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概述病因诊断问答

小儿心脏增大的诊断

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　　【诊断】

　　临床上常通过询问病史、体格检查及X线、心电图、心脏超声心动图、心血管造影、心脏核磁共振成像、放射性核素诊断等辅助检查来了解心脏大小的改变。

　　(一)病史

　　婴儿有先天性心脏病的表现，如青紫、气促、喂养困难及体重不增等。小儿时期的充血性心力衰竭常见于婴儿时期的大量左向右分流，并常继发下呼吸道感染，所以询问心脏病史时，对一般儿科的常规病史仍然要强调，询问生下来后的一般健康情况，吃奶情况，有无喂养困难，何时抬头、独坐及爬行等。年长儿平地能止多远，上楼及爬坡有无异常的气促等。

　　(二)体格检查

　　先观察患儿的营养、生长发育等一般情况及各个系统的体征。心脏的检查包括视、触、叩、听。视诊：先检查胸廓的病变，心尖搏动如强烈且异常广泛，反映有心室扩大：如左心室增大，心尖搏动偏左且低于一、二肋间，但搏动范围不至向右扩展至胸骨左缘：如右窜增大，在心前区甚至剑突下均有强烈搏动，但搏动范围不至向左扩展到腋前线。触诊：触诊时注意搏动的位置、幅度、时限和范围等，同时还要探素有无猫喘的存在。叩诊：由于近年来各医疗单位X线和超声的配备已趋普遍，而且触诊较叩诊对心脏的大小判断更为准确，所以多已省免。听诊：见本章心脏杂音部分。

　　(三)器械检查

　　1，X线检查可以观察心脏大血管的大小、形态、位置、搏动和肺血情况。婴儿心脏位置较横位，故正常心胸比例可达0.6，2岁以后小儿正常心胸比例不超过 0.5.婴幼儿心脏X线检查，往往小儿不合作，常在深呼气情况下摄片，而呼气相X线片横膈升高，心脏更加横位，可错误诊断为心脏增大，故每当测量心胸比例之前，血先判定系吸气相X线片，即第8～9后肋影在肠肌以上，心尖亦在膈肌上面，方可测量心胸比例。婴幼儿期胸腺较大，常覆盖心血管影，而误为心脏增大，导致错误诊断，应注意识别。

　　2，心电图检查可协助诊断左、右、房、室肥大。罂幼儿以右心占优势，学龄儿童以左心占优势，故心电图心室肥厚诊断标准应以各年龄组在常值为依据。而且婴幼儿心电图判断右室肥厚应与正常右室优势慎重鉴别，用心电图诊断心室负荷过重虽不完全正确，但可供参考。①右室收缩期负荷过重Rv1增高，Tv1倒置；②右室舒张期负荷过重完争或不完全右束支传导阻滞；③左室收缩期负荷过重Tv5倒置和(或)STv5下移；④左室舒张期负荷过重Rv5增高、双峰，Tv5高耸，Sv1增深。

　　3，心脏超声心动图超声心动图是一种应用超声回声原理显示心脏结构的非侵入性检查技术。M型超声心动图、二维超声心动图、多普勒超声，近年来还出现经食管超声心动图及三维超声心动图等新技术，对检查心脏解剖结构、了解心脏大小应用非常广泛，对心脏大小的诊断有非常重要的地位，也是当今心脏病诊断中发展最为迅速的领域之一。临床实践中证明，超声心动图诊断心脏病的准确性很高，检查心脏结构与功能的独特优点为其他非侵入性诊断方法所不及。目前超声心动图广泛用下诊断先天性心脏病，心肌、心包等后天性心脏病。

　　4，心脏核磁共振成像磁共振成像是利用原子核在磁场内共振所产生的信号成像的新兴影像技术。磁共振成像具有无创伤、无射线和能三维成像的优点。近年来随着磁共振硬件和软件的发展，磁共振越来越广泛地应用于儿童心脏病的形态与功能诊断，已成为除超声以外最重要的儿童心脏病非创伤影像诊断手段。

　　5，心血管造影心血管造影是通过心导管将造影剂注入心腔或大血管，在X线照射下使之显影，并用X线电影或数字电影记录下米，通过观察心腔、大血管的充盈情况及显影顺序，可了解心腔大血管的形态、大小、位置，从而对心脏大小、畸形，做出全面、准确的诊断。尤其是对一些先天性复杂畸形，当超声检查不能明确诊断时，目前仍然是不可缺少的诊断手段。

　　6，放射性核素心血管显影放射性核素心血管显影原理是用放射性核素以“弹丸”式静脉注射后，示踪剂将随着血液进入右心房、右心室、肺动脉、肺、左心房、左心室、主动脉，循环至全身。记录其全过程，并进行定性和定量分析，从而对心脏大小做出诊断。

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