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概述病因诊断问答

与风湿性疾病有关的胸膜病变的诊断

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　　风湿病患者并发胸膜疾病的诊断要点

　　在风湿性疾病患者中，最常发生的是胸腔积液、胸膜粘连、增厚，偶可见气胸、乳麋胸。除了风湿病原发特有l晦床表现外，一般症状体征如下：

　　(一)症状

　　呼吸困难是最常见的症状，与胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降反射刺激神经有关。其他症状有刺激性咳嗽、胸痛、发热、心悸等，多与积液量有关，积液量少于0.3～0.5L时多不明显，大量胸水时呼吸困难更加明显。风湿病患者偶可出现自发性气胸，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴刺激性咳嗽。

　　(二)体征

　　主要与胸腔积液量有关，少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。与胸膜粘连，增厚相关的体征是叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄，语音传导减弱等。

　　(三)在风湿病患者中如出现胸膜疾病典型临床表现，可行以下检查

　　1，诊断性胸腔穿刺和胸水检查

　　对明确积液性质及病因诊断均至关重要，风湿病患者胸腔积液是多为渗出液，漏出液少见，如患者抽胸水检查发现为漏出液，应进一步与其他疾病行鉴别诊断。渗出液与漏出液的鉴别目前主要依据Light标准：①胸液蛋白质与血清蛋白质之比大于0.5；②胸液乳酸脱氢酶(LDH)与血清LDH之比大于0.6；③胸液的LDH为血清LDH正常值上限的2/3.符合以上任何一条标准为渗出液。均不符合者为漏出液。胸水检查还对明确胸膜疾病病因有一定的帮助：SLE及RA引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低。免疫复合物含量增高：胸水中检出抗核抗体(ANA)则是诊断SLE性胸膜炎较为特异和敏感的方法，其滴度可达1：160 以上。

　　2，x线、CT检查

　　x线胸片改变与胸腔积液量有关，极少量的胸腔积液胸片仅见肋膈角变钝：积液量多时多显示向外上、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低：大量胸水时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。CT检查可准确显示少晕胸腔积液，亦能提供肺内及纵隔的影像学信息，但其费用较昂贵，操作相对复杂，一般于胸腔积液原因仍未明确，协助寻找病因及需提供更详尽的肺内及纵隔资料时使用。

　　3，B超检查

　　胸部B超检查因其准确、方便、无创、经济，并能提供胸腔积液定位、引导胸穿及胸膜活检，已成为诊断胸腔积液的常用检查手段。

　　4，胸膜活检及胸腔镜检查

　　经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断具有重要意义。阳性诊断率为40%～75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。对上述检查仍无法确诊的患者，可行胸腔镜检查，观察病变的形态特征、分布范围及器官受累情况，并可行多处活检。

　　在对风湿病患者并发胸膜疾病的诊断中，首先应了解风湿性疾病的病史，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮患者应高度警惕是否存在胸膜病变情况。此类患者如出现典型的胸膜炎症状与体征。可进一步行胸片，B超、胸水梭查及胸膜活检等检查，明确诊断。

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