血管性间歇性跛行 （血管性间歇性跛行,步态异常）

　　诊断思路

　　目前，间歇性跛行作为一个比较常见的临床症状，其原发疾病谱还没有形成一个被大家公认的共识。现在一般将间歇性跛行的病因分为三类：第一类为血管性间歇性跛行：第二类为神经源性间歇性跛行：第三类为脊髓源性间歇性跛行。实际上就是一类为血管性间歇性跛行，另一类是非血瞥性间歇性间歇性跛行。在接诊一位间歇性跛行患者时，医生需要具备心血管病、神经系统疾病、骨科疾病和内分泌疾病等多学科知识，循着正确的诊断思路，选择合理的诊断途径，迅速确定临床诊断。

　　(一)病史询问

　　重点应注意以下几个问题：

　　(1)发病年龄：根据原发疾病不同而有差别，例如，血栓闭塞性脉管炎多见丁20～40岁青壮年男性，闭塞性动脉粥样硬化症多见下40岁以上的中老年人。

　　(2)吸烟史：吸烟时间长短，每日吸烟数量。

　　(3)下肢疼痛情况，活动时疼痛或静息时疼痛，跛行距离，休息能否缓解。

　　(4)是否患过下肢静脉炎。

　　(5)有无高血压病、冠心病、糖尿病史，有无结缔组织病。

　　(二)体格检查

　　在全身系统检查的摹础上，重点注意检查：

　　(1)检查下肢时，一定要脱去长裤和鞋袜，暴露下肢，注意观察下肢皮肤颜色、皮温、皮肤营养状况：下肢和足趾有无溃烂感染。

　　(2)血压、脉搏：注意触诊两侧桡动脉，股动脉和足背动脉搏动。是否减弱、对称：检查足背动脉时，注意两侧对比：测血压时，注意两上肢血压是否对称：下肢血压是否低于上肢。

　　(3)除了听诊心脏各瓣膜区之外，还应听诊上腹部(腹主动脉、双侧肾动脉)，股动脉。

　　(4)计算踝臂指数(ankle-hrachlal index，ABI)：踝臂指数是指上胜动脉收缩压与下肢动脉收缩压之比，实际测量的是胫后动脉与肱动脉的收缩压，美国心脏协会推荐将ABI用于下肢动脉狭窄的诊断，其敏感性和特异性均可达到96%以上。止常人ABI为1～1，3，如≤0.9即可诊断下肢动脉狭窄。ABI的公式为：

　　判定标准：>0.90正常

　　0.71～0.90轻度狭窄

　　0.41～0.70中度狭窄

　　0.00～0.40重度狭窄

　　测量ABI时，左、右侧应分别测量和计算。

　　(三)器械和实验室检查

　　1，多普勒超声心动图检查 利用多普勒超声心动图的技术，可以检查四肢血管的状态，可以了解血管有无狭窄，狭窄的程度、范围，动脉壁有无斑块、血栓，血流的速度等，有助于判断下肢动脉狭窄或闭塞。

　　2，血管造影 这是诊断下肢动脉狭窄的“金指标”。目前广泛应用的是数字减影血管造影术，可以获得清晰的血管影像。如果没有数字减影设备，用普通的X线透视摄影机，结合插管技术，也可以取得良好效果。早年我们甚至采用股动脉穿刺造影，也能解决下肢动脉疾病的诊断问题。要根据医院现有设备和医生的技术水平来决定如何完成下肢动脉造影。

　　3，计算机体层摄影血管造影术(CTA)或磁共振血管造影术(MRA)

　　是可供选择的诊断方法，需要相关设备和技术，也要视患者的经济情况而定。这两种检查方法都可以生成血管结构的横切面断层影像，这些影像可被重建成三维血管造影图像，对本病的诊断提供重要根据。

　　如遇到非血管性的间歇性跛行，需要鉴别时，应用CT/MRI检查脊柱和其他部位，也是必要的。

　　4，实验室检查 除一般常规实验室检查外，应注意检查：

　　(1)红细胞沉降率。

　　(2)血糖、血脂水平，糖化血红蛋白，胰岛素分泌曲线。

　　(3)有关免疫指标测定：如免疫球蛋白、类风湿因子。抗中性粒细胞胞浆抗体fANCA)等。

　　鉴别诊断

　　间歇性跛行只是一个临床症状，引起此症状的疾病很多，需要认真鉴别。下面按照前面列举的引起间歇性跛行的疾病分为三类，遂一简要介绍。

　　(一)血管性间歇性跛行

　　1，血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis oberliterans)

　　是慢性进行性动脉和静脉节段性炎症病变，内膜增生，血管腔内血栓形成，造成血管腔闭塞，肢体缺血，最后形成坏疽。早在1831年，Boulberg就描述了间歇性跛行，1876年von Winiwarter观察到此病截肢标本可见动脉和伴行静脉都有血栓性炎症，故称为肢体动静脉内膜炎。1924年，Buerger根据大量资料，认为此病开始有急性炎症，导致血栓形成，正式命名为血栓闭塞性脉管炎，后来文献称此病为Bueiger病。根据流行病学调查，此病在日本、朝鲜、印尼、印度和中国发病率较高，绝大多数是男性患者。我国7772例患者中，女性仅占5，5%。发病的原因尚不很清楚，一般认为吸烟与此病发生的关系极为密切。由于女性患此病很少，有学者考虑性激素在发病起着一定作用。最近有学者注意到此病的发生与自身免疫机制有关。免疫学检查发现，血栓闭塞性脉管炎患者体内抗动脉抗体占44，3%～55%，IgG。增高，并与HLA抗原之间有较密切的关系。本病主要临床表现是：肢体疼痛，出现典型的间歇性跛行，如病变发展，即可出现静息肢体痛：游走性静脉炎，多见于下肢，可反复发作：肢体营养障碍，趾(指)甲变形，如合并感染形，成溃疡或坏疽，而且难以治愈，甚至有的患者因此而被截肢：受累动脉波动减弱或消失。因此本病常与闭塞性动脉粥样硬化等其他周围动脉病混淆。

　　诊断要点①病史：本病多见于青壮年，男性占绝大多数，有多年吸烟史。②下肢反复出现游走性血栓性静脉炎。③下肢缺血性疼痛，出现间歇性跛行，严重时，休息时亦有肢体痛。④下肢动脉搏动减弱或消失，ABI<0.9。⑤血管多普勒超声检查，可发现下肢动脉和静脉病变。⑥血管造影：是诊断本病的重要依据。特点是呈节段性闭塞，未闭塞动脉多正常，有树根样侧枝血管。根据这些特点可以与闭塞性动脉粥样硬化症相区别(见表8—2)。< p>

　　2，多发性大动脉炎(aortic arteritis)

　　国外文献多称Takayasu(高安)病，是指主动脉及其分支的慢性非特异性炎症，引起不同部位动脉狭窄或闭塞出现的一系列临床症状。由于病变部位不同，临床表现也大为不同。一般根据Ueno分型：根据受累动脉部位不同，分为头臂动脉型、主要为左锁骨下动脉狭窄或闭塞引起的无脉病。也称主动脉弓型，此型最常见：其次为降主动脉或腹主动脉受累，造成肾动脉狭窄性高血压，也可造成下肢无脉症：第三型为混合型，包括上述两型：第四型为肺动脉型，比较少见。本病的病因尚不清楚，有各种学说。①自身免疫性疾病：本病某些细菌如结核杆菌、链球菌和立克次体引起动脉壁抗原抗体炎症反应，在临麻上与结缔组织疾病有关。常见的有风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮及其他胶原血管疾病等有关。患者血中免疫球蛋白增高，抗主动脉壁抗体阳性，主动脉壁中层组织发现主动脉壁抗原。②结核性疾病：临床发现，有22%的患者合并肺结核，结核杆菌所致皮肤结节反应发生率高，提示本病可能与结核有关。③其他：内分泌失调、雌激索过多，还有学者认为本病与遗传有关。主要临床表现是狭窄或闭塞的动脉远端组织或肢体缺血，从而产生一系列由于缺血引起的症状。上肢缺血临床表现为无脉症，患肢血压低或测不出，上肢发麻、活动无力等。下肢缺血表现为下肢活动乏力、酸胀，间歇跛行，足背动脉搏动触不到，下肢血压低等。

　　诊断要点①动脉狭窄的肢体脉搏触不到，两上肢血压不对称，上、下肢血压不对称，下肢血压(袖带法测量)低于上肢，这是本病最重要的临床体征。②下肢动脉狭窄时，出现间歇性跛行。③多普勒超声检查可发现血管狭窄部位及程度、血流速度。④血管造影是诊断本病的主要依据，可见血管狭窄或堵塞，呈节段性，狭窄部位之外的动脉壁正常。⑤实验室检查：可发现血沉增快，免疫球蛋白增高以及其他相关抗体。

　　3，闭塞性动脉粥样硬化(atherosclerosis obliterans，ASO)

　　是指动脉粥样硬化病变侵及周围动脉，引起周围动脉狭窄或闭塞而出现的临床疾病。多见于中老年，常合并糖尿病。有统计报告，患有糖尿病者比无糖尿病者，周围动脉狭窄或闭塞发生率高ll倍。波及的血管包括大、中、小动脉和微血管。其中，下肢动脉受累甚为常见。由于冠脉造影应用普及，在冠脉造影的同时，进行腹主动脉和髂、股动脉造影也比较容易，所以发现下肢动脉病变的机会显著增加。给临床医生诊断本病带来极大帮助。冠心病患者合并存在下肢动脉狭窄或闭塞者≥40%。关于动脉粥样硬化的发病机制曾有多种学说。例如。脂质浸润说、血栓形成说、平滑肌细胞克隆说等，近年来，血管内皮损伤学说得到许多学者的支持。有许多致动脉硬化的因素破坏血管内膜，如吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症，早期就开始损伤血管内皮功能。血流动力学产生的影响加重血管内膜的损伤。在一定的血管部位，血流的压力、应力和张力在血管分叉处或对角处，产生的流和涡流，使内膜细胞损伤，内膜下组织暴露，导致血小板黏附聚集，形成附壁血栓，脂肪、单核细胞也附着于血管壁，许多细胞因子活化，平滑肌增生，最后导致斑块形成。使下肢动脉血流明显减少。下肢活动时，由于肌肉耗氧增加而供应不足，低氧代谢增加了乳等代谢物质的堆积，产生并加重了下肢疼痛，尤其是在走路时出现间敬性跛行。

　　诊断要点①存在吸烟、高血压、槠尿病和(或)高脂血症等危险因素，有冠心病等全身动脉粥样硬化病史和表现。②有间歇性跛行典型症状。③足背动脉碱弱或消失，踝或臂指数<0.9。④多普勒超声血管扫描可以发现血管狭窄部位及范围，血流速度。⑤CT或MRI可以了解下肢动脉内斑块、钙化情况，有无动脉瘤存在。⑥动脉造影(图8—1)能很好显示血管狭窄或堵塞情况，了解侧支血流情况。其血管造影的表现可与血栓闭塞性脉管炎相鉴别(表8-2)：

　　4，糖尿病性下肢动脉闭塞 此仍糖尿病的并发症之一，由于神经受损和血流供应减少，造成下肢缺血、坏死、溃疡、感染，最后形成坏疽，称为糖尿病足(diabetic foot)。本章所述，是指下肢缺血，在步行时出现间歇性跛行。如巳形成糖尿病足，患者已不能下地行走，但可有静息下肢痛。夜间静息肘下肢疼痛，可能是缺血性神经炎引起。据统计，最容易累及的血管是胫动脉和腓动脉。

　　诊断要点①发生于基础疾病糖尿病，具有糖尿病同样的危险因素。②除了糖尿病的临床症状外，具备间歇性跛行或下肢发麻、寒冷感。③多酱勒超声血管扫描可以发现下肢血管狭窄部位。范围，血流速度。④CT或MRI有助于发现动脉狭窄病变，与闭塞性动脉粥样硬化改变相似。⑤下肢动脉造影：可以确定下肢动脉狭窄情况，侧支血流情况。我们近年来，在对冠心病诊断过程中，65～83岁的患者在体格检查或血管造影时，发现约有半数存在肾动脉狭窄、髂动脉狭窄或股动脉狭窄，这些患者多有糖尿病史。

　　5，结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)

　　这是一种临床较为少见的结缔组织病，以累及中、小动脉全层的坏死性血管炎为特征。此病可累及全身脏器和组织，以皮肤、关节、心、肾、消化道和神经系统常见。本病病因和发病机制尚不清楚。病毒感染如巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)，均可能与本病有关。本病主要侵及中小动脉，好发于动脉分叉处，病理上为全层坏死性炎症，表现为纤维素样坏死和多种炎性细胞浸润，血管内皮也遭到损伤，内膜增厚，血栓形成，形成动脉狭窄或闭塞，也可形成动脉瘤。如冠状动脉受累，则产生心绞痛或心肌缺血性坏死，与通常所见的冠心病难以区别。如侵及下肢动脉，则产生间歇性跛行，则需要与血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉粥样硬化相鉴别。

　　诊断要点①具有结缔组织病的全身反应，如发热、乏力、关节或肌肉痛。②如伴皮肤型，则可有皮损，皮下出现沿浅表动脉排列的小结节(直径0.5～1，0cm)，压痛，与皮粘连，皮下可移动。如伴腹型，常有难以解释的明显腹痛。③出现间歇性跛行。④实验室检查：可发现血沉增快，CRP升高，IgG升高，尿蛋白(+)。⑤血管造影可发现血管节段性狭窄、闭塞、动臆瘤等。⑥活组织病理检查：由于皮下浅表小动脉及其周围出现病变，故可做活组织检查。对确定诊断极有帮助。

　　6，巨细胞性动脉炎(giant cell arteritis)是一种系统性、炎症性全血管炎。1890年由Hutchinon首次报道，过去以为是罕见疾病，由于对本病的认识提高，近年来在临床上并非少见。而且，因其临床表现较为复杂，如诊断失误，延误治疗，将导致视力丧失、脑卒中等严重后果。本病多见于50岁以上的老年人，几乎全身血管均可受累，主要侵及弹力膜发育良好的大中动脉，常累及主动脉弓及其分支，亦可累及主动脉远端血管，最常见受累的是颞动脉，典型症状有头疼、间歇性下颌运动障碍和视力障碍，故过去称为颢动脉炎(temporal arteritis)。目前认为，主动脉远端血管受累也很常见，累及上肢血管，可出现上肢间歇性运动障碍：累及下肢动脉，剧出现间歇性跛行。本病的原因不明，许多研究发现多种细胞因子调节紊乱，引起慢性血管炎症。家族发病调查发现，巨细胞性动脉炎患者的家族成员发病较多，且有HLA-DR4和CW3，提示有基因易感性。免疫组化研究发现在巨细胞动脉炎中，前炎介质转化生长因子β(TGFβ)、Ⅱ型受体及Smad4蛋白表达较多，这三种因子对本病的发生和发展起着一定作用。有研究撮道，在本病患者颞动脉壁内有免疫球蛋白沉积。病理检查发现，受累动脉呈阶段分布，为斑片状肉芽肿，有大量淋巴细胞、巨噬细胞、组织细胞和多核巨细胞浸润，形成以弹性基膜为中心的全层动脉炎。导致血管破裂、内膜增厚、官腔狭窄，甚至闭塞。症状因累及的部位不同而异。多见的症状有头痛、颞部压痛、咀嚼肌痛和咀嚼障碍，视力障碍甚至失明，上肢活动障碍，下肢间歇性跛行。

　　诊断要点

　　1990年美国风湿学会(ACR)制订了巨细胞性动脉炎的诊断标准，具备以下三条者即可诊断为本病：①发病年龄>50岁；②新近头疼，新发生或与过去不同类型的局限性头疼；③颞动脉异常、压痛、搏动减弱，与动脉硬化无关；④ESR>50mm/h；⑤动脉活检：提示动脉炎，单核细胞浸润肉芽肿炎症。通常含多核巨细胞。

　　以上标准主要针对颞动脉炎，对下肢动脉受累者其主要临床症状是下肢间歇性跛行，作者认为此标准可作为参考。

　　临床诊断要点应包括：①病史：发热、疲乏、关节或肌肉疼痛：常有头疼或头皮压痛。发病年龄在50岁以上，女性患本病的几率比男性高2～3倍。②有下胺间歇性跛行，可伴有咀嚼活动障碍(下颌“间歇跛行”)，或视力障碍。③实验室检查：ESR增快，一般达5Omm/h(活动期常升高至100mm/h)：CRP升高，轻度贫血，血清白蛋白减低，蛋白电泳显示α2球蛋白增高。④动脉活组织检查：是确诊本病的金指标。一般取浅表动脉如颞动脉或枕动脉，阳性率40%～80%。特异性为l00%。⑤动脉造影：对于上肢或下肢间歇性跛行患者，做选择性动脉造影，可发现动脉狭窄或阻塞的存在及其程度和范围。

　　7，白塞病性动脉炎(arteritia in Behcer’s disease)

　　白塞病是以最早(1937)报告本病的土耳其皮肤病医生Behcet的名字命名的，最初的描述主要是指复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎三联征，故过去轿为白塞综合征。以后世界各地均有报告，而且发现病变不仅侵犯黏膜。并可侵及全身各系统、各脏器，包括中小动脉。1981年，世界白塞病会议正式称为白塞病。目前已知本病免疫异常时期发病的重要原因，但此病的发病的原因和机制仍不清楚。过去已知白塞病的基本病变是血管炎，累及毛细血管、小静脉、小动脉，现在知道白塞病可累及_大、中动脉，有报告此病累及大血管病变占8，7%～26%，形成血栓性静脉炎、动脉内膜炎和动脉狭窄或闭塞。大血管发病以男性为主。主要病变是动脉炎，动脉内膜肿胀、增厚，管腔变窄，引起血栓形成，也可造成动脉扩张和动脉瘤。出现在下肢，则有间歇性跛行，引起肢体坏疽，需要与血栓闭塞性脉管炎或闭塞性动脉粥样硬化加以鉴别。

　　诊断耍点1990年，国际白塞病委员会制订分类诊断标准(国际标准)：

　　(1)复发性口腔溃疡。

　　(2)反复生殖器溃疡。

　　(3)眼病变。

　　(4)皮肤病变：结节红斑样变，假性毛囊炎脓性丘疹，未使用糖皮质激素的壮年患者出现痤疮样结节。

　　(5)针剌反应阳性。

　　具备第一项及其余4项中任何两项，即可诊断。其他与本病密切相关并有助于本病诊断的症状有：关节痛(关节炎)、皮下栓塞性静脉炎、深静脉栓塞、动脉栓塞和动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。

　　下肢动脉白塞病性动脉炎的诊断要点：首先要确定白塞病，其次要有下肢缺血引起的症状和体征，主要是间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失：多普勒超声下肢血管扫描，可见到血管狭窄或闭塞。关于本病动脉造影应慎重，因为有出现动脉瘤的危险。必要时可选用CT/MRI。

　　8，胭动脉挤压综合征(popliteal artery entrapment syndrome)

　　又称腘动脉围困综合征，是一种由先天性胭动脉走行和腘窝软组织解剖异常，或后天性局部外伤，血肿、瘢痕、包扎过紧、肿瘤等使瞩动脉受到挤压而导致的慢性缺血性疾病。好发于年轻的男性运动员。先天性异常主要是腘部肌肉如腓肠肌侧头起点过高，或过度肥大，少数肌纤维束横过膳动脉，当肌肉收缩时，压迫腘动脉；或腘动脉迷走，穿过腓肠肌内侧头，或走行于腓肠肌内侧头与股骨髁之间，肌肉收缩时腘动脉受到挤压。由于腘动脉被挤压，血流减少，胭动脉内膜增厚、形成血栓，最终导致闭塞。此病由Anderson于1879年命名，由于比较少见，容易误诊。主要临床表现是间歇性跛行。小腿肌肉易疲劳，软弱无力，常不能及时诊断。且易误诊为血栓闭塞性脉管炎。现代影像检查技术的进步，对此症提供了重要的诊断手段。

　　诊断要点①无糖尿病、高血压病、动脉粥样硬化史，亦无结缔组织疾病征。②其有典型的间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失：局部检查：腘窝部位有无肿块、瘢痕、压痛，触诊腘动脉搏动减弱。③多普勒超声血管扫描可发现下肢动脉远端血流状况，动脉狭窄或闭塞。④动脉造影：可准确了解下肢动脉狭窄程度、范围。⑤CT血管成像(CTA)，不仅可以显示血管堵塞情况，还能帮助了解动脉周围软组织情况，动脉受挤压情况。

　　9，小腿筋膜间室综合征(leg osteofaseial compartment syndrome)

　　此病是指小腿在外伤或手术后出现的一种严重并发症。主要临床表现是下肢麻木、发胀，疼痛，多为自发性疼痛，如下地步行，亦可出现跛行。下腿肿胀、皮肤张力和硬度增加、足背动脉搏动减弱。发病机制：小腿在解剖上存在四个筋膜间室(即小腿前、外侧、后、中筋膜间室)，容纳不同的肌肉、血管和神经。深筋膜和肌间隔是坚固的纤维组织，除了所容纳的肌肉、血管、神经之外，很少有扩张余地。因而筋膜腔内保持一定压力，有人测定约为(4±4)mmHg。如果外压增高，使筋膜间室容积变小，或内部组织肿胀、渗出、出血，筋膜室内压力增高，如此压超过正常毛细血管压(20～30mmHg)，将使组织血液循环停滞，而本征时此压力往往达到50mmHg以上，将使小动脉闭塞。造成下肢严重缺血。缺血时间过长，则将导致肌肉坏死，间质纤维化，出现坏疽，并有全身症状如发热、肌红蛋白尿，甚至肾功能衰竭。

　　诊断要点①有下肢外伤或手术史，或有使用夹板、石膏、绷带包扎过紧史，局部挤压史；或有过度剧烈运动史。②主要临床症状：有人归纳为“5个P”，即疼痛(pain)、苍白(pak)、肌肉瘫痪(paralysis)、感觉异常(paresthesia)、脉搏消失(puiselessness)。这些症状不一定都惧全，要结合病情及病程来判定。③患肢叫显肿胀，张力增高，患肢皮温升高，受累肢体肌力减退，被动牵拉试验阳性。④组织压力测定：高于30mmHg(4，OkPa)。⑤多普勒超声检查，可以得到患肢血管受压、血流情况和肌肉组织肿胀的具体情况。

　　(二)神经源性间歇性跛行

　　神经源性间歇性跛行(neurogenic intemittent claudication)是指由于外源性因素致使脊神经根或马尾神经受到机械压迫，从而发生病理性损伤引起的一系列临床症状。最主要的表现是患者在直立或行走时下肢麻木、疼痛，改变站立姿势或停止步行休息后可以缓解，再次站立或行走，疼痛再次发作。症状类似血管性可歇性跛行。神经源性间歇性跛行发生机制：①机械性压迫。这是Vetbiest最初提出的学说。他们认为，由于腰椎椎管狭窄，使马尾神经受压。椎管狭窄的原因是椎管发育障碍和退行性变所致，退行性变表现是黄韧带及面关节变得肥厚，使椎管强狭窄，故老年人多见。②供血不足。慢性神经受压将发生血循障碍，首先是静脉、毛细血管，最后是动脉。有动物研究征明。马尾神经受压时电生理的变化与血压变化相关，低血压状态，能减慢神经冲动的传导：升高血压，能增加马尾神经的血流，对神经损伤有保护作用。血流减少，将引起神经营养障碍。加重神经的损害。脑脊液是神经营养的另一个来源，在受压的条件下，脑脊液渗透进入神经的作用减弱。血液和脑脊液两个来源受阻，造成神经损伤也是必然的。③两平面狭窄。1992年Portcr等提出两平面学说来解释神经源性间歇性跛行。经CT和椎管造影发现，此类患者都存在多平面狭窄，至少有两个平面狭窄，其中一个平面是椎管狭窄。这样两个平面使得狭窄节段之间的神经根静脉淤积。使该处神经根血流和营养减少，代谢产物堆积，引起间歇性跛行。④其他。如硬膜囊内外压力的变化，卧位时硬膜囊外压力最低，坐位和直立时此压力升高，站立腰伸直时压力最高，这可以解释神经源性间歇性跛行患者为何症状站立时加重，卧位时减轻。综合以上学说，简而言之，压迫加血循障碍是神经性间歇性跛行发生的主要因素。在临床上，对血管源性间歇性跛行与神经源性间歇性跛行，应该加以鉴别，因为两者有本质的不同，治疗原则差别很大。

　　诊断要点①中老年多发，反复出现腰腿痛和间歇性跛行。②疼痛性特点：下肢麻木、乏力，灼痛，直立或行走时出现，改变姿势如卧位、蹲下或停止步行则缓解或消失。爬山或骑白行车不出现此症状：腰部过伸试验阳性。此点与血管性间歇性跛行可以区别。③体格检查：应温正常，股动脉、腘动脉和足背动脉搏动无减弱。血管性间歇性跛行则皮温低，上述动脉搏动减弱。神经系统检查，则有痛觉减低，肌力下降，下肢腱反射迟钝。④多普勒超声血管扫描可见下肢动脉无狭窄和血流改变。⑤CT/MRI等检查，可以对椎管狭窄做精确诊断，也可以与腰椎间盘突出症区别。

　　(三)脊髓源性间歇性跛行

　　脊髓源性间歇性跛行(spinal intermittent claudication)是指由于脊髓本身病变包括脊髓受到外来因素引起的间歇性跛行。在1906年Dejerine报告的脊髓源性间歇性跛行的病因为脊髓血管病变、脊髓动静脉瘘等脊髓本身病变。有的学者报告由于退行性病变导致颈或胸段脊髓受压所致的脊髓源性间歇性跛行。但临床比较少见。无论脊髓本身病变或外来乐迫，部是造成脊髓血液循环障碍产生的跛行症状。日本学者对此进行了研究，提出下述三个原因造成脊髓血液循环障碍：①脊髓的动脉循环血量减少，导致脊髓缺血；②脊髓静脉循环障碍，导致静脉淤血所致的脊髓缺血；③上述两者共同作用。临床主要表现是双下肢无力，抬腿沉重感，步行一段距离后下肢柬带感，不能继续行走，休息后可减轻，类似血管源性间歇性跛行，但有明显差别。

　　诊断要点①主要症状是下肢无力，沉重感，上下楼梯尤为费力：兼有感觉异常。③体格检查：躯体出现感觉半面，四肢肌力和肌张力减低，浅反射消失，深反射亢进，可出现锥体束征。③步行负荷试验：步行一段距离或一定时间，诱发间歇跛行或疼痛。④下胜动脉血管影像学检查阴性。

　　诊断及鉴别诊断流程

　　间歇性跛行病因颇多，涉及内科、外科，骨科、神经科等诸多学科，接诊医生需要掌握多学科知识，仔细间诊，认真进行体格检查，尽快做出初步诊断，选择针对性强的实验室和器械检查，达到临床诊断。

　　间歇性跛行诊断及鉴别诊断流程如图8一2：

　　按照这个诊断流程来选择诊断途径。对间歇性跛行患者，在询问病史时，注意患者有无明确的糖尿病、高血压病或冠心病史，如有这些疾病，则周围动脉狭窄引起间歇性跛行的可能性大。在体格检查时发现足背动脉波动减弱或消失，上下肢血压不对称，ABI小于0.9，则周围动脉狭窄或闭塞可能性大。如有发热、肌肉或关节痛、乏力等全身症状，又有动脉搏动减弱，则应考虑结缔组织疾病引起的动脉病变。通过病史询问和体检，大致指出了间歇性跛行的诊断方向。为确定临床诊断，应选择针对性较强的器械检查或实验室检查方法，以求在较短的途径，获得确诊的根据。选择性动脉造影仍是诊断周围动脉狭窄的“金指标”，但它是一项有创的检查方法，需要一定的设备和技术，也要根据患者病情的需要和经济承受能力来决定。CTA或MRI是先进的诊断器械，但费用较贵，对椎管狭窄、神经根受压和脊髓病变等，又是必须的检查，在非血管性间歇性跛行的鉴别诊断方面，起重要作用，这些检测方法，只能根据病情需要和可能，适当选用，不必要重复检查，以免增加患者负担。