下腰痛 （下腰痛,腰痛）

　　诊断思路

　　一、询问病史

　　可出现下腰痛的疾病多达150多种，准确做出诊断要从病史开始，病史的询问要尽可能详尽，每一个细节都有可能成为鉴别的要点。

　　1，性别、年龄、职业

　　强直性脊桂炎常见于青壮年男性：髂骨致密性骨炎则在育龄期妇女多见：风湿性多肌痛多见于50岁以上老年人。长期弯疆、负重、转体等要注意腰肌劳损可能。

　　2，病史

　　下腰痛主要是下腰部的症状，包括起病时的情况和时间，有无病因及诱因，疼痛发生的情况(部位和范围，性质和程度，加重或缓解的因素，活动后有无加重或缓解，间歇及持续时间，外周关节是否受累，单侧还是双侧，是否对称等)。同时还要注意有无伴随的症状，如放射痛、感觉运动、自主神经功能障碍：眼、耳、肺、心脏等其他器官受累：皮疹：晨僵：低热、盗汗：体重减轻等。一些比较典型的症状，如持续、广泛性下腰痛向臀部及下肢放射，伴麻木感，常提示腰椎间盘突出症：骶髂部疼痛随活动改善、休息不减轻、伴晨僵常提示强直性脊柱炎：弥漫性的腰部酸痛、胀痛、麻痛常见于软组织的慢性劳损、陈旧性损伤，某些风湿性病变。

　　3，诊疗的经过

　　患者就诊前在何处受过何种治疗，使用药物的名称、剂量，效果如何，都对诊断以及以后的治疗有重要的参考作用。

　　4，既往史、个人史、月经婚育史和家族史

　　如有无结核及肿瘤的病史，有无长期激素类药物服用史，工作环境如何，有无强直性脊柱炎、肿瘤等家族史等，都对诊断及鉴别诊断提供线索。

　　二、体格检查

　　(一)全身检查

　　全身检查包括发育、体型、营养状况，步态与体位，头面部及皮肤，眼部、耳，心、肺、腹，肛门指检和妇科检查。某些风湿性疾病如银屑病关节炎有典型的皮损。虹膜眼、葡萄膜炎可能提示人类白细胞抗原B27(HLA_B27)相关疾病。强直性脊柱炎患者若累及心脏，可闻及心脏杂音等。检查前列腺、子宫、直肠可鉴别内脏性疾病所至下腰痛。

　　(二)腰部局部检查

　　1，视诊

　　要注意患者行走的步态，观察腰部有无畸形、侧凸，局部有无红肿热痛、包块等，如结核性或化脓性炎症局部可出现红肿热痛甚至形成窦道：强直性脊柱炎晚期腰椎活动明显受限曲度变直。

　　2，触诊

　　触诊皮肤温度，有无局部增高、降低。触诊压痛点，应自上而下按压棘突、棘突间隙、关节突关节、横突、椎旁肌肉、腰三角区、骶髂关节、骶尾部、坐骨神经出口压痛点、臀上神经出口压痛点、梨状肌压痛点等。压痛点多是病变或损伤的部位，压痛点的检查对下腰痛的诊断与鉴别诊断具有重要意义，如棘突间有压痛应考虑棘上或棘间韧带的损伤，第三腰椎横突压痛考虑第三腰椎横突综合征等。

　　3，叩诊

　　患者取坐位或俯卧位，检查者用叩诊捶或握拳后用小鱼际以适当的力量叩击骶腰椎各个棘突，观察有无深部叩痛部位。

　　4，功能测定

　　(1)脊柱和胸廓：随疾病进展，脊柱生理曲度逐渐消失，可由于椎间韧带钙化，肋胸、肋椎横突关节受累，脊柱、胸廓活动度逐渐减少。但部分脊柱炎症的患者由于椎旁肌肉痉挛引起疼痛，使脊柱活动受限，并非骨性强直所致，使用非甾体抗炎药治疗后可明显改善脊柱活动度。

　　1)前屈：正常范围90。。Schoher试验：令患者直立，以双侧髂后上棘连线中点为起点，向下5cm及向上10cm各做一标记点，嘱患者双腿并拢，弯腰至脊柱最大屈度，测量上下两点闯的距离，增加少于5cm为阳性。

　　2)后伸：正常范围20。～30。。患者双手抱于枕部，尽量后伸，膝关节不能屈曲，检查者要注意在患者身后加以保护，以防摔倒。椎管狭窄症者，可有后伸受限，伴有腰痛及向下肢的放射痛加重：脊柱后侧肌肉损伤者，前屈后伸都会引起局部疼痛，因前屈时断端分离，后伸时肌肉主动收缩，断端亦会分离所致。屈伸活动有较大限制的强直性脊柱炎者，要了解其限制究竟发生在哪些节段，可以在伸、屈位时分踟用手指触摸上、下棘突之间的距离，如两者距离没有变化，则这两节椎体间可能没有参与活动或活动度很小。

　　3)侧屈：正常范围20。～30。。先固定骨盆，嘱患者尽量向左侧屈，再向右侧屈，比较两侧的活动范围，椎间盘突出或椎间关节病变时侧屈受限：腰肌痉挛者，向患侧侧屈时因肌肉松弛而疼痛减轻。

　　4)旋转：正常范围30。。先固定骨盆，嘱患者分别向左右旋转，依据旋转后两肩边线与骨盆横径所成角度计算，比较两侧的活动范围。椎间关节病变及腰肌损伤时旋转受限，且伴有疼痛。

　　5)指-地距：患者直立，双腿并拢，膝关节不能弯曲，然后弯腰、伸臂，测指尖与地面距离。

　　6)枕一墙距：嘱患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收颏，双眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常距离应为0.若枕部触不到墙为异常。

　　7)胸廓活动度：患者直立，用刻度软尺测量其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深呼气和深吸气胸围之差，小于2，5cm者为异常。

　　8)抬物试验：患者直立，嘱其拾地上物品，正常时能弯腰拾起物品，如果是屈膝、屈髋、腰背部挺直，一手扶膝作为支撑，小心谨慎地蹲下去拾物，即为阳性。多见于胸腰椎结核，腰椎强直等。

　　9)腰部扭转试验：患者左侧卧位，左下胜伸直，右下肢屈曲，检查者左手用力将患者右肩部后扳，右手将患者髂嵴部向前推，两手同时用力，以同样方法行右侧卧位检查，若出现疼痛为阳性，见于腰部疾病。

　　(2)腰骶、骶髂、髋关节

　　1)弯腰压迫试验：患者双足并拢站立向前弯腰。如腰椎有病变，腰部强直，骶棘肌痉挛明显。在弯腰同时压迫两侧髂嵴，反复几次，如腰骶关节有病变。则腰痛加重。但骶髂关节病变时，影响较小或阳性率低。

　　2)髂盖节压迫试验：由于髂骨比较突出，周围存在支持关节的韧带，因此骶髂关节一般触摸不到。但两侧髂后上棘连线相当于第2骶骨水平。其通过骶髂关节中心，可作为定位参考。直接按压骶髂关节，如局部出现疼痛，提示该关节受累。

　　3)Trendeleburg试验：患者用单足站立，另一侧臀部皱纹下降为阳性，常见于骶1神经根损害或髋关节病变。

　　4)骨盆侧压试验：患者取侧卧，检查者垂直方向按压其髂嵴，如骶髂关节疾患则出现疼痛。

　　5)骨盆挤压试验与分离试验：患者仰卧位，检查者两手分别放于患者髂骨翼两侧，两手同时向中心挤压，如有疼痛称骨盆挤压试验阳性。检查者双手交叉分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外挤压髂骨翼，使之向两侧分开，如局部发生疼痛，称骨盆分离试验阳性。用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。

　　6)双侧膝髋屈曲试验：又称为骨盆回旋试验、腰骶关节试验。患者仰卧，嘱其双膝关节及髋关节尽量屈曲，幢查者将手置于屈曲的膝关节下方，将患者膝部尽量下压并推向头部方向，使臀部离开床面，腰部被动前屈，此时患者的腰骶关节及骶髂关节均将发生活动。如两关节同时出现疼痛即为阳性，可根据疼痛部位做进一步的检查来确定。腰部软组织损伤、劳损、腰椎椎间关节或腰椎结核等本试验均可呈阳性，但腰椎间盘突出为阴性。

　　7)抱膝试验：患者仰卧，双手抱膝使髋、膝关节尽量屈曲，如有腰肌劳损、胸腰椎结核、腰骶关节疾病等，患处出现疼痛。但腰椎间盘突出一般不出现疼痛。

　　8)骶髂关节定位试验：病人仰卧，检查者右手抱住患者双腿胭窝部，使髋关节屈曲至直角位置，小腿自然地搁在检查者右臂上：检查者左手压住膝部，使患者腰骶部紧贴检查台：令病人肌肉放松，然后以双大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压。当骨盆一侧受挤压。对侧则被拉开，骶髂关节疾患时，向患侧挤压时疼痛轻轻，而向对侧挤压时因患侧被拉开而疼痛较为剧烈。

　　9)Thomas征：患者仰卧，大腿伸直，阳性者则腰部前凸，可至一拳：届曲健侧髋关节，迫使脊椎代偿性前凸消失，且患侧大腿被迫抬起，不能接触床面。常见于腰雄疾病(如结核、腰大肌流注脓肿、血源性化脓性髂腰肌炎等)、髋关节疾病(髋关节结植、增生性关节炎和骨性强直等)。

　　l0)“4”字试验：病人仰卧，使一侧髋、膝关节呈屈曲位。并使髋关节外展外旋，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”，字或反“4”字。此时检查者一手固定骨盆，另一只手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛则为阳性。操作过程中如膝部不能破平，则表示髋关节有疾病。

　　11)床边试验：患者仰卧，患侧尽量靠近床边或伸出床外，保持这一姿势和固定腰椎后，患者抱膝尽量使另一大腿髋与膝完全屈曲，尽量靠近躯干，靠近床边或伸出床外的大腿髋关节被动过度后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性。这个试验也可以让患者健侧卧位，并使健侧屈髋屈膝，检查者使另一大腿过度后伸。可用于检查骶髂关节疾患。

　　12)跟臀试验：也称俯卧屈膝试验。患者俯卧，双下肢伸直，检查者握住患者一侧足部，使髋关节后伸，屈曲膝关节，使足跟贴近臀部。正常时足跟贴近或接触到臀部，无胜前及骶部不适。也无骨盆抬离床面。若股前牵拉痛、股前放射痛、下腰椎部位疼痛或骨盆离开床面者为阳性。如参与组成股神经的L3及L4神经根受压、下腰椎及腰骶关节病变、髋关节屈曲挛缩、骶髂关节病变、阔筋膜张肌及髂胫束挛缩均可出现阳性。

　　13)腰背伸试验：患者俯卧，积下肢伸直，检查者固定其小腿，患者两手抱于扰后，嘱其向上伸腰，如腰及患肢出现疼痛为阳性，见于腰椎间关节病变、腰肌劳损或骶髂关节病变。

　　14)俯卧伸腰试验：患者俯卧，双下肢伸直，检在者右手托住双膝上部，左手压住腰骶部，缓缓抬高双下肢，使腰部过伸，如果腰部出现疼痛为阳性。

　　(3)腰椎间盘

　　1)鞠躬试验：又称奈里(Neri)试验。嘱患者弯腰做鞠躬动作，如患肢后部出现放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。见于坐骨神经、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等。

　　2)坐位伸膝试验：患者取坐位，双小腿自然下垂，被动伸直其膝关节，正常时可伸直双膝并向前弯腰。如因神经牵拉而不能伸直或患者由坐位改为半坐位者为阳性，见于腰椎间盘突出症者。

　　3)坐位屈颈试验(Lindner试验)：患者取坐位或半坐位，伸直下肢，使坐骨神经保持一定的张力，然后使颈前屈。在腰椎间盘突出症时，因脊髓牵动增加神经根刺激而出现患侧下肢放射痛。

　　4)直腿抬高试验：患者仰卧，健侧下肢伸直，患侧检查者一手托其足跟部，另一手压于膝部保持膝关节伸直，将下肢徐徐抬起，直至患者感到下肢有放射性疼痛或有明显阻力，此时抬高的下肢与床面所成角度，即为直腿抬高角度。正常人直腿抬高可达70。或以上，且无明显疼痛，如不足40。，甚至不能抬高，即为阳性。本实验凼坐骨神经受牵拉而紧张，椎间盘突出者加重了对神经根的压迫和刺激而产生疼痛。健侧抬高而患侧痛者，称为交腿试验或健侧直勰抬高试验(Lasegue征)阳性。

　　5)胭神经压迫试验：如Lasegue试验出现阳性，使一侧膝关节逐渐伸直，至开始有坐骨神经痛时停止，再将膝关节稍屈曲至疼痛刚消失的位置。检查者在此位置上用手指深压股二头肌腱内侧胭窝部之腘神经，此时如有腰至下肢的放射性痛即为阳性。多见于腰椎间盘突出症，可用来鉴别腰椎间盘突出症与腰部其他疾病。

　　6)仰卧挺腹试验：第一步，患者仰卧，双手簧于身侧，将腹部及骨盆用力向上挺起，仅以枕部及两足跟为支撑点，如腰痛及患肢放射性疼痛者为阳性。如果此时腰部疼痛或患肢放射痛不明显则进行第二步。第二步，患者在保持挺腹姿势下，用力深吸气后屏住呼吸，约30s，患肢有放射性痛者为阳性。第三步，在挺腹姿势下用力咳嗽。有患肢反射痛为阳性。第四步，仍在挺腹姿势下，检查者将两手加压患者颈部静脉，若患肢有放射性痛为阳性。以上四步依次进行，一旦出现阳性则可停止检查。本实验通过各步操作，使腹腔内压力不断增加，腔静脉回流受阻而返回至椎静脉系统，致使椎管内压力升高，第四步加压颈静脉，使颅内静脉回流受阻而造成椎管内压力进一步增加，使原已受压的神经根发生疼痛。同时这种姿势还可以使髓核进一步向后突出压迫神经根而引起疼痛。

　　7)轴位牵引试验：患者仰卧，下肢伸直，双手握床头的栏杆或由一助手自患者腋下使躯干固定。检查者以沿其躯干的纵轴方向向下牵引健侧下肢，并让患者在膝关节伸直位抬高患侧下肢，观察患者抬起高度与不牵引时是否增加及疼痛弧有无消失。如抬起高度增加且疼痛弧消失者，说明是可复之腰椎间盘突出症：否则可能有粘连或为固定的椎间盘突出。

　　8)卢尔斯(Larreys)征与迈纳(Miner)征：患者坐凳子时手先撑在凳子上，健侧臀部以半个臀坐下，且让患侧臀部悬空，上身向健侧倾斜。如不用手撑而突然坐下，因患侧骶髂关节产生振动和压力而出现剧烈疼痛，则为卢尔斯征阳性，见于骶髂关节疾病或坐骨神经痛。患者由坐位站起时，需先用手支撑，下肢屈膝状态着地负重，然后站起，即为近纳征阳性，见于坐骨神经痛。

　　9)直腿抬高加强试验(Bragard征)：加强试验方法同直腿抬高试验，当患肢出现疼痛后，略放低患肢至疼痛刚消失，检查者将患者踝部突然背屈，疼痛加剧或出现患肢后方的放射性疼痛为阳性。为坐骨神经受到突然牵拉而更为紧张，借此可与膝关节后关节囊，髂胫束或腘绳肌紧张所致直腿抬高受限鉴别。因为足背屈只使坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张加剧，对小腿以上的肌筋膜无影响，由此可区分真假坐骨神经痛。

　　10)股神经牵拉试验：患者俯卧，下肢伸直，检查者一手压住患者骶部，另一手握住患侧踝部或托住膝部将患肢过度后伸，如出现大腿前侧放射性疼痛，即为阳性。提示股神经受压可能，多见于L3～L4椎间盘突出症。注意在下肢后伸亦可使骨盆横轴产生旋转扭力，在骶髂关节有疾患时，也可引起疼痛。

　　三、辅助检查

　　(一)血液检查

　　1，血常规

　　转移瘤等可有红细胞减少：椎体骨髓炎、椎间盘化脓性炎症等感染性疾病等均可有白细胞升高，尤其是中性粒细胞比例增高提示有炎症的存在多考虑感染的可能。

　　2，生化检查

　　血清钙：升高见于甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤，急性骨萎缩等：减低见于骨软化症、急性胰腺炎等。血清磷：升高见于多发性骨髓瘤等：降低见于甲状旁腺功能亢进等。血清镁：升高见于关节炎、多发性骨髓瘤等。血清铜：升高见于各种感染、类风湿关节炎等。血清碱性磷酸酶(ALP)：成骨细胞中含有丰富的ALP，很多骨骼病变时ALP升高，反映了成骨细胞功能亢进。Paget病、强直性脊柱炎、转移性癌、甲状旁腺功能亢进、骨软化等都可引起ALP的升高。血清酸性磷酸酶(ACP)：与ALP有类似作用，但在pH较低时起作用，ACP与前列腺的腺泡细胞紧密相关，升高最常见于前列腺癌骨转移。此外非前列腺癌ACP升高还可见于许多影响骨组织的疾病，如Paget病、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、原发性骨肿瘤等。血清肌酸激酶(CK)及其同工酶：其同工酶有3种亚型(脑型同工酶BB、肌型同工酶MM、混合型同工酶BM/MB)，有些肿瘤常具有胚胎期磷酸肌酸代谢的特点，故能合成CK-BB，故成人无脑组织损伤时，血清CK-BB上升，应考虑有肿瘤发生：强直性脊柱炎可有磷酸肌酸澈酶升高。血清乳酸脱氢酶(LDH)：骨骼肌损伤可有LDH升高。血糖：升高见于糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病：降低见于胰岛细胞瘤、腺癌等。尿酸：升高见于痛风、肿瘤等嘌呤代谢失调或肾脏疾病排泄障碍所致。甲状腺功能测定：检测甲状腺功能。

　　3，免疫学检查

　　(1)HLA-B27：90%以上强直性脊柱炎患者阳性，阳性也可见于赖特综合征、银屑病关节炎、肠病关节炎、反应性关节炎等血清阴性脊柱关节病。

　　(2)类风湿因子(rheumatoid factor，RF)：高浓度的RF主要见于类风湿关节炎和干燥综合征。约5%正常老人及其他疾病患者也可阳性，风湿性疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病及混合性结缔组织病等：病毒感染性疾病如乙肝、风疹、巨细胞病毒等：慢性感染如结核、亚急性细菌性心内膜炎、麻风、梅毒及莱姆病等：以及某些恶性疾病。

　　(3)抗核抗体谱：下腰痛患者一般无抗核抗体谱阳性或仅有弱阳性。

　　(4)免疫球蛋白：多发性骨髓瘤可分别见到IgG，IgA，IgE、IgD增高。慢性感染、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎或淋巴瘤等可出现多克隆性增高。

　　(5)C反应蛋白(CRP)：各种炎症、恶性肿瘤、风湿性等疾病的活动期均可升高：但骨折、损伤、畸形、退行性变等非炎症性下腰痛一般不升高。

　　(6)血沉(ESR)：急性炎症、结缔组织病、活动性结核、风湿活动期、组织严重破坏、恶性肿瘤等可有血沉增快。不仅对鉴别炎症性和非炎症性下腰痛有提示作用，还可检测疾病活动程度。

　　(7)本周(Bence-Jones)蛋白定性检查：一般认为，当浆细胞恶性增殖时，可有过多的轻链产生或重链的合成被抑制，致使轻链经尿液排出增多。约可见于50%的多发性骨髓瘤患者，其他如肾淀粉样变、慢性肾盂肾炎及恶性淋巴瘤患者等，亦可出现本周蛋白。

　　(二)影像学检查

　　1，x线检查

　　腰椎平片不仅可以从整体上观察椎体及各小关节的情况，了解腰椎的稳定性、活动范围等，还可观察骨密度、皮质、骨小粱及骨骼周围软组织情况。骨盆平片可了解骶髂关节、髋关节、坐骨和耻骨联合等变化。

　　2，CT检查

　　CT有良好的密度分辨率，可以清楚显示脊柱骨质、椎管、脊髓，神经根及椎旁软组织等结构及相互关系。对不同的部位、不同性质的病变，可采用平扫或增强。但对比起，MRI来，在显示椎间盘突出时就没那么有用。

　　3，MRI

　　可以清楚地观察椎体、髓核和纤维软骨环以及其他结构，还可直接显示脊髓、蛛网膜下腔，造影后了解椎管有无狭窄，观察蛛网膜受压情况及脂肪性病变。近年来，腰部脊柱MRI检查逐渐代替X线检查和CT检查成为复杂性下腰痛的基本影像学检查。MRI对照对怀疑是感染和肿瘤的病人是有用的。术后的病人，当组织空隙内有填充物时，增强扫描可以区分椎间盘和瘢痕。

　　4，超声检查

　　对腹腔脏器、泌尿系及妇科疾病有独特的诊断价值。超声检查可评估肌腱受累情况、关节腔积液等情况。腰椎管超声检查还有助于腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎结核等腰痛疾病的诊断。

　　5，放射性核素骨扫描

　　骨扫描是一种对肿瘤、感染、椎骨隐匿性骨折等中等敏感度测试，但是无特异性。这个检查通常很少使用，但在巳知患有恶性肿瘤疾病的患者使用很多，孕妇是禁忌证。

　　6，其他

　　必要时还可应用以下影像学检查：钡餐检查、胃镜、脊髓造影、椎间盘造影、腰椎小关节突关节造影、硬脊膜外造影、硬膜外静脉造影、神经根管造影、脊髓动脉造影、云纹图检查、核素检查、红外热图、骨矿物质检查等。应严格掌握适应证和禁忌证。

　　(三)有创性检查

　　1，脑脊液检查

　　对神经系统疾病的诊断具有重要意义。病理状态下(炎症、肿瘤等)可引起脑脊液性状、成分等发生改变。

　　2，关节液检查

　　关节炎是下腰痛常见的情况，关节液检查是鉴别关节炎性质的最重要方法之一。关节液分为4类：I类非炎症性，见于骨关节炎、创伤性关节炎及类风湿关节炎早期。Ⅱ类为炎症性，见于类风湿性关节炎、血清阴性脊柱关节病(强直性脊柱炎)、晶体性关节炎(痛风)等。Ⅲ类为化脓性感染，常见为细菌性及结核性关节炎。Ⅳ类为出血性。

　　3，组织学检查

　　腰椎组织学检查、滑膜组织学检查等。可确定病变性质，尤其是肿瘤，组织病理诊断是许多疾病诊断的金标准。

　　4，椎管内镜检查

　　可以直接观察黄韧带、硬膜外腔、蛛网膜下腔、神经根、椎体、椎间盘等组织，对了解马尾神经损伤程度、血液供应也有帮助。

　　鉴别诊断

　　一、腰椎疾病

　　(一)损伤性

　　1，脊柱骨折

　　脊柱骨折多因严重外伤所引起，在老人和骨质疏松症患者中也可因轻微的外伤而导致骨折。另外肿瘤、Paget病等患者可致病理性骨折。

　　诊断要点①有明显的外伤史，或绝经后妇女、性腺功能下降：长期服用糖皮类激素、生长激素促效剂、拮抗剂等；或有骨质疏松症、肿瘤、Paget病等病史。②腰痛、骨折部位压痛，累及神经系统可有运动感觉障碍，甚至神志改变。③脊柱可有后凸或侧凸畸形、高度缩短(超过4cm才有意义)。④影像学是主要的诊断手段，x线检查可提示骨折和脱位等：CT比平片敏感，对神经损伤也有一定提示作用：MRI能指出已知的骨折的神经损伤程度，还可探测韧带损伤。

　　2，腰椎软骨板破裂症

　　腰椎软骨板后部破裂，软骨板和髓核向后移位，压迫硬膜囊及神经根，产生类似椎间盘突出和椎管狭窄的临床表现，但其后果更为严重。

　　诊断要点①大部分有明确外伤史，多有搬抬重物扭伤、摔伤或高处坠落等外伤史：也有病史较长者，无明确外伤史。②症状可轻可重。与破裂软骨板向椎管内移位的过程及移位程度有关。③腰腿痛，可伴麻木无力，会阴区麻木，甚至排尿、排便功能障碍。半数以上腰部固定性压痛伴放射痛至小腿。也可较长时期内不发生症状，若干年后出现腰痛伴放射性下肢窜痛，最终出现明显的椎管狭窄的临床现象。④间歇性跛行。⑤神经损害症状更为明显及持久，不容易恢复。⑥直腿抬高试验，有两种情况，一是直腿抬高小于35。即明显受限，双侧多见，放射痛相对较轻，主要见于青少年：另一种情况相反，直腿抬高受限不明显，主要表现为相应神经支配区的麻木胀痛，活动后加重，腰椎后缘骨赘虽然较明显，步态及腰姿势异常，主要见于成人。小腿肌力减弱，多有根性分布的皮肤痛觉减退，下肢反射减弱。⑦x线检查可见软骨扳凹陷，腰椎后下角或后下角出现三角形骨块突出椎管或椎间孔，可有Schmorl结节：CT扫描显示骨缺损区的后壁为弧形或弓状骨块突向椎管，中央椎管及双侧侧隐窝狭窄，硬脊膜及神经根均可受压：MRI能清楚显示椎体、椎管、椎间盘、软骨板及椎管内脊髓，神经根受压情况。

　　(二)腰椎畸形

　　脊柱任何部位都可发生畸形，一般无症状。但在同等的诱因下，由于有些腰骶椎畸形的存在容易使局部发生异常应力损伤而引发下腰痛，甚至出于局部不稳定引起动态刺激导致脊髓损害。如隐性脊椎裂、腰椎骶化、椎弓根不连、不称腰骶关节、第3腰椎横突过长畸形、关节突不对称、棘突畸形等。

　　诊断要点①主要依靠X线平片检查。诊断困难可使用CT、MRI可了解神经压迫情况，②x线检查所见畸形与慢性下腰痛的患者临床检查结果(如压痛部位、肌痉挛)相符。③无其他引起腰痛的原因。

　　(三)感染性

　　1，结核性脊椎炎

　　由结核分支杆菌感染所致，可由血行播散、直接扩散和经蛛网膜下腔扩散。直接播散是由肺结核、椎旁或椎前淋巴结结核侵犯所致。蛛网膜下腔播散较少见。主要传播途径多为沿血行播散进入到骨髓腔。

　　诊断要点①常有结核病接触史或有结核病史。②发病缓慢，多数中毒症状较轻。表现为低热、纳差、持续性腰背钝痛，病程数月或数年。③早期出现病变周围肌肉紧张。继而出现脊柱强直、肌肉萎缩、痉挛，后凸畸形为成角畸形。④骶髂关节多不受累，如受累多为单侧，⑤拾物征阳性。血沉增快。⑥结核菌素皮试阳性。⑦x线平片显示以锥体破坏为主，椎间隙变窄，锥体塌陷，短期可发生楔形改变，并出现腰大肌脓肿等。⑧B超可准确诊断有无冷脓肿及其大小、形态和毗邻。胸部线检查可发现肺部、淋巴结原发病灶。⑨CT表现为以椎体前中部为主的斑片状、斑点状、洞穴状或蜂窝状骨质破坏：多累及相邻两个或两个以上椎体：有多发砂粒状死骨：椎问盘破坏：椎旁脓肿形成并常有钙化。有文献认为，椎旁肌肉不对称性增大，对于骨质破坏轻而软组织坏死严重的脊柱结核有特殊诊断意义。

　　2，化脓性脊椎炎

　　致病菌主要为金黄色葡萄球菌。其余还有大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌丙酸杆菌届等。一些比较少见的还有布鲁菌属、嗜血杆菌属、放线菌属、梭杆菌属和真菌等。感染途径主要为血源性。从远处的病灶进入滑膜血管。感染灶可以是皮肤疖肿的挤压、上呼吸道感染、内脏炎症及手术，椎管内穿刺或手术合并感染等。还可以由邻近组织感染播散。

　　诊断要点①起病急，背痈剧烈，常伴有发热畏寒、白细胞升高，转为慢性可反复发作。②有原发感染灶。③可并发急性腰背脓肿，压痛广泛。④血培养阳性：穿刺抽取脓液进行细菌_涞片及培养发现致病菌。⑤X线片早期见锥体破坏、椎间隙狭窄或捎失，常有死骨。骨质增生极显著，且早期出现，脊椎后凸畸形较少见，仅侵犯一个或两个锥体(相邻近的)，且多数自行融合。

　　(四)脊柱退行性病变

　　1，腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，纤维环破坏、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

　　诊断要点①急性起病。②急剧、烧灼样刺痛，疼痛多局限在下腰部或一侧下肢，疼痛为根性痛，多累及一根神经，有明品的神经节段分布，自股后向下放射到大腿、小腿后，伴麻木并有不同程度肌肉萎缩，支配区感觉功能，肌力下降。③无足跟部疼痛，无周围关节炎。④腰痛存咳嗽、喷嚏或活动时加重，休息后可减轻。站立时常侧曲。⑤括动受限，压痛点多在L4～L5、L5～S1椎间隙、棘突旁。脊柱骨突有1～2个触痛扳机点，臀部坐骨神经压痛。⑥直腿抬高试验及加强试验阳性。⑦ESR和CRP正常。⑧腰部X线有助于排除化脓性脊柱炎、结核、原发及转移脊椎肿瘤。必要时行骨盆平片排除骶髂关节疾病。⑨CT诊断可靠，确诊率90%以上。

　　2，退行性腰椎滑脱症

　　是由于椎间盘退行性变、脊椎小关节囊及椎旁软组织松弛而致小关节失稳引起。

　　诊断要点①长期腰、臀、腿痛等：劳累后加重，休息后缓解。②可有一侧或两侧下肢感觉运动障碍等神经根受压表现。③滑脱部位棘突间可能触及“台阶”感。④CT常显小关节常有增生、肥大，关节面毛糙，并见小囊状低密度灶，小关节腔内常有积气，但椎弓峡部是完整的。

　　3，腰椎小关节综合征

　　本病主要是由于椎间盘退变致椎间隙变窄，关节面肥大或不对称等，使侧隐窝变窄，因而脊神经受到压迫，导致腰腿痛。

　　诊断要点①突然发生，改变体位和姿势疼痛可缓解，但反复发作。②小关节区压痛。③下肢无神经缺失征象。④CT可见关节突增生、肥大及关节面边缘骨赘形成，关节间隙变窄、小关节内“真空”表现、关节囊钙化、关节软骨下囊变及小关节脱位等。

　　4，腰椎管狭窄症

　　腰椎管狭窄症是因先天或后天原因造成腰椎管腔和(或)神经根管口径缩小，导致一个节段或多个节段的管腔狭窄、马尾神经及神经根卡压产生的临床综合征。

　　诊断要点①腰痛伴间歇性跛行。②一侧或双侧腰酸、腿痛乏力，下肢麻木，后伸时加重，转为伸直位或屈曲位时可缓解，骑自行车时常无任何症状。③上坡容易，下坡难。④早期患者主诉甚多，甚至有典型的坐骨种经放射性疼痛，由于就诊时已经短暂休息，体征较少。⑤随着病情发展患者可出现一个或多个神经节段水平的感觉和运动障碍。⑥x线平片及cT扫描通常可做出诊断，必要时行MRI或X线造影检查。

　　5，骨关节炎

　　骨关节炎引起疼痛是由于代谢、营养、损伤、自身免疫等因素，使运动关节的软骨变性、破坏，骨赘形成，滑膜组织发生无菌性炎症和关节畸形致肌肉、韧带受力异常，进而肌肉萎缩、韧带松弛致关节不稳。

　　诊断要点①多为中年以后发病。老年女性多于男性。②起病缓慢，多累及负重关节和活动范围较大、活动频繁的关节。③腰背平时局部可无异常，仅在关节刚活动时出现疼痛，常并发一侧或双侧神经根激惹症状，外伤、受凉、体位改变时加重，④x线表现为锥体唇样骨赘。椎间隙部不对称性狭窄，但锥体边缘仍清晰可辨。⑤无椎旁韧带钙化、竹节样变。⑥很少累及椎小关节，骶髂关节一般不受累。

　　6，弥漫性特发性骨肥厚(DISH)

　　涉及并影响韧带的椎体退行性改变，可表现有外周骨、肌腱和韧带附着处发生骨化，脊柱连续数个椎体前、外侧钙化和骨化，伴有或不伴神经压迫症。

　　诊断要点①最常见于中老年人，一般只累及胸腰段以上的脊柱，②背痛，轻度疼痛少有放射：关节僵硬感，白天轻，早晨和傍晚重，可因寒冷和潮湿气候所诱发。③外周关节炎及骨化表现为足跟、膝、肘、肩部疼痛，活动或较长时间休息后加重。④神经系统异常是由于骨赘和韧带骨化压迫脊髓和(或)神经根所致，可有吞咽困难、咽喉痛及声音嘶哑，括约肌功能障碍较少发生。⑤有时可在压痛部位触及骨赘及软组织内硬性肿块。⑥血沉、血常规及生化等大多在正常范围，本病与HLA-B27无关。⑦x线显示主要为韧带骨化和大量骨肥大。骶髂关节和椎小关节无明显侵犯改变，椎间隙相对保持正常。

　　(五)腰椎肿瘤

　　腰椎肿瘤良性的有血管瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤、骨软骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿等：恶性多为转移瘤，原发的有脊素瘤、浆细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、尤因肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等。最常见的转移癌为乳腺瘤、前列腺癌及肺癌等，其余还可见于宫颈癌、肾癌，甲状腺癌、肝癌、胃癌、直肠癌等。好发于腰椎，其次为胸颈椎。

　　诊断要点①典型表现有疼痛、神经功能障碍、肿块和脊柱畸形。②原发良性可持续较长时间。③恶性者癌症病史，有消瘦、贫血、恶病质等恶性肿瘤晚期表现。腰部持续性疼痛，夜间及平卧时明显，保守治疗效果不明显反而加重，且疼痛进行性加重。④转移性肿瘤有原发肿瘤病史及原发肿瘤的临床表现。⑤原发良性肿瘤多发生于单个椎体：脊柱原发恶性肿瘤单发多见，但脊柱骨髓瘤后期也可侵及多个椎体，无“跳跃征”：脊柱转移瘤多侵犯多个不相邻的椎体，呈“跳跃征”，出现多节段的下肢放射痛。⑥良性肿瘤可出现疼痛性或无疼痛性肿块，而压痛性肿块有可能为原发恶性肿瘤，转移性肿瘤很少出现肿块。⑦影像学检查有助于鉴别，可于病变处取活检证实。

　　(六)内分泌、代谢性疾病所致下腰痛

　　1，骨质疏松症

　　骨质疏松表现为骨密度或骨矿量下降、骨微结构损坏、骨强度降低、骨折危险性上升。骨质疏松症是指骨质疏松为主要临床表现的一种临床综合征。由于骨转换过快、应力作用、骨骼变形、肌肉张力变化、骨折等导致腰痛。依病因分为原发性、继发性和特发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症有I型，绝经后骨质疏松症：Ⅱ型，老年性骨质疏松症。继发性骨质疏松症常继发于疾病(如垂体疾病，甲状腺、甲状旁腺疾病、肾上腺皮质疾病，性腺疾病等内分泌疾病、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤、肾脏疾病等)、药物性骨质疏松(如糖皮类激素、生长激素促效剂、拮抗剂)、营养不良性骨质疏橙及废用性骨质疏松等。特发性骨质疏松症原因不明，较少见。

　　诊断要点①绝经后、药物、疾病等病史。③疼痛主要表现在腰背部和腰骶部，站立时伴随腰部脊柱负重出现疼痛，劳累或活动时加重，卧位时疼痛减轻。③负重能力下降，轻微活动或创伤可诱发骨折。④可有身材变矮甚至驼背但少有神经压迫症状和体征。⑤无骨折时查体无压痛点，骨折时局部疼痛加剧，出现骨折表现。⑥磷、钙、氯等生化检查异常。⑦双能X线骨密度检测(DEXA)。⑧x线检查有助于诊断及鉴别诊断。

　　2，Paget病

　　又称为畸形性骨炎，是慢性进行性局灶性骨骼代谢病变，以骨重建增加、骨肥大、骨结构异常致骨痛和畸形为特点。病因未明，主要认为与病毒感染及遗传因素有关。

　　诊断要点①老年人为主，②大部分有骨痛，为局部钝痛或烧灼痛。③后期常伴有病理性骨折、骨畸形、耳聋或其他脑神经受损等。④可单骨或多骨受累，多骨受累部位不对称。⑤侵犯脊柱者除病变处疼痛外，可引起神经根或脊髓受压表现。⑥侵犯颅骨者头颅逐年增大：股、胫骨受累者形成弓状畸形：肱骨也可受累，但很少出现畸形。⑦碱性磷酸酶(AKP)异常升高。⑧X线平片检查可发现骨质形态变化。⑨不能确诊者，可采用骨组织活检，特别是怀疑恶变者。约5%～10%可恶变为骨肉瘤、纤维肉瘤或巨细胞瘤。

　　(七)风湿性疾病

　　1，血清阴性脊柱关节病

　　包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎、幼年型脊柱关节病、Whipple病及未分化脊柱关节病等。1991年，欧洲脊拄关节病研究组(ESSG)提出脊柱关节病的分类标准。

　　(1)强直性脊柱炎：与遗传、环境、免疫学异常等因素有关，以骶髂关节炎和中轴关节病变为特征的慢性脊柱关节病。诊断要点①多有家族史。②男多于女，青壮年为主。③起病较缓。④主要累及中轴关节，几乎全部累及骶髂关节，病变一般从骶髂关节下2/3开始，自下而上发展，可发展至整个脊柱，最后脊柱和骶髂关节融合，导致严重的脊柱活动障碍。⑤外周关节以下肢关节受累常见，多为非对称性，大关节多于小关节。⑥肌腱端炎。⑦伴晨僵，疼痛随活动改善，休息不减轻。⑤可伴有眼色素膜炎、结膜炎、尿道炎：可引起升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导障碍，肺上叶纤维化。⑨不伴有皮肤黏膜病变，无类风湿结节。⑩“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂嵴推压试验、骨盆侧压试验、髂骨分离试验、床边试验等提示骶髂关节炎检查阳性。Schober试验、胸廓活动度试验、枕壁墙试验有异常。90%HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。X线平片显示韧带钙化、可有特征性“竹节样”改变。CT可发现轻微病变。

　　x线检查提示的骶髂关节炎，并分别附加上述1～3条任何l条，即符合强直性脊柱炎的诊断条件。

　　(2)银屑病关节炎：是发生于银屑病患者的一种血清学阴性的关节炎，部分患者表现为脊柱炎和(或)骶髂关节炎，并可有眼炎及肌腱端炎等表现。其发生与免疫遗传及感染等有关。

　　诊断要点①银屑病家族史。③典型的银屑病皮损。有薄膜现象。③出现顶针样凹陷，甲剥离。甲下过度角化、甲，板增厚浑浊、色泽发乌或有白甲，可形成横沟及纵嵴等指甲病变。④HLA-B27阳性者易出现骶髂关节炎，累及骶髂关节，多为单侧：可出现以韧带骨赘及脊柱旁骨化的脊柱炎。⑤关节受累以指关节，跖趾关节等手足小关节为主，非对称的远端指(趾)关节受累，有腊肠指(趾)。⑥关节症状多与皮肤症状同时加重或减轻。⑦部分有肌腱端炎。⑧可出现眼部病变，一般无尿道炎。⑨类风湿因子阴性。⑩部分为骨质破坏和增生并存，表现为末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解，即“笔帽征”。

　　(3)反应性关节炎：是继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎，非病原体直接感染所致。常见微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等。

　　诊断要点①男女发病发病率无明显不同，可发生于任何年龄。②前驱感染证据。③起病急。④部分累及骶髂关节而出现腰痛。⑤多累及四肢大关节，尤其下肢膝、踝等大关节常见，多为单关节或少关节，受累关节可不对称。⑥肌腱端炎。⑦皮肤特征表现为手掌及足底的溢脓性皮肤角化症。结节性红斑主要见于耶尔森菌感染者。⑧可伴有结膜炎、尿道炎。90%HLA-B27阳性。⑨类风湿因子阴性。⑩影像学有助于除外以骨质破坏为主的关节炎。

　　2，髂骨致密性骨炎

　　髂骨关节髂骨部下1/3～2/3骨密度增高引起的慢性腰腿痛。致密性髂骨炎病因不明，可能由于妊娠、感染、机械性劳损等。使韧带肌腱松弛，骶髂关节松动失稳而易受刺激和损伤有关。

　　诊断要点①育龄期妇女多见，多有妊娠、外伤及盆腔感染史。②髂骨非特异性炎症。进展缓慢。③多为一侧性骶髂部疼痛，以步行、站立及负重时加剧，但多可忍受。可有晨僵。④骶髂关节部叩痛及压痛。“4，，字试验、骨盆分离挤压试验等提示骶髂关节炎检查阳性。⑤HLA-B27阴性。⑥以髂骨骨质增生硬化为特点，髂骨耳状关节部分骨质密度增高。⑦一般不累及关节面，关节间隙无变化。

　　二、腰椎软组织疾病

　　(一)急性腰扭伤

　　可因劳动姿势失当、突然的急性应力和或脊柱结构上的缺陷等，在劳动或运动时腰部的肌肉、筋膜、韧带、关节囊等突然承受超负荷牵拉或嵌压，引起腰部急性疼痛。

　　诊断要点①急性发作、有明确的外伤史，病程较短。②表现为单纯的腰痛，经治疗和休息症状可显著减轻或消失。③任何活动均可使腰痛加剧。④痛点明确，多有腰肌痉挛。⑤压痛点固定，与自述疼痛点是一致的。⑥无神经系统损伤，有时直腿抬高试验可引起腰部疼痛，甚至可向臀部及大腿后扩散，但不扩散至小腿及足。⑦普鲁卡因封闭试验，疼痛迅速缓解或消失，可与腰椎间盘突出症鉴别。⑧腰x线片无骨折或骨质破坏等异常变化。

　　(二)慢性腰部劳损

　　常称为慢性腰肌劳损，简称腰肌劳损。由于腰骶部结构缺陷、长期姿势不良以及急性腰扭伤后治疗不当或未获彻底治愈等。导致腰骶部持续性疼痛，弯腰时更重。

　　诊断要点①腰骶部结构缺陷、职业等原因长期姿势不良以及急性腰扭伤后治疗不当或未获彻底治愈慢性损伤史。②反复发作，久坐、久站或弯腰时腰痛，弯腰双手搬起重物时腰痛加剧。③有时轻击腰背肌时可缓解疼痛。④腰部活动受限较轻，以前屈明显，脊柱运动功能疑好。⑤在肌肉的起、止点处有疼痛及压痛。⑥无肌肉痉挛，若有也很轻微。⑦无神经系统损伤。⑧ESR、CRP不高，HLA-B27阴性。⑨x线检查除有先天性畸形，老年人常伴有骨质增生、骨质疏松等轻度骨关节退行性改变外无特殊异常。

　　(三)坐骨神经盆腔出口狭窄综合征坐骨神经经骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道进入臀部。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列症状。

　　诊断要点①多有外伤、劳累、着凉及受潮史。②多为单侧发病，初为臀部钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。③为神经干刺激症状，疼痛始于臀部，沿坐骨神经行走的放射性疼痛，可有其支配区的运动、感觉或反射障碍，但无明确的神经根性分布，可见臀肌萎缩。④可反复发作。⑤走路时疼痛加剧或间歇性跛行：髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。⑥无腰部体征，在臀部坐骨神经出口处有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。⑦做直腿抬高试验时，可有大腿后方放射痛，但不过膝。

　　(四)椎间盘源性腰痛

　　椎间盘内各种病变(如退变、终板损伤等)刺激椎间盘内疼痛感受器所引起功能丧先的下腰痛。且不伴有根性症状。可能是由于椎间盘退变，纤维环破裂、髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管，在局部产生自生免疫反应等，导致疼痛，除刺激窦椎神经导致腰痛外，也可刺激邻近的神经根，引发局部的神经根炎，导致部分患者表现为下肢的反应性疼痛：和(或)椎间盘病变导致腰椎失稳，进而引起的异常活动使纤维环神经末梢受刺激而产生疼痛。

　　诊断要点①发病年龄一般在40岁左右。②抬举重物、轴向负荷的突然加大、振动、扭转等外力是常见的致伤原因。③L4-L5、L5～S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、大腿前后、大转子等处的酸胀痛(自发胀痛)，不过膝。④主诉多为下腰正中的深部疼痛，臀部或下肢的沉重感、下坠感、抽筋，麻木和感觉丧失少见。⑤腿痛区域缺乏典型的神经分布特点。⑥活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不因休息而减轻，并在几个月内逐渐加重。久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重。反复发作，持续时间长，可达数月以上。经规范化的非手术治疗不能缓解。⑦多无丰申经根损害的阳性体征，运动、感觉和反射一般无异常。⑧x线表现正常，腰椎过伸、过屈时相邻椎体间移位不超过3 mm角度位移不超过1l。。⑨CT和MR检查无腰椎间盘突出、椎管狭窄，无明显神经根受压、无节殷性不稳定及其他明确的导致腰痛的腰椎疾病。⑩在T2WI上可以观察到椎间盘信号减低，即呈“黑间盘”，典型病例多为一个节段椎间盘改变，部分患者还可观察到纤维环后方高信号区(HIZ)。椎间盘造影显示椎间盘结构有遇变，诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，有一阴性对照椎间盘。

　　(五)风湿性多肌痛

　　风湿性多肌痛发病机制不明，可能与感染、免疫、遗传、年龄、内分泌等因素有关。随年龄增长发病渐增多，多见于欧美老年白人。

　　诊断要点①多数病人起病于50岁以上。②起病时可有发热、疲劳、食欲不振、体重下降等全身症状。③不同的近端肌，多为颈、肩胛带区和骨盆带区的疼痛和晨僵，晨僵时间持续较长。关节痛多见于大关节，多为对称性。肌无力不明显，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。④一部分合并有颞动脉炎，伴颞部头痛、头皮触痛、颞动脉怒张、搏动消失、硬索状隆起或可触摸刭小结节、视力改变、间歇性跛行等。⑤肌压痛不如多发性肌炎明星，⑥轻、中度贫血。为正细胞正色素性贫血，ESR明显增快、CRP升高、碱性磷酸酶、血清IgG、补体和IL-6水平升高。⑦各种抗体均阴性。⑧滑液分析呈轻微炎症性改变。⑧肌酸酶大多正常或轻度升高，肌电图大多正常或显示肌源性损害：多数研究提示肌活检无明显异常发现，部分研究发现存在选择性Ⅱ型肌纤维萎缩和I型肌纤维内化酶活性虫蚀状缺失等改变，考虑与小血管病变导致缺血损害有关。⑩小剂量激素可显著缓解症状。

　　三、脊神经根疾病

　　(一)脊髓压迫症

　　脊髓压迫症是由于椎管内占位性病变等引起脊髓及其血管受压所产生的临床综合征。可起源于结核性脊椎炎、脊髓蛛网膜炎、椎管内原发性或转移性肿瘤、硬脊膜外脓肿、椎间盘脱出和脊椎骨折等。

　　诊断要点①脊神经根受压产生烧灼、撕裂痛或钻痛，并可放射到下相应的皮肤节段，当用力、咳嗽、喷嚏时加重，适当体位时疼痛减轻。逐步进展的脊髓运动、感觉、自主神经功能损害和椎管阻塞的表现。②确定为脊髓压迫症后要确定压迫的节段，鉴别压迫的部位(髓内、髓外硬脊膜内，髓外硬脊膜外)及性质。③腰穿、脑脊液检查及影像学检查有助于确定脊髓压迫的节段、部位和性质。④引起脊髓压迫症的疾病有椎间盘脱出、外伤、脊柱结核、硬脊膜外脓肿、转移瘤、原发肿瘤等，各自特点可参考前面内容。

　　(二)急性脊髓炎

　　大部分病例因上呼吸道、胃肠道病毒感染或疫苗接种后引起自身免疫性反应。

　　诊断要点①青壮年多见。⑦起病较急，约半数起病前1～2周有发热、头痛、全身不适、上呼吸道感染或肠道感染等感染瘟状。③病变在T3～T5或颈腰段，常先有腰背酸痛或束带感，大多疼痛轻微，伴双下肢麻木。④早期表现为脊髓病变水平以下迟缓性瘫痪，出现脊髓休克，运动、感觉和植物神经功能障碍。⑤休克期后肌力、肌张力、感觉、反射功能等逐渐恢复，病理反射出现。下肢轻微刺激均可引起双下肢抖动和屈曲。脊髓损伤完全者可出现总体反射。⑥急性期白细胞数正常或轻度增多：脑脊液中白细胞轻度或不同程度增高。以淋巴细胞为主：蛋白正常或轻度升高：糖和氯化物正常。⑦脊柱X线及CT无特异性改变。

　　(三)带状疱疹后慢性疼痛

　　本病由水痘一带状疱疹病毒引起，病变多侵犯胸腰神经支配区而引起疼痛。常沿一条周围神经呈带状分布。但部分患者尤其是某些年老病者，可于损害消退后遗留长期的顽固性疼痛，即带状疱疹后神经根慢性疼痛。病毒主要累及一个或数个椎间神经节，好发部位为胸腰椎神经根，偶尔亦可侵犯某些脑神经节。

　　诊断要点①多继发于某些传染病、恶性肿瘤。外伤后及放射治疗等成人免疫力低下时。②急性起病，③可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，继而出现腰骶区持续性或阵发性神经痛，可在皮疹出现前或伴随其出现。④累及坐骨神经、脊髓后神经根而引起相应症状，但较少见。⑤突然出现一侧局部剧烈神经根性痛，由根部向周围放射，可伴有尿潴留。⑥受累神经根区出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布，继而出现疱疹，多为身体一侧，一般不超过中线。⑦神经多在皮损完全消退后或1个月内消失，少数可持续超过1个月或长期的顽固性疼痛。⑧影响学检查除退行性改变和(或)先天畸形外，无特殊表现。

　　四、内脏性疾病所致下腰痛

　　脏器与感到疼痛部位由同一脊髓节段的神经支配，内脏疾病所致的下背痛主要为内脏疾病等引起的牵涉痛，也可以为内脏本身的疼痛或累及腹膜导致疼痛。主要有腹腔内消化系疾病(胃、十二指肠溃疡、胰腺疾病，结肠疾病等)、腹部大血管病变(腹主动脉瘤、主动脉梗塞或狭窄等)，腹膜后器官疾病(肾脏、输尿管等)、盆腔脏器疾病(妇科疾病、前列腺疾病等)。

　　诊断要点①原发疾病病史、症状及体征。②不同内脏疾病其牵涉痛有一定的脊髓节段分布，如肾、输尿管为T10～L2，前列腺为T10～T11和S1～S4，睾丸、卵巢为T10～L1等。③疼痛呈持续性，无关节动障碍，活动或休息对下背痛无明显影响。④下背部无明确的压痛点。⑤实验室检查如血常规、尿常规、粪便常规、生化等相应改变。⑥X线检查无特殊，B超、造影、CT等有助于鉴别。

　　五、精神心理性疾病

　　除外器质性所致下腰痛，可考虑精神心理因素的下腰痛，如抑郁症、焦虑、癔病、诈病等。

　　诊断要点①可有精神心理病史，发病前有典型的应激事件。②症状多变，痛点不定，自诉病史时不明确，患者经常抱怨他人或诉说自己的困境。③疼痛程度与检查发现不相符。④病情的发展多具戏剧性。