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概述病因诊断问答

中性粒细胞形态异常的诊断

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　　诊断思路

　　1，询问病史许多疾病均可引起中性粒细胞形态的异常，通过详细询问病史再结合细胞形态学的改变有助于更快地诊断及鉴别诊断。询问时应注意以下几个方面：

　　(1)家族史：许多中性粒细胞形态异常疾病为遗传性疾病，所以详细的询问家族史十分重要。

　　(2)发热：血液系统疾病常伴有发热表现，可以是本身疾病所致，亦可以因合并感染而导致发热，须仔细寻找感染灶。严重感染时亦可导致中性粒细胞形态异常，注意与血液系统疾病的鉴别。

　　(3)既往史：巨幼细胞性贫血往往伴有长期挑食或吸收不良病史。既往的血象改变也可以协助鉴别血液系统的疾病。中性粒细胞形态异常往往伴有功能异常，因而可导致既往反复感染史。

　　2，辅助检查

　　(1)血液检查：主要包括血常规、外周血涂片、营养性因素、肿瘤标志物等，如血液系统疾病血常规常提示多系异常。在外周血涂片中可以发现异常的原幼稚细胞，原幼稚细胞的数量也有助于疾病的分型。巨幼细胞贫血时伴有叶酸、维生素B12的缺乏，恶性肿瘤时肿瘤标志物常异常升高。

　　(2)骨髓检查：是检查的主要手段，通过对中性粒细胞形态的观察可以区别血液系统疾病或其他疾病，为进一步诊断提供方向。

　　鉴别诊断

　　1，巨杆状核粒细胞正常中性粒细胞直径为10～15μm，极少数大干17μm，而出现本异常时胞体可大至30μm以上。核染色质细致，着色变浅，形粗短如茄子，或呈带状似黄瓜，胞质中还可出现空泡。主要见于巨幼细胞贫血和遗传性巨大中性粒细胞增多症。后者为常染色体显性遗传疾病，巨大中性粒细胞大小约为正常细胞体积的2倍。

　　2，多分叶核和巨分叶核粒细胞正常人中性粒细胞的核平均为3个叶，4叶者<10 5="" mds="" 4="">10%。杂合子患者含有5叶中性粒细胞>10%，纯合子可高达14%。

　　3，环状杆状核粒细胞其特点为胞体比同期中性杆状核粒细胞大，胞核凹陷呈环状或锁状，中间为明晰的含颗粒的胞质。临床上最常见于巨幼细胞贫血，其他也可见于MDS、急性粒细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病、重症酒精中毒、骨髓纤维化等。

　　4、核染色质异常形态特点为成熟中性粒细胞胞核的染色质呈现松散不紧密的粗颗粒状，小块状，呈均匀浅紫红色。典型者染色体似菊花样，花瓣间间隙空白分明。临床上见于MDS和AML的骨髓象和血象，是诊断病态造血的重要表现之一。

　　5，中性粒细胞分叶不能(Pelger一Huet异常)

　　为非性连锁显性遗传疾病，主要特点是从胞浆已成熟但胞核仍不分叶，细胞大小与正常的相同，细胞核呈环状、哑铃状、核桃状、眼睛状，染色质粗糙。成条纹状，互相聚集，呈界艰较清楚之小堆状，中间有空白间隙，核浆比例较少，核多位于细胞一侧，如为多叶，多为双叶，中间有一细丝状染色质相连。纯合子所有中性粒细胞核均为圆形或卵圆形，嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和巨核细胞亦表现为核染色质凝集和核呈圆形。杂合子大部分为双叶核，10%为三叶核。临床上常见的Pelger-Huet异常疾病为骨髓增生异常综合征(MDS)和急性髓细胞性白血病(AML)。此外，重症感染、粒细胞缺乏症、多发性骨髓瘤、继发于骨髓转移瘤的类白血病反应等情况时亦可出现Pelger-Huet异常，称之为假Pelger-Huet异常。

　　6，中毒颗粒形成中性晚幼粒，杆状核、分叶核粒细胞以及单核细胞的胞浆中都可出现喑紫色大的不整齐的中毒颗粒，和空泡常伴随出现。尤常见于粟粒型结核合并类白血病反应。

　　7，中性粒细胞鼓槌体鼓槌体是成熟中性粒细胞胞核的一端或其他部位出现一直径2～4μm、向外的突起物。头端为椭圆或圆形，与胞核连接部分较细。形似鼓槌。一个正常女性常在5%左右(2%～20%)，男性在1%～10%。在放射病、白血病、内分泌疾病和恶性肿瘤时可增多。

　　8，Alder—Reilly异常又称黏多糖病性白细胞异常，为常染色体隐性遗传。其特点是中性粒细胞中含有比正常嗜天青颗粒和嗜碱性颗粒体积要大的颗粒，亦称Alder—Reilly小体。在瑞氏染色中呈紫黑色，常见于骨髓中，外周血不易查见。该颗粒形成原因是细胞缺乏催化黏多糖降解的酶，造成黏多糖降解不完全而在细胞中堆积。

　　9，May一Hegglin异常为染色体显性遗传疾病。粒细胞异常蓝斑，体积较大(直径2～5μm)，可于中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和单核细胞的胞浆中出现，是核糖桉酸凝集所致。同时伴有不同程度的血小板减少和含颗粒很少的巨大血小板。

　　l0，家族性白细胞空泡形成其特征是在中性粒细胞和单核细胞的胞浆中都可含有较多较大的空泡，在淋巴细胞和浆细胞的胞浆中可含有较小，较少的空泡。组织化学和荧光显微镜分析可发现空泡中含有类脂化物。这种空泡必须和严重感染、中毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒患者脂肪染色空泡相鉴别。

　　11，chediak_Higashi异常为细胞膜结构缺陷性血细胞异常，又称切一东综合征。粒细胞既有变形能力和任意定向运动的功能异常，又有形态异常。中性粒细胞胞浆中出现许多不等圆形卵圆形灰紫色过氧化物酶阳性的颗粒，1～3μm，少数深紫色，周围有透明带。这种颗粒可能是高尔基内质阿溶酶体的膨胀部分所形成。在淋巴细胞和单核细胞的胞浆中有粗大的红色包涵体。临床表现主要有部分白化病，轻度出血和反复感染。

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