职业病性植物神经系统功能紊乱 （职业病性植物神经系统功能紊乱,内分泌失调）

　　【诊断方法】

　　根据有神经性毒物的职业接触史，符合植物神经功能紊乱的临床表现，并排除非职业性疾病，结合以下检查结果，综合分析，进行诊断。植物神经功能常用的检查方法有下列几种：

　　1，眼心反射检查

　　属迷走神经反应性检查方法，有指压法及眼心反射测验器检查法，一般多采用指压法。检查时患者平卧，用一手的拇指和食指或食指和中指末端压于跟球侧部，一般不要立刻加压，压迫前计数一分钟脉搏次数，压迫时切忌压迫眼球前房，以免引起疼痛，压迫时逐渐增加压力，以不使病人有痛感、头晕与心脏不适为度。一般加压时间是30秒，计数30秒的脉搏次数，与压眼前脉搏次数相比较。

　　反射现象，每分钟脉搏减少4～12次者为阳性，超过12次者为强阳性，不及4次或不减少者为阴性，如果不减少，反而脉搏次数增加者为倒错反应。

　　植物神经眼心反射来自迷走神经关于刺激的上传经路说法尚不一致，有人认为系三叉神经：有人认为是植物神经的传入纤维，特别是血管周围神经丛：也有人认为系压迫眼球而引起颅内压增高，另外还有人认为眼心反射的形成，应考虑到体液因素，与神经介质的变化有密切关系，发现在眼心反射出现时，血液、脑脊液中的乙酰胆碱增加。

　　眼心反射的临床意义：阳性为正常现象，阴性反应表示迷走神经机能减退，强阳性反应表示迷走神经机能亢进，倒错反应表示交感神经有显著的机能亢进。眼心反射检查时，也常可出现其他有关迷走神经张力增高的征象，如血压降低，呼吸急促，胃肠蠕动增加等，有人称之为内脏反射。本检查方法在职业病的诊断中，可以帮助确定神经衰弱综合征的存在和病情发展的程度。病情早期往往是抑制过程减弱，皮层兴奋过程相对增高，故眼心反应可以出现强阳性反应：病情较重者，皮层的神经活动过程减弱，于是出现阴性反应，神经衰弱综合征和疱症有时均可出现倒错反应。

　　2，植物神经性姿位反射检查

　　(1)起立反射受检者自平卧位变为站立位时，脉搏次数增多，常态一般每分钟增加12次至多24次，如在24以上则为强阳性反应。

　　(2)卧倒反射受检者由站立位变为平卧位时，脉搏次数减少，常态一般每分钟减少4～6次，如减少8～12次或更多次数则为强阳性。

　　进行立卧反射的检查，应在体位变换前后的一分钟内数脉搏次数。植物神经姿位反射的机制极为复杂。由于头和躯干姿势的位置的变动，可引起脑部血液循环、颈动脉窦、主动脉压力、脑脊髓液压力、颅内压、内脏位置及太阳丛的牵引与肠蠕动等改变，均与此种反射有一定的关系，总之，系属于一种植物神经性质的反射。

　　3，瞳孔检查

　　(1)瞳孔的形状

　　常态瞳孔呈圆形或椭圆形，边缘整齐。明显的瞳孔变形属病理性，其发病原理，可能与虹膜营养不良，及与中枢神经系统病变所引起的植物神经系统功能障碍有关，瞳孔变形也可出现于症状性癫痫。

　　(2)瞳孔的大小

　　在一般室内光线下，直径平均2，5毫米左右，可因光线强烈和年龄大小而有所差异。在病理情况下，小于2毫米表示瞳孔缩小，大于6毫米表示瞳孔散大。由于副交感神经损伤所致麻痹，瞳孔扩大，以Pi10carpin溶液点眼，无缩小反应。由于瞳孔传入神经原等损害所致的瞳孔扩大，以Pi10carpin溶液点眼，则瞳孔可急剧缩小。

　　(3)两侧瞳孔的对称性

　　检查时先注视一侧瞳孔，看准其形状及其大小后，再移视另一侧瞳孔。两侧瞳孔如不对称，则与植物神经功能障碍有密切关系。辨别瞳孔不对称的性质，可帮助神经系统病变的定位诊断，但须排除一部分健康人可能存在的两侧瞳孔不对称现象。如用肾上腺素滴眼，健康人的瞳孔一般不扩大或短时间内稍为扩大，而交感神经机能亢进者，则迅速而显著地扩大，并继续较长的时间。滴眼后最初一分钟观察一次，及时发现瞳孔开始扩大的时间。此后可每5分钟观察一次，至不再扩大时为止。

　　瞳孔括约肌司理瞳孔缩小，瞳孔扩大肌司理瞳孔扩大。前者受副交感神经支配，分化较高而集中：后者受交感神经支配，分化较低而弥散。许多因素可使瞳孔发生大小变化：强光、化学毒物、药物等可使瞳孔缩小：情绪、疼痛，化学药物、脏器病变等可使瞳孔扩大。丘脑下部后外侧区与扩瞳有关，在大脑皮层方面：刺激额叶和顶叶，可引起瞳孔扩大：刺激枕叶可引起瞳孔缩小。

　　(4)对光反应-检查对光反应时，除注意反应是否存在和反应的灵敏程度外，尚需注意瞳孔对光反应的两个相，第一相为缩小，第二相为扩大。借此两相出现的时间和强度，估量交感与副交感神经的功能状态。

　　瞳孔对光反应衰弱，当光线反复刺激时，可使瞳孔括约肌迅速疲劳，甚至停止反应。患者瞳孔在7～12次收缩之后，开始反应迟钝，逐渐不起反应，多见于乙醇中毒及较重的神经衰弱综合征。

　　瞳孔对光反应增强，为交感神经功能亢进的表现。患者往往尚有其他神经系统兴奋机能异常的临床表现，可见于神经衰弱综合征、过敏性疾病。

　　瞳孔对光反应反常，在光线刺激时瞳孔扩大，在暗中瞳孔缩小的倒错现象。其发病机理可能系皮层功能障碍导致的反常相，可见于癔病等疾患。

　　阿-罗氏(ArbylI-Robertson)瞳孔，为对光反应消失，而调节反射正常，也可见于乙醇中毒和癔症及一般发热性疾病。

　　4，植物神经血管反射检查

　　(1)血管对机械性刺激的反应

　　可分局部的血管反应和血管运动性反射。

　　局部血管反应是一种皮肤毛细血管反应，检查时适宜室温为22～25℃，过于温热时，白色或红色皮肤划纹反应减弱，而隆起性皮肤划纹反应增强：过于寒冷，反应情况则相反。

　　白色皮肤划纹，可用触觉检查器的钝头或金属叩诊锤柄的末端在皮肤上轻而快地划一道线，8～20秒后在划过的部位出现白色划纹，持续时间l～10分钟。此种反应系因弱刺激引起血管痉挛所致，以下肢表现最明显。检查时应防止皮肤移动而影响准确性。

　　红色皮肤划纹的出现。可用金属扣诊锤柄的末端在皮肤上较慢而稍用力划线，一般在5～15秒出现红色划纹，持续时间为2—3分钟，有时可至15分钟，少数情况可达30分钟，某些低血压者可达l～2小时。此种反应系由中等刺激引起血管扩张所致。通常以躯干的上半部如胸部和背部最明显。

　　病理的白色或红色皮肤划纹，其表现为持续时间延长或不能引出，如白色皮肤划纹超过一小时半以上，或在下肢不能引出白色划纹、在胸部及背部不能引出红色划纹，均属病理现象。癔病、神经衰弱综合征常可出现红色皮肤划纹时间延长。

　　隆起性皮肤划纹的出现，检查方法同上。由于血管高度扩张，血浆漏出，以致皮肤隆起高约1～2毫米，中间苍白、边缘呈红色，在1～2分钟出现，持续l～12小时，最易在背部引出，可见于过敏性疾病。

　　(2)血管运动性反射

　　即反射性皮肤划皱，以木杆的尖端，用较大的力量在皮肤上划一线，避免损伤皮肤，经5～30秒钟，于划线两侧出现不同宽的红色花纹或斑点。其宽度距划线l一6厘米，持续时间为30秒至10分钟。此种皮肤划纹系一种脊髓性血管反射，刺激通过后根进入脊髓侧角低位植物神经中枢及其传出纤维以至血管。在反射弧中任何一处发生病变，如根性与周围神经病变等，在相应的节段内或罹病神经所支配的皮区，即不能引出此种反射，但局部的血管运动反应仍然存在，临床上有定位诊断意义。某些中毒患者此种皮肤划纹也可消失：皮肤花纹或斑点的面积扩大，直径超过6～10厘米，持续时间超过10分钟，甚至一小时半以上，则为病理反射性增强，可见于某些过敏反应。

　　(3)血压的变化

　　每天清晨起床以前或每日在同样条件下多次测量两侧的肱动脉血压，可以了解心血管神经机能的稳定性，以及有无不对称性。如四乙基铅中毒影响植物神经中枢，可以出现低血压，丘脑下部的病变，血压往往两侧不对称。

　　(4)皮肤温度测定

　　正常人手掌尺侧沿第五指基底部皮肤对温度最为敏感，可以辨别出0.2~0.3℃的变动。在植物神经功能失调的患者，手背第四与第五指基底部皮肤最易暴露温度的不对称，可以了解皮温调节的异常情况。一般应用皮肤测温计或电气温度计检查，受检者进入室内应休息20分钟后进行测定。

　　身体各部血管分布的情况与皮肤的温度各有不同，在室温19～20℃与身体有被盖时，躯干与头部、腹部皮温为34，5—35，2℃，胸部为34～34，8℃，额部为32，2～34℃，颊部为32～34，6℃，上肢的上臂为34～34，5℃，前臂33，4～33，8℃，手背为33，5～33，7℃，下肢的股部为32，5～33，7℃，胫部为32，4～33，5℃，足背为3l～31，5℃，腋窝为36，2一37，4℃。一般是肢体的远侧端温度愈低，两侧对称部位的皮温相差至多不超过0.5℃。皮肤温度取决于终末血管的状态，血管扩张时温度增高，收缩时温度降低。

　　5，神经介质及其代谢产物的测定

　　机体要保持与外界环境的适应，是通过神经系统的活动和体液实现，而神经系统起主导作用，近年来的研究表明神经系统的活动与生化过程有密切关系，神经介质在生化过程中起重要作用，特别是植物神经系统神经介质有其特殊的重要性。人体大脑和植物神经系统中有多巴胺系统、去甲肾上腺素系统、乙酰胆碱系统、五羟色胺系统，此外尚有组织胺系统，它们均与植物神经系统有密切关系，神经系统赖于实现其活动。因此测定有关的神经介质及其代谢产物，可以了解植物神经系统的功能状况。在这方面的工作是目前正待深入研究与进一步探索的重要问题。

　　【诊断特点】

　　植物神经功能紊乱的患者，一般具有相应植物神经中枢及周围植物神经所支配的感受与效应器官的临床表现。可以有头晕、睡眠障碍、胸部压迫感：在循环系统方面有心率、脉搏和血压的变化，皮肤多汗、肢端皮肤发紫、苍白，皮温降低，容易发生荨觫疹或大理石样花纹，微循环检查异常，心电图可出现窦性心动过速、心动过缓及迷走神经兴奋性增高的其他表现，脉搏图检查也可见到脉率增快或减慢等表现，脑血流图也可显示血管张力改变的波型：在消化系统方面可有口干或流涎，恶心、呕吐、腹腔沉重感，便秘或腹泻及某些消化液的分泌异常：泌尿系统可出现尿频、多尿、尿潴留或尿失禁：并可在生殖系统方面表现性功能障碍及月经异常。

　　【鉴别诊断】

　　植物神经功能紊乱，非某些职业病的特异性临床表现，许多内科、神经科以及外科疾病也可出现本征侯群，如雷诺氏病、红斑性肢痛症、自发性多汗症等，均有显的植物神经功能紊乱的临床象征。植物神经功能检查异常时，应与以下疾病鉴别：①眼心反射异常应注意与脑干和丘脑病变，如肿瘤，外伤、间脑炎，大脑皮层器质性病变，多发性硬化症，假性球麻痹及血管疾患鉴别;③起立卧倒反射异常，应注意排除心功能不全和动脉硬化症;③发现瞳孔变形，要避免误诊为脑及蛛网膜炎性病变，脑血管意外、占位性病变及脊髓空洞症等。丘脑下部弥漫性病变，可以发生周期性瞳孔不对称;④瞳孔对光反应异常，应与伤寒、痢疾、脑底脑膜炎、颅脑外伤、脑血管意外及震颤麻痹鉴别;⑤阿一罗氏瞳孔可见于中枢神经系统器质性病变、糖尿病、间质增生性多发性神经炎、精神病及神经梅毒：⑥白色及红色划纹症应注意与大脑性偏靡鉴别植物神经系统刺激症可出现于甲状腺疾患、脑炎及脑膜炎早期，丘脑病变并可出现两侧肱动脉血压不对称。