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概述病因诊断问答

中毒性水肿的诊断

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　　【诊断方法】

　　1，病史与症状

　　询问病史，重点询问以下内容：(1)水肿的程度、时间和发展情况，水肿系全身性抑或局限性，是持久性还是间歇性;(2)有无心、肾病史，就诊时有无心悸、气短等心力衰竭表现及尿量减少等异常;(3)有无消化道症状及厌油腻、食欲不振等情况，有否肝病史;(4)近期内有否长时期应用肾上隙皮质激素或性激素;(5)如系局部水肿，有无外伤或化学灼伤，是否注射过刺激性药物;(6)有无某些化学物质或药物过敏情况。

　　2，体格检查

　　体检时应重点检查：(1)水肿为全身性或限于局部;(2)为凹陷性或非凹陷性水肿;(3)发病早期有否晨起时眼睑或颜面浮肿，抑为下肢浮肿。卧床时有否颜面、四肢末端及腰骶部浮肿;(4)心肺有无异常。肝脾是否肿大，皮肤有无黄疸及蜘蛛血管痣。有无腹水征;(5)局部水肿，有无红肿及压痛，有无烫伤或冻伤征象;(6)有无下肢静脉曲张等阳性体征。

　　3，实验室检查

　　全身性水肿时应检查：(1)静脉压是否增高，血常规检查红细胞计数是否高于正常，红细胞及血红蛋白有否明显下降;(2)有无蛋白尿，尿中有无红细胞、管型等异常。可作酚磺酞试验、尿浓缩及稀释试验，必要时测定血浆氯化钠及非蛋白氮含量;(3)有低蛋白血症可能时，应测定血浆蛋白和白蛋白含量及其比例，如血浆自蛋白低于2.5克%时，表明血浆肢体渗透压减低。

　　局部水肿除适当检查上述项目外，尚应检查周围血白细胞总数及中性粒细胞是否增高。

　　按照上述诊断步骤，结合各种疾病的特点，对水肿的病因一般不难确定。

　　【诊断特点】

　　1，心病性水肿

　　心力衰竭引起的水肿，一般以右心衰竭较为常见。晚期尘肺引起的肺心病及慢性重度苯中毒合饼贫血性心脏病所致心病性水肿，各具职业病的临床特点，除有粉尘及苯的密切接触史外，前者有呼吸系统及循环系统的症状与体征，X线胸片显示尘肺征象：后者容易遭受感染，并有头晕、心悸、气短、心率增快等临床表现，全血细胞减少，骨髓增生低下，血浆蛋白可以降低，血液稀薄。根据肺心病及贫血性心脏病心力衰竭轻重程度的不同，水肿可以仅出现于局部，心病性严重者可发展为全身性水肿。一般以下垂部位如足、踝、小腿等处水肿较为显著。水肿严重时，姿势变换可改变水肿部位，如侧卧位时下侧水肿明显，改为仰位时，腰部、骶骨部等处可出现显著的凹陷性水肿。

　　2，肾病性水肿

　　急性中毒时所致肾功衰竭，可在短期内肜成水肿。早期在清晨起床时发现眼睑或颜面水肿。以后可发展为全身性水肿。水肿、血压升高与尿的异常(血尿、血红蛋白尿与管型尿)是诊断肾病性水肿的依据。中毒性肾病患者可无血压升高。急性肾脏病变引起的水肿，可能由于肾性钠、水潴留异常为其主要原因，肾功能不正常，更有助于肾病性水肿的诊断。按照某些毒物中毒的临床特点及尿中毒物含量增高，是诊断中毒性肾病性水肿的重要依据。

　　3，肝病性水肿

　　水肿发生缓慢，以下肢较为明显。有肝脏肿大或肝脾肿大体征。肝硬化患昔病情严重时表现消瘦，并可出现黄疸和愎水征。肝功能障碍。影响血浆蛋白的合成，血浆白蛋白减少，球蛋白可能增加或正常。食道钡餐造影检查，可见食道静脉曲张。肯定的接触肝毒物的职业史，有助于确诊职业性肝病继发的水肿。

　　4，药物性水肿

　　有应用某些药物如肾上腺皮质激素等药物史，其特点是水肿在用药后发生。停药后不久即可消失。

　　5，营养性水肿

　　如肝硬化患者继发的门静脉高压及营养不良引起的水肿，主要具有肝功能不全的临床表现及低蛋白血症。由职业性因素直接引起的单纯性营养不良性水肿少见。

　　6，化学灼伤所致水肿

　　有对某些化学物质的接触史，灼伤部位除水肿外有明显的疼痛，皮肤充血或呈苍白色。严重者可伴有全身中毒的临床特点，外周血液白细胞可以增高。

　　7，变态反应性水肿

　　可发生血管神经性水肿。单纯型血管神经性水肿常见有荨麻疹，面、唇、舌、喉头、声门及其他部位的皮肤或粘膜水肿，可突然发生倦怠、头痛、发作性嗜睡，暂时性眼肌瘫痪和视力减退等临床表现。在除去过敏源及抗过敏治疗后，水肿即可消失。

　　8，物理因素所致水肿

　　局部受热，冷刺激，皮肤有明显的烫伤或冻伤表现。给予相应的治疗处理后，水肿随局部病变的恢复而消失。

　　【鉴别诊断】

　　引起全身性水肿和局部水肿的病因很多，诊断时首先要详细观察水肿的性质和程度，其次必须与内科、妇科、神经科及外科等多种疾病及炎症或外伤引起的水肿鉴别。如系全身性水肿，又须与非职业性因素引起的心、肾疾病，肝脏病，营养缺乏症、妊娠中毒症、血管神经性水肿、结缔组织病、血清病及内分泌障碍疾病等引起的水肿鉴别。局限性水肿须与局部炎症、静脉梗阻、淋巴回流受阻及神经营养障碍等引起的局部水肿鉴别。

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