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概述病因诊断问答

咽下困难的诊断

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　　诊断思路

　　一、询问病史

　　(一)病史采集的内容

　　病史提供的线索常有助于判断咽下困难的类型，应详细询问以下内容。

　　l、起病年龄、发病的缓急出生后或哺乳期的吞啊困难，应考虑食管先天性疾病：儿童突然出现咽下困难常由于食管异物阻塞：中老年人发生进行性吞咽困难，首先应考虑是否为食管癌。

　　2，病程及进展情况是进行性、持续性还是间歇性。

　　3，发病的诱因与饮食、情绪、精神因素有无关系：有无饮酒嗜好、吞服强酸或强碱的病史。

　　4，对食物类型和温度以及发生梗阻时的反应。

　　5，伴随症状有无反酸、烧心：有无食物反流：有无吞咽痛：有无呃逆、呛嚷、发音困难：有无肌痛，肌无力。

　　(二)吞咽困难的伴随症状对病因的鉴别

　　1，在吞咽开始即感到困难，病变的部位多在口及咽部，因神经、肌肉疾病所致。由面神经麻痹引起者，尤其是两侧面神经麻痹，食物积存在口腔的两侧颊部，不利于吞咽，同时伴有唾液分泌减少，过样使吞咽困难加重，常伴有味觉障碍：由舌下神经麻痹引起者，舌运动障碍，并发生咀嚼及构音障碍：由舌咽、迷走神经麻痹引起者，由于软腭麻痹而发生吞咽困难，同时有呛咳，饮水可自鼻孔流出，讲话有鼻音：由真性或假性延髓性麻痹引起者，因同时有舌咽、迷走、舌下、副神经功能障碍，出现舌肌、软腭，咽肌麻痹，表现除吞咽困难外，可有咀嚼无力、饮水呛咳，并有水自鼻孔流出，发音及语言也可发生困难。

　　2，食管性咽下困难，病人咽下时常感胸骨后胀满、哽噎，并可指出哽噎的部位，从咽下到发生哽噎所需的时间可估计食管病变所在的部位。食管中段病变引起的吞咽困难，吞咽后2～5秒出现哽噎感，部位在胸骨下：食管下段病变所致者，乔咽后5～15秒出现哽噎感，部位在剑突下。

　　3，在进食过热或过冷食物时，诱发吞咽困难，常见于弥漫性食管痉挛：吞食固体食物发生吞咽困难。而吃流质食物无吞咽困难，多见于食管梗阻性疾病：吞食固体及液体食物均发生困难，多见于神经及肌肉功能障碍。食管癌的晚期也可出现这种情况。

　　4，与情绪有关的吞咽困难，多见于贲门失弛缓症。

　　5，间歇性的吞咽困难，多见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、早期反流性食管炎、P[ummer-Vinson综合征：持续进行性吞咽困难，多见于食管癌、系统性硬皮症、腐蚀性食管炎、反流性食管炎晚期。

　　6，先有反酸、“烧心”，持续久而发生吞咽困难，见于反流性宦管炎。

　　7，吞咽时伴有咽部疼痛，见于急性扁桃体炎、白喉、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、急性咽炎、口腔炎、口腔溃疡：吞咽时发生胸骨后疼痛，多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、食管癌晚期、纵隔炎等。

　　8、伴有呃逆，病变的部位多在食管下端，如膈疝、贲门失弛缓症。

　　9，根据反流物的性质，可初步了解引起吞咽困难的病因。晚期食管癌反流物为黏液或血性黏液。贲门失弛缓症反流物量大，为几小时前或几天前咽下去的食物，因未与胃酸接触，故不呈酸性，同时有黏液及唾液。若反流物为未经消化有臭味的腐败食物，见于食管巨大憩室。

　　10.伴有呛咳、构音困难、饮水反流到鼻腔，提示支配吞咽活动的神经肌肉发生病变。

　　11，伴有咀嚼无力、发音困难、全身肌无力和(或)肌肉疼痛，多见于多发牲肌炎、重症肌无力、营养不良性肌病。重症肌无力吞咽困难的特点为进食过程中吞咽困难逐渐加重。

　　12，伴有哮喘、呼吸困难，多见于纵隔肿物压迫食管与大气管。

　　13，饭后发生咳嗽，多见于反流物误吸，如反流性食管炎、贲门失弛缓症、延髓性麻痹。

　　14，伴有缺铁性贫血，见于Plummer—Vinson综合征、食管癌、长期食管溃疡引起的小量长期出血。

　　15，伴有口干。眼干，见于干燥综合征。

　　16，伴有全身性阵发性抽搐，见于破伤风、狂犬病。

　　二、体格检查

　　除做全面的体检外，应注意以下几点：1，营养及精神状态。2，有无脱水征。3，锁骨上淋巴结是否肿大。4，有无皮肤硬化。5，是否有张口困难。6，口腔、舌、咽部有无溃疡、炎症表现。7，扁桃体是否肿大，有无分泌物、脓点。8，口腔、舌、咽部有无肿物。9，舌肌有无肥大、萎缩，活动情况及有无舌肌震颤。10.软腭及声带有无麻痹。11，吞啊动作是否正常，有无味觉障碍。12，做神经系统特别是脑神经检查。由口腔、咽部疾病和神经系统疾病、肌肉疾病引起的吞咽困难，查体常有阳性所见。由于纵隔肿瘤、主动脉瘤、二尖瓣狭窄引起的左心房肥大导致食管受压所致者，盎体可发现相应的体征。由食管疾病所致者，查体常无阳性所见。

　　三、辅助检查

　　根据病情可选择儆下述检查：

　　1，血、尿、粪便常规检查。

　　2，血沉。

　　3，血钾、钠、氯、尿素氨、二氧化碳结合力等。

　　4，饮水试验将听诊器放在剑突下，让病人饮一口水，经过8～10秒后，在剑突下可听到气过水音。如需时较久才能听到气过水音，表示有食管梗阻。

　　5，胸部常规X线检查可了解有无纵隔增宽、主动脉瘤、左房增大或心包积液。

　　6，x线钡餐造影检查可判定病变的部位及确定大部分食管疾病的性质，同时可以观察食管运动及食管下括约肌的活动情况。

　　7，内镜检查此种检查应用最广，而且对确诊的帮助很大，结合活组织检查，对病变的性质也可做出明确的诊断。

　　8，食管功能检查食管压力测定是常用的食管功能检查之一，以吞咽困难而就诊的患者，当胃镜、胸片和心电图检查未发现食管器质性疾病及心、肺疾患时，可考虑进行食管测压检查，以了解食管的运动功能异常。主要的检测指标：LES/UES的长度、静息压、松弛率和食管体部的压力。

　　9，24小时食管pH监测通过动态食管pH检测，可检测有无胃食管反流：准确计算胃食管反流的时间：将反流分为立位、卧位及餐后反流3类：了解胃食管反流与症状的关系：并能区分生理反流与病理反流。其主要的检测指标有以下三项。①总酸暴露的时间；②4小时总的、立位和卧位PH<4的总时间百分率；②酸暴露的频率，pH<4的次数；③酸暴露的持续时间：反流持续时间≥5分钟的次数和最长反流持续时间。

　　10.食管内胆红素检测 24小时连续检测胆计反流，对诊断病理性十二指肠胃食管反流具有重要意义。

　　【鉴别诊断】

　　对咽下困难者先须注意有无延髓麻痹。其特点是在饮水或进流质时发生呛咳，甚至有时从鼻孔返流，井常伴有不同程度的构音障碍。体征有舌麻痹、舌肌萎缩、软腭、咽缩肌瘫痪而致软腭上举及咽后壁运动不能或受限，咽反射迟钝或消失。

　　现将引起咽下困难的常见疾病就其鉴别诊断列述如下。

　　一、食管癌

　　在食管恶性肿瘤中食管癌约占95%。大多是鳞状上皮细胞癌。少数为腺癌。50岁以上多见，男性发病率约为女性的七倍。咽下困难是最先出现的症状，呈进行性加重。晚期伴有返食，返食内容物古黏液带血。x线吞钡检查可见食管局部有钡影不规则残缺、黏膜皱襞中断、管腔狭窄、管壁僵硬，梗阻近段常有轻度扩张。X线检查对早期病例多有漏诊，应及时进行食管脱落细胞学与食管镜检查，赖以作出早期诊断。

　　二、食管贲门失弛缓症

　　因食管蠕动减弱或消失，食物不能通过贲门。初期偶有咽下困难，以后间歇发作并趋于频繁，有时单独进餐时可无症状，情绪紧张常使加重。若干年后渐为持续状态。病人为缓解咽下困难，往往自行采取一些措施，如在进餐时多喝汤水，用以增加食管内水柱压;或取直坐位，深吸气后紧闭声门用力呼气，增加胸腔正压以推挤食物进入胃内。食物在食管下段长期潴留渐致食管明显扩张，故返食常见，尤其在夜间平卧时可因呛咳而惊睡，甚至引起吸入性肺炎。体重略减或无大改变。x线吞钡检查发现食管贲门梗阻，食管下端呈梭形，边缘光滑，晚期常见食管下段极度扩张。食管镜检查可见食管下段黏膜呈非特异性炎症。

　　三、返流性食管炎

　　由于食管下括约肌功能失常，该处基础压力过低，抗胃食管返流的屏障功能丧失，经常有胃十二指肠液返流进入食管，引起食管黏膜炎症，甚至形成溃疡。主要表现为胃灼热或胸骨后疼痛，有时伴有咽下困难，多由酸性、过冷、过热饮食诱发的食管痉挛引起。有的病人在后期并发良性食管狭窄。本病的诊断见“胃食管返流”节。

　　四、食管良性狭窄

　　除返流性食管炎引起外，常由吞服腐蚀剂、较长期的食管胃内置管、食管手术或损伤引起，偶见于食管结核。本病应与食管癌鉴别。食管良性狭窄虽也呈进行性咽下困难，但病程长、返食更多见。食管镜检查能确定诊断。

　　五、弥漫性食管痉挛

　　多继发于返流性、腐蚀性及感染性食管炎、食管憩室炎，也可继发于食管癌、食管膈裂孔疝合并食管炎。原发性食管痉挛的病因不明，见于任何年龄，无食管炎的基础，主要表现为咽下困难与咽下疼痛，多由情绪激动等精神因素或迎面冷风吸入而诱发。常在进餐时出现，也有在睡眠中突然发生。咽下疼痛可位于前胸，甚至涉及左臂，且用硝酸甘油能获得缓解，因此常须认真与心绞痛加以鉴别。

　　六、膈裂孔疝

　　食管的膈下段和部分胃底经膈裂孔滑至膈上，形成滑动性食管膈裂孔疝，常见于中老年患者，出现咽下困难者较少。另一种是食管旁性膈裂孔疝，食管膈下段与胃贲门仍在正常位置，胃底、部分胃体由腹膜包绕，经膈裂孔在食管旁进入胸腔，形成的疝囊在胸腔内压迫食管，此型较少见，但有明显咽下困难。膈裂孔疝多因有先天性膈裂孔过宽、后天性膈裂孔松弛等基本情况，当有腹腔内压力过高如咳嗽、呕吐、排便用力过度、大量腹水、妊娠后期、腹腔内大肿瘤、严重吞气症、脊柱后侧凸等情况，常可诱发。咽下困难的出现多呈间歇性，常与平卧或头低脚高姿位有关。返食、胃灼热多见。X线钡餐检查可确定诊断：在发作问期检查每无阳性发现，但在吞服钡餐后取头低俯卧位，或须腹部加压，可见膈上出现疝囊。

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