腔变小或相对变小。④左室长轴切面显示左房左室交界夹角变小，小于150。。⑤心包不均匀增厚，回声明显增强，可见斑片状钙化样强回声。以膈面，房室沟及下腔静脉人口处尤为显著。⑥可有少量或包裹性心包积液。⑦肝静脉和下腔静脉扩张。⑧吸气时二尖瓣E-F斜率加快尤为明显。二尖瓣血流E峰幅度呼气时增加，吸气时下降，下降幅度大于25%，三尖瓣血流E峰幅度呼气时减小，吸气时增加，增加幅度大于40%。

　　结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断。①有心包积液或肺结核病史。②颈静脉怒张，肝肿人，奇脉。③心电图：QRS波群低电压。④CT和磁共振检查有特征性改变，可显示心包病变的程度和范围。

　　(五)肺动脉高压

　　肺动脉高压(pulmonary hypertension)包括原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压。原发性肺动脉高压指经详细完善的体检和实验室检查未发现引起肺高压的其他系统疾病。继发性肺动脉高压指由慢性阻塞性肺疾患、左向右分流的先心病、门脉高压、艾滋病、二尖瓣病变、肺动脉栓塞等已知疾病引起的肺动脉高压。

　　不论是原发性还是继发性，一旦肺动脉高压形成。其血流动力血改变是类似的。肺动脉压力增高，右心排血受阻，后负荷增加。右心压力负荷增大及在容量负荷增大的基础上合并压力负荷增加，导致室间隔辅助右室做功。

　　超声诊断要点①室间隔平直，运动幅度减低或与左室后壁呈同向运动。②右室壁明显增厚，运动幅度增强。③右室、右房均增大，肺动脉明显增宽。④肺动脉瓣运动曲线a波消失，呈“W”或“V”形改变。⑤三尖瓣不同程度反流，跨瓣压差大于30mmHg。肺动脉瓣不同程度反流，跨瓣压差大于20mmHg。反流束居中。⑥对原发性肺动脉高压，无其他特异性疾病的超声改变。对继发性肺动脉高压，则同时有左向右分流的先天性心脏病、门脉高压、二尖瓣病变、肺动脉栓塞等特异性疾病的特征性超声改变。

　　利用三尖瓣反流频谱和简化柏努利方程可估测肺动脉收缩压，利用肺动脉瓣反流频谱可估测肺动脉舒张压。从而对肺动脉高压的程度做出定量判断。

　　结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断。①病史：原发性肺动脉高压患者先天发病。②症状：开始可无明显症状，随病情进展，症状、体征加重，包括乏力、气短、头晕，发绀等。③体征：下肢水肿，颈静脉怒张。P2亢进，三尖瓣反流的收缩期杂音。④心电图：电轴右偏，肺型P波，右室肥厚。⑤X线胸片：肺动脉段突出，肺血管减少。⑥心导管检查：心导管检查测定肺动脉压力和阻力是诊断帖动脉高压的金标准。

　　(六)心脏压塞

　　心脏压塞(cardiac tarnponade)指心包腔压升高导致心室舒张受限，静脉回流受阻，心充盈量下降，心脏排血量减低，严重者发生循环衰竭。心包压塞是需要紧急处置的心脏急症。丈量心包积液或急剧发生中量心包积液可能导致心包腔压力明显升高，发生心包压塞。一般认为心包腔压力超过10mmHg即可导致心包压塞发生。右室壁较薄，心包腔压力明显增高，超过右室舒张压，压迫右室游离壁舒张期反向运动。

　　超声诊断要点①右室游离壁舒张期向室间隔方向运动，右室前壁M型运动曲线表现为舒张期向后凹陷，即所谓右室壁舒张期塌陷。②心包腔内见大量液性暗区，左室后壁心包腔内维性暗区宽度多大于20mm，右室腔心包腔内液性暗区宽度多大于10mm。③心脏在心包积液中前后摇摆。右房或右室舒张末径减小。吸气时过三尖瓣和肺动脉潜血流速度加快。

　　结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断。①病史：后天发病，可有结核和胸膜炎病史。②患者有面色苍白、大汗、脉细弱等休克征象。心音遥远。心电图见各导联QRS波低电压。胸片见心影明显增大，呈烧瓶状。

　　(七)限制型心肌病

　　限制型心肌病指一组原发性或继发性，以心室舒张受限，心室舒张末容积减低，收缩末容积不变，收缩功能基本正常的心肌病变。包括特发性限制型心肌病，心内膜心肌纤维化，Loeffler心内膜心肌炎，高嗜伊红细胞综合征等。心内膜活检是诊断金标准。心内膜和心内膜下心肌增生、肥大、纤维化导致心内膜增厚，室壁增厚，心室壁舒张受限。

　　超声诊断要点①室壁僵硬，舒张受限，收缩幅度基本正常。②室壁增厚。主要表现为心内膜明显增厚，回声增强，多累及双侧心室，也可单纯累及左心室或右心室。以心尖部和心室流人道尤为显著。③心室腔缩小，变形。心房明显增大。④彩色及频谱多普勒显示过房室瓣口血流速度减低，二、三尖瓣血流频谱E/A>2。

　　结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断。①病史：后天发病。②肝大，浮肿，颈静脉怒张。听诊：无明确杂音。心电图：心动过速。胸片：心房扩大，肺淤血。