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概述病因诊断问答

小儿心脏杂音的诊断

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　　【诊断】

　　(一)病史

　　儿童期听到的较响亮的杂音，多由先天性心血管发育异常引起。呼吸急促、喂养困难、体重不增以及发绀是诊断先天性心脏病的重要线索。儿童或青年人有不规则发热、反复咽痛发作、关节酸痛、关节炎病史者，应怀疑为风湿性心脏病或感染性心内膜炎。父母有性病感染史的儿童，应警惕梅毒性心血管疾病。

　　(二)一般体征

　　儿童发育不良、身材矮小、痴呆、面容呈先天性愚症、发绀、杵状指(趾)者，应首先考虑先天性心血管畸形。胸部扁平或漏斗胸或直背者，常有生理性杂音而酷似器质性心脏病，肺气肿体征常可掩盖原有杂音或使之减弱。有明显允血性心力衰竭时也可使原有器质性杂音减弱甚至近乎消失。

　　(三)心脏体征

　　心脏的听诊应在安静环境下进行，患儿取舒适的体位，一般取仰卧位。必要时更动体位可使某些杂音更加明显。为了判断杂音的临床意义，对每一种杂音都应从响亮度、时相、部位、性质和传导几方而进行分析。

　　1，响亮度收缩期杂音的响亮度通常分为6级：I级(1/6级)杂音轻微，很难听到，需仔细听才可以听到。Ⅱ级(2/6级)杂音柔和，但容易听到。Ⅲ级(3/6级)杂音中等响亮，般不伴有震颤。Ⅳ级(4/6级)杂音较响亮，多伴有震颤。V级(5/6级)杂音很响亮，听诊器刚接触胸壁及可听到杂音。Ⅵ级(6/6级)杂音极响亮，听诊器不接触胸壁也可听到杂音。Ⅱ～Ⅲ级和lⅢ～Ⅳ级杂音之间有一定的主观性。而舒张期杂音的强度采用轻、中、重度表示。区别杂音的响度有助于判断杂音的性质和临床意义。

　　2，杂音时相

　　根据杂音在心动周期中的分布和与第一心音(S1)、第二心音(S2)的关系分为：①收缩期杂音：可进一步分为收缩期喷射性杂音和反流行杂音。②舒张期杂音：可进一步分为舒张早期、中期、晚期(又称之为收缩前期)杂音。③连续性杂音。心率慢时可分出杂音在收缩期或舒张期的早、中、晚期或整个收缩期、舒张期。如杂音很响掩盖了心音，此时S1、S2不易分清，可借助心尖搏动或主动脉搏动区分。

　　3，杂音部位杂音最响的部位对杂音起源的临床诊断具有重要意义，故应注意哪一瓣膜区，胸骨左缘还是右缘，第几肋间最响和最清楚部位，并要注意有无震颤。一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。而心脏杂音的部位还有助于对收缩期喷射性和反流性杂音的鉴别，如持续时间较长的肺动脉狭窄杂音与室间隔缺损杂音很相似，但肺动脉狭窄杂音最响在胸骨左缘第2肋间，除了干下型室间隔缺损杂音会在上进部位出现外，室间隔缺损杂音一般不会在此处出现。4，杂音性质指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。临床上常用柔和与粗糙来形容音调，一般而言，功能性杂音较柔和，而器质性杂音较粗糙。音谰可用吹风样、隆隆样、机械样、乐音样、叹气样等形容杂音，也可以分为高调和低调，瓣膜狭窄病变产生的杂音为低调。而瓣膜关闭不全产生的杂音为高调。杂音的性质有助于诊断心脏疾病。

　　5，杂音传导方向和范围小婴儿胸壁薄，杂音传导较广泛，故应认真找出杂音最响的部位，然后探听其传导方向和范围。了解杂音从最响处向周边传导的情况有助于鉴别诊断，如一般二尖瓣反流性杂音由心尖部向左腋下和后背部广泛传导，起源于丰动脉的杂音向胸骨左缘和颈部传导，心底部主动脉收缩期喷射性杂音向颈部广泛传导。肺动脉瓣和肺动脉杂音向后背部广泛传导。

　　(四)辅助检查

　　心音图检查发现杂音的形态对分析杂音的病理生理基础有一定意义。多普勒超声心动图对心脏杂音的临床意义诊断价值较大，无论是心瓣膜病或其他心血管畸形均可有某些特征性改变。发绀型先天性心脏病通过声学造影尚可证实右至左分流的存在和分流的水平。X线检查发现房室增大以及肺血管改变等影像对多种心脏病的诊断有帮助。右心导管可证实左至右分流的存在，而选择性心血管造影显示心内结构，结合临床表现对发绀型先天性心脏病有确诊价值。近年来核磁共振在心血管系统的应用也得到了长足的发展，尤其在先天性大血管畸形的诊断方面甚至可以替代心导管检查。

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