胸部创伤 （胸部创伤,胸廓畸形）

　　胸部损伤的治疗：

　　胸部损伤的治疗标准，应以下列指标判断：①出血已被控制’②伤员完全复苏，③呼吸道分泌物已大部清除或能自动咯出，④胸壁稳定，无剧痛，咳嗽，通气状况良好，⑤无显着的循环障碍，⑥全部创口已经过探查并得到妥善包扎，⑦胸腔内无积血与空气，⑧肺膨张良好，⑨无明显感染。

　　实际上在急诊条件下，欲达到上述目的是颇为困难的。急诊处理意义在于矫正呼吸、循环的生理紊乱，尽可能预防感染。实际上应着重给予重视和解决的应是以下几个疑难问题：

　　1、胸部损伤休克的处理：

　　临床实践—再证明，若以一般休克处治手段去处理胸伤所致休克，其结果往往失败。关键是在于：

　　(1)对开放气胸的彻底封闭。

　　(2)对张力性气胸和血胸的减压(闭式引流)。

　　(8)胸壁不稳定的固定(胸内骨折固定、治疗肺挫伤)。

　　(4)呼吸道积液的清除(包括引流、吸引)，

　　(5)解除胸壁神经刺激所致的疼痛。

　　(6)限制输液量补给量。防止肺水肿。

　　(7)在呼吸通畅的前提下，给氧。但浓度不必过高，最好是混合气体的吸入，以饱和血氧成份的需要。

　　2、开放气胸的处理：

　　开放性气胸因朐壁创口开放，胸膜腔负压便为大气压所代替，空气只能从创口进入而不能排出，致使纵膈随呼吸周期而摆动，影响回心血量，其急救的处理，应迅速作有效的创口封闭，而且越快越好。通常采用单纯的凡士林纱布、棉垫及油绷带密封伤口。一待封闭完毕，当用穿刺抽吸胸腔积气，除战场或基层无条件外，一般医院应即刻进行创口缝合。一般多采用肌瓣移转法，同时放置一根胸膜腔引流管，选择4 5号为宜，并连接于水封瓶中闭式或引流装置，以导出胸内的积液和积气。缝合当与清创术同时完成。

　　3、张力性气胸的处理：

　　张力性气胸亦称压力性气胸，是指空气进入胸腔集积于脏器周围，压迫肺组织，严重影响了通气，并使心脏充盈障碍导致循环虚脱。治疗原则主要是①减压：用穿刺排气或安放肋问导管闭式引流。②伤侧施行肋闻神经阻滞封闭术止痛。③用导管吸引法清除呼吸道分泌物。胸腔减压最简便的方式是用一根导尿管或略粗的穿刺针，于前侧置入胸腔，在没有或来不及连接水封瓶的情况下，用一只橡皮指套或手套的一只，剪开盲端，另一端接连在引流管或针头柄部，作为扑动活塞引流。这样当吸气时手指套盲端剪口闭合，使外界空气不得进入，而呼气时，贝Ⅱ朐内积气可从盲端排出。这一方法，我们在抢救志愿军伤员的转运中，在抢救唐山地震伤员时，均获得良好效果。

　　4、血胸的处理原则：

　　血胸的治疗，概括地讲有两种方法：一是输血：二是排除胸膜腔内积血。前者是为补充失血量，恢复生理所需的起码血液量，后者是减轻或改善呼吸困难与解除纵膈内的静脉外压力。但由于病程的早晚会引起不同的生理障碍，临床处理原则如下：

　　(1)早期的血胸，发病不超过2 4小时者，如无明显压迫症状，可作保守处理并密切观察病情动态，如有压迫出现，则应作谨慎的穿刺，或经病灶适宜的肋间插入一条胸导管，以达到清除积血、解除压迫的目的。如伴气胸者，在病灶上方插入另一条导管，以排除积蔷的空气，但一次不必排尽积血。如有继续快速出血或经处治后病情仍不能改善者，则需施行开胸止血，同时补给全血。

　　(2)一般血胸业已超过2 4小时，则需尽快排尽胸内积血，使肺恢复张力。如患者无昏厥、胸痛、胸紧迫等不良反应，每次可抽除积血1000毫升，每间隔3一一4小时重复一次，或当日不宜尽排，可待次日再抽，或隔日穿刺，穿刺后应注入适量的抗生素，以预防感染。

　　(3)如遇凝固血胸或部位不准确而致穿刺失败者，可变换部位，重新选择进针角度再穿。如经上述努力终未抽出，而经观察后又无吸收的征象时，多提示胸内积血凝固已形成纤维包膜，当应即刻开胸取出。

　　(4)非急性形成的血胸，并伴有感染化脓的症例，应施行肋骨切除的闭式引流，加以负压力吸引，如不能凑效时可作包膜剥除术。

　　5、对于气管或支气管破裂的病人，由于产生广泛的漏气、气胸及纵膈气肿时，应作气管镜检查，但其修补术应待全身情况稳定后施行。

　　6、对低压力的肺血管系出血与漏气，一般用闭合式引流即能达到治疗目的，即使开胸，在创伤初期，亦不必作肺修补或肺叶、段的切除术，只要肺门完整，其损失多可自愈恢复。

　　7、食道损伤虽不多见，但有可疑或撕裂症状者，应当开胸探查。，术前可让患者吞服碘油或美蓝X线造影剂，切勿吞服Baso4.服碘油时需拍食道左、右前斜位片：服美蓝时，只须作胸腔穿刺，一旦抽得蓝色液体，即可定位。

　　8、胸内异物：如无自觉症状，而异物又属于不超过2厘米的小型金属物，可不必摘出。如异物大于2厘米，又存留于硪要器官附近，同时伴有咯血或剧痛时，而异物又限制早期肺膨胀时，则应考虑开胸摘出。倘有局部异物引起的感染及支气管扩张者，当应考虑开胸。施行肺叶或肺段切除术。

　　9、连枷胸的处理：

　　对连枷胸的处理，存在不同意见。一种认为胸壁不稳定是引起缺氧的主要原因，故采用肋骨骨折内固定的方法。但未被医界承认。一种认为肺挫伤和胸壁不稳定有同样重要的临床价值：主张早期使用人工通气疗法，以改善被压迫肺的正常膨胀。以便起到胸腔内部固定肋骨的作用，且能改善缺氧。英国创伤中心认为，连枷胸的缺氧主要系肺挫伤造成，因此主张积极进行肺挫伤的治疗(包括手术及保守)。另外要严格限制液体输入量，充分止痛，进行胸部理疗(在某些人认为，理疗是慢性病指征，这已是陈旧的观点)。如在急诊条件下能完成上述处理，大多数病例就可免于呼吸机的使用。有一部分可完全不必用辅助呼吸，简化了治疗，从而也避免了病人不必要痛苦。

　　凡该类患者处于复苏时期，晶体溶液的输入量限在一升以内，以后每小时5 0毫升，因为动物实验表明，晶体溶液会加重肺水肿(主要指肺闻质的水肿)。

　　1 0、肺水肿的治疗：现代创伤专家认为：无须使用白蛋白或甲基强的松龙，亦无须使用利尿剂。主要在于限制输液量。如损伤造成的失血量较大，开始时就补给血浆，继之输给全血。在设法减少肺水肿的同时，还要采取措施，消除因出血及分泌物潴留引起的肺不张。包括：胸部理疗(如微渡)，同时鼓励病人深呼吸及咳嗽。如并发气胸者，一律作引流以保证肺的膨胀，

　　11、充分解除疼痛，用丁派卡因(Bupivacaine)作硬膜外麻醉效果颇佳，尚可以1%普鲁卡因作肋间神经封闭，必要时可考虑使用吗啡。

　　12，必要时将塑料管(或最细纤维导管)经皮肤插入气管内，注入生理盐水，刺激病人咳嗽。

　　18、对于出现呼吸功能衰竭的病人，应间竭使用正压通气(IPPV)，必要时采用呼气终末正压方法(P E E P)。肺不张时可作纤维气管内窥镜检查其原因并通气。使不张的肺脏重新膨胀。病情好转后，通过间歇强制通气方式(IM V)，使病人脱离呼吸机，作自主呼吸。

　　14、急性胸部损伤的一般处理及护理：

　　高坡式半卧位，患侧向上。全流饮食，止痛。凡手术后患者一律常规给予破伤风抗毒素及抗生素。

　　15，心脏填塞及心肌，心包损伤处理：

　　心脏填塞(亦称压塞)的典型症状是。动脉压力减低，心音沉远，中心静脉压反而升高，经补血补液未见好转者，称为贝克式三联征。如前所述，这种病例在X线影象上未能显示出心影改变(但有时可见心影无搏动)，而实际上则严重影响(限制)右心充盈。一般情况下，行心包穿刺术即可解除压塞。即使心肌有小的创裂伤亦可自行封闭。倘然心肌严重损伤，心包刺后未能改善压塞者，当须开胸彻底探查。分别给予修补或缝合止血。我国于一九八二年在贵州的一个县医院，一例穿刺失败后而施行开胸，成功地进行了心肌缝合的手术。如疑有胸腹联合创伤存在者，则放弃心包穿刺，尽早开胸手术。这是各国战地外科专家们，自第二次世界大战以来的总结。

　　手术时宜采用气管内麻醉，以矫正胸内的生理改变。从而使肺泡及时膨胀。

　　如遇上述联合创伤，开胸应先干开腹。

　　附·心肌缝合术及心包穿刺术

　　工业发展的高度机械化，外力引起的损伤在所难免。其中除颅脑以外，胸部损伤的死亡率居第二位，而胸伤的致死原因大多为心脏创伤。心肌一旦遭受损伤，往往猝不及治死于现场或转运途中。在我国尚不能普遍用直升飞机转运伤员的状况下，基层医疗单位开展心脏缝合术是十分必要的。如县级医疗单位具有心包穿刺及心肌缝合术能力，将会使胸损伤的死亡率大大减低。

　　1、心包放液穿刺术：

　　①适应症：心脏填塞，心包放液穿刺术，是非手术疗法中最重要的抢救方法之一。

　　②术前准备：在抢救休克或清除呼吸道积液之后，在给氧的同时，给予吗啡0.01克，阿托品0.5mg，皮下注射。

　　③方法：患者取半斜坡卧位或坐位，常规消毒皮肤后，铺洞巾。1%或0.5%奴夫卡因10毫升作皮肤浸润麻醉。采取经由左侧肋骨剑突间为进针途径(尽量从解剖部位上避开心壁及冠状动脉支，以免造成损伤及心搏骤停)。穿刺前，先于肋骨缘下约二厘米靠近剑突处，用尖形手术刀切开一小口。选用18、19号穿刺针与腹壁成45°角的方向，向上向后刺入4—5厘米深，此时有一种阻力突然消失之感，证明针已达胸膜腔内，此时可试行徐徐抽吸，如无血液抽出，可置入针蕊以了解针头是否为组织所阻塞。然后小心地边刺入边抽吸，至有血抽出(或光有粘液)时，即有一种心脏跳动的传导感，或针柄有随心跳相一致的摆动，证明已达心包。，穿刺量无论多少，即使是十几毫升积血，伤员病情可获得好转。在因胸内积血凝固而使穿刺失败时，当须开朐。一般经一次或重复一、二次穿刺，压塞症状不再复发，即可继续保守治疗。如经穿刺后再发而且急剧恶化者，应立即作心脏缝合。

　　2、心脏缝合术。

　　(1)适应症：

　　①心脏压塞由于心包内血液凝固，经心包穿刺无效者’

　　②心脏压塞持续存在或急剧再发者，

　　③血液继续流出胸腔内外，不易自行闭合的心肌损伤，

　　(2)麻醉。全麻、区域性阻断麻或局麻。

　　(3)手术方法：

　　如能有调节压力的全麻设备时，可于胸前左侧第三或第四肋间作一横斜的长切口，剥离皮下组织，打开胸膜暴露胸腔，如暴露仍觉不够，可将其邻近的肋软骨于胸骨处切断，并以器械牵拉肋骨，以充分暴露手术野。倘使在基层单位无全麻机及相应的调节设备时，手术可在区域阻断或局部浸润麻醉下，作胸膜腔外暴露施行(如有创口，可避开另选切口)。

　　选择胸膜腔外暴露时，于左侧胸骨旁作一弧形切口，通常须切除第3、4，5三根肋软骨及骨膜下切除同数肋骨各一段。通达内乳血管及其相应血管，皆结扎之。靠近胸骨缘垂直切开心前区的蜂窝组织，同时连同胸膜皱壁向左侧分离。然后将心包作一扩大的切口，吸除积血，找寻心肌创伤部位。此时即刻用左手食指压住出血的心肌伤口，这种压迫当即可产生止血效果。随即以右手持持针器沿左指上作一深层牵引缝合。轻柔徐徐牵引该缝线，控制大部出血的同时，进行心肌伤口关闭缝合。然后取出牵引线(须双股)。缝线最好选用中丝线3号或4号，以圆形粘膜小弯针作间断缝合。有时为暴露创伤部位，往往采用心尖牵引线，一待创口关闭，当即取出心尖牵引线。然后依序关闭心包。心包缝合时宜采用间隔较大的问断缝合。术中如发现心脏有过澈惹征象，可在心包内注入2%普鲁卡因10毫升。手术毕，禁忌在心包内放置引流。术后的处理，同一般胸外手术，但应严密观察，并请上级及专科医师会诊，协助处理，同时应作一系列心肌功能检查。