咽下困难是怎么引起的-咽下困难是什么原因引起的-咽下困难怎么治疗效果好-家庭医生在线

概述病因诊断问答

咽下困难的病因

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　　病因分类及发病机制

　　一、病因分类

　　引起吞咽困难的病因很多，可根据病因和发病部位进行分类。

　　(一)根据病因可分为以下几大类

　　1.炎症性病变如口腔炎、咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、腐蚀性食管炎、反流性食管炎等。

　　2，梗阻性疾病如舌癌、咽部肿瘤、食管癌、食管环和食管蹊、食管良性狭窄、Zenker憩室、贲门癌、外压性狭窄等。

　　3，神经、肌肉性疾病如脑干脑炎、延髓性麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、强直性肌营养不良、系统性硬皮症、脑血管病等。

　　4，精神疾病等如癔症、神经官能症。

　　(二)根据病变部位可分为以下几大类

　　1.口腔、咽喉疾病①炎症：如单纯疱疹病毒、真菌感染，口咽损伤、急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、咽喉白喉、咽喉结核、口咽麻醉、唾液缺乏；②肿瘤。

　　2、食管疾病

　　(1)食管炎：胃食管反流病、腐蚀性食管炎、克罗恩病(Crohn病)、食管结核、食管黏膜下脓肿、食管溃疡。

　　(2)恶性肿瘤：食管癌、淋巴瘤、肉瘤。

　　(3)良性肿瘤：食管平滑肌瘤。

　　(4)食管先天性疾病：食管蹊、先天性食管狭窄、先天性食管过短、先天性食管扩张。

　　(5)其他：食管异物、食管憩室、食管裂孔疝、食管膈膜和环。

　　3，食管外来压迫

　　甲状腺肿大、纵隔肿瘤、左房极度扩大、大量心包积液、主动脉瘤、颈骨关节病。

　　4，神经肌肉疾病

　　(1)咽与食管横纹肌障碍

　　1)肌无力：运动神经元病变(延髓麻痹)。神经肌接头病变(重症肌无力、肉毒中毒、有机磷中毒)，肌病(多发性肌炎、皮肌炎、强直性肌营养不良、咽性肌营养不良、急性甲状腺毒性肌病)。

　　2)肌收缩：狂犬病、破伤风、士的宁(番术鳖碱)或马钱子碱中毒，锥体外系病变。

　　3)舌咽性神经抑制失常：舌骨上肌麻痹、环咽失弛缓症。

　　(2)食管平滑肌障碍

　　1)肌无力：系统性硬皮病、强直性肌营养不良、代谢性神经肌病(糖尿病、慢性酒精中毒)。

　　2)肌收缩：弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管。

　　3)吞咽性神经抑制失常：食管贲门失弛缓症。

　　二、发病机制

　　(一)吞咽活动的生理

　　吞咽是一个复杂的、协调的动作。正常吞咽包括随意的和不随意的两种活动。根据食团在吞咽时所经部位，吞咽活动可分为下述三期。

　　第一期：又称口咽期，由口腔到咽部，是在大脑皮质支配下随意的动作。食物经咀嚼以后，形成食团，由舌肌及面颊肌的肌肉作用而将食物团堆积在舌面上，然后主要由舌肌把食物团推向舌的背部。舌尖从前向后依次螺贴在硬腭的前部，然后由下颌肌、舌骨肌及舌肌收缩，迫使舌背的食物团向后移到咽部。食物团到咽部后，随意运动即告结束，食物团自此以后进入胃内皆为不随意运动。

　　第二期：又称咽期，是将食团由咽部到食管上端的活动期。此期由一系列的反射动作来完成，为不随意动作的开始。咽部为食管与气管的交叉处。此时，食物团一方面被推进食管内，另一方面，又不让其进入气管中。食物团刺激软腭的末梢神经感受器，其传入和传出神经主要混干第V、Ⅸ、X、Ⅻ对脑神经中，引起一系列肌肉复杂的反射性收缩，如咽腭肌、腭垂肌等收缩，使软腭上举，咽后壁向前突出，其结果是鼻咽部的通路被封闭，以防止食物团进入鼻腔。舌鸦肌收缩，舌根部上抬，口腔与咽腔的通道被封闭，食物匝不能返回到口腔内。声带内收，喉部上举紧靠会咽，舌向后移，咽与气管的通道被封闭，同时呼吸暂时停止，以防止食物凹进入气管内。此时，食管上括约肌(UES)松弛，食管上口张开，食物团由咽腔进入食管内。UES是由位于咽食管交界处的环咽肌组成，在不吞咽时经常保持正常的张力，基础压力一般为30～40mmHg(4，0～5，3kPa)，因此处于闭合状态，从而避免吸气时空气进入食管。在吞咽运动中，当食团到达哂食管交界处时，由于环状软骨上提，UES松弛开放，使食团无阻力地进入食管。UES协凋性松弛在吞咽之后0.2～0.5秒发生，其松弛率达100%，如松弛不完全或完全不能松弛可发生吞咽困难。当食团通过后，UES收缩，突然关闭，恢复并维持其高压状态，并通过食管的蠕动性收缩，使食团向下推进。

　　第三期：又称食管期，食物团进入食管后，由食管肌的蠕动将食物团送到胃内。食管的上1/3是横纹肌，下2/3为平滑肌。在食管的下端的环形肌肉稍厚，为食管胃括约肌，也称食管下括约肌(LES)。LES是食管下端的一高压区，长约3cm，其压力高出胃内压力，为5～40mmHg(0.7～5，3kPa)，以防止胃内容物反流到食管内，起到屏障的作用。食管体部前向性蠕动和下食管括约肌的协调运动，将食团推进到胃内。食管的蠕动为食管肌肉向一个方向逐段舒张与收缩交替进行而形成的蠕动渡，将食物团向前推进，当蠕动到达食管下端时贲门开放，食物团即进入胃内。

　　食管蠕动可分为两种。①原发性蠕动：因吞咽反射而发动的食管传导性收缩，为向前推进的运动，又称为一级蠕动波。原发性蠕动始于咽部，经UES压力波延续，其收缩波以2～4cm/s的速度，滑食管向下传播，使食团向前推进。正常人自吞咽开始至蠕动波峰达到食管末端仝程大约7～9秒。蠕动渡传导速度和食物的物理性状有直接关系，固体食物较慢，液体水最快。食管蠕动是在巾枢神经系统控制下，传出神经所支配的食管肌肉自上而下的协调性收缩和舒张。②继发性蠕动波：是由非随意性吞咽发动，为在原发性蠕动以后，食管内尚有未排净的食物团刺激食瞥壁引起的自上而下、有推进性的食管蠕动，可继续清除食管内存留的内容物，是整个吞咽反射的一部分，亦称二级蠕动波。这种蠕动波不伴口和咽部的任何运动，可清除食管内一次吞咽后的残存食物残渣或胃向食管的反流物。吞咽后，当食管蠕动渡到达LES时，LES松弛。待蠕动消失后，LES压力又复升高到静息状态下的高张状态。食管蠕动与LES松弛之间的协调作用，是LES的重要生理功能。

　　支配吞咽动作的冲动传入神经来自软腭的三叉神经、咽后壁的舌咽神经及会厌的迷走神经。支配吞咽肌肉运动的传出神经有蔓叉神经、舌咽神经及舌下神经。吞咽反射的中枢在延髓。当上述神经功能发生障碍时，吞咽动作也就会出现障碍。

　　(二)发生机制

　　其发生机制可分为机械性与运动性两类。

　　1.机械性咽下困难系指吞咽食物通过的食管狭窄，或食团体积过大而引起的咽下困难，其中尤以食管狭窄所致者更为重要。正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张超过4cm：因各种原因使管腔直径扩张受限，至多不超过2，5cm时，则可出现咽下困难，如≤1.3cm，必然发生咽下困难。食管壁病变引起管腔周径狭窄者，要比食管偏心性狭窄更易发生咽下困难：食管外压迫所致食管狭窄多属偏心性，因此常不易发生咽下困难，即使有症状出现，一般程度较轻。

　　2，运动性咽下困难是指随意控制的吞咽始动发生困难与随后一系列吞咽反射运动障碍，以致不能将食物从口腔顺利地运送到胃。其中最常见的是各种原因引起的延髓麻痹：也可由肌痉挛(如狂犬病)或吞咽性神经抑制失常(涉及UES者为环咽失弛缓症，在LES者是贲门失弛缓症)引起：还包括食管平滑肌失常所致蠕动减弱(如系统性硬化症)或异常收缩(原发性或继发性食管痉挛)。

　　咽下困难有时可因机械性与运动性两种机制同时存在，只是一种较为突出。如口咽病变既可使吞咽始动困难与吞咽反射障碍，同时也可引起吞咽食物的过道狭窄：食管癌主要是管腔狭窄所致机械性咽下困难。但也可因病变浸润邻近管壁，该处食管蠕动可减弱或消失。

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