血清铁异常 （血清铁异常,凝血障碍）

　　诊断思路

　　一、询问病史

　　1，饮食习惯 长期偏食者易造成外源性非血红素铁供给不足，长期素食者易造成铁缺乏症，因为动物性食品铁吸收率达20%～25%(蛋为3%)，植物性食品铁吸收率大多小于5%，人乳铁吸收率50%，而牛乳仅10%。爱喝咖啡、浓茶常影响肠道对铁的吸收，而长期使用铁器作餐具或烹调食物，铁的摄入量增加。

　　2，慢性失血史 如消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂出血、食管裂孔疝、消化道憩室、息肉、急性胃黏膜病变、月经过多、痔疮、钩虫病、反复血红蛋白尿、长期血液透析、胃肠道肿瘤等慢性失血性疾病是体内铁丢失的最常见原因，导致血清铁降低。

　　3，影响铁吸收的疾病 慢性萎缩性胃炎、胃癌、胃及十二指肠切除，由于胃酸不足，高价铁(Fe3+)不能被还原为亚铁(Fe2+)而影响铁的吸收。此外，慢性小肠性腹泻由于肠蠕动加快，亦影响铁的吸收。

　　4，影响铁利用的疾病 常见原因有慢性感染和慢性炎症，如结核病、肺脓肿、脓胸、支气管扩张症、感染性心内膜炎、骨髓炎、肝脓肿、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、溃疡性结肠炎咀及类风湿关节炎等，这类疾病由于单核/巨噬细胞对铁有特殊亲和力，使铁释放困难，影响铁的利用，引起血清铁降低，但体内贮存铁增加。

　　5，长期输血史 每100ml血液中古铁量40～50mg。如患再生障碍性贫血、纯红细胞性再障，由于长期反复输血，血清铁及贮存铁均增多，轻者引起含铁血黄素沉着症，重者引起血色病。

　　6，血液病及肿瘤性疾病史 包括再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、急性肝炎、铅中毒、急性白血病、淋巴瘤、肝癌及乳腺癌等，常致血清铁及铁蛋白增加。

　　7，服药及饮酒史 服用抗结核药物(异烟肼、环丝氨酸、呲嗪酰胺等)、氯霉素、硫唑嘌呤、氯芥、苯丙酸氮芥及慢性酒精中毒者可引起继发性铁粒幼细胞性贫血。

　　8，家族遗传史 海洋性贫血、遗传性铁粒幼细胞性贫血、运铁蛋白缺乏症及原发性血色病等铁代谢障碍性疾病为常染色体显性或隐性遗传性疾病，常有家族发病史。

　　二、体格检查

　　1，皮肤黏膜 皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发无光泽、易断、易脱，指甲扁平或呈“反甲”，黏膜炎，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩等，是缺铁性贫血的特有表现。全身皮肤色素沉着呈青铜色，见于含铁血黄素沉着，皮肤呈金属或石板样灰色，提示为血色病。面色灰暗，面颈部毛细血管扩张，可见肝掌和蜘蛛痣，提示可能为慢性肝病、肝硬化。踝部浮肿可见于缺铁性贫血患者。

　　2，发热 低热可见于缺铁性贫血、慢性炎症(类风湿关节炎、炎症性肠病等)、慢性感染(支扩、肺脓疡、脓胸、感染性心内膜炎等)及肿瘤患者。

　　3，胸部 心脏杂音性质和强度改变，结合皮肤瘀点、Osler结节、脾肿大等有助于感染性心内膜炎的诊断。肺部出现局限性湿哕音或呼吸音强度及性质改变。要考虑有无肺部慢性感染性疾病。

　　4，腹部 中上腹局限性压痛，见于消化性溃疡，扪及包块，要考虑为胃癌：肝脾肿大，可见于慢性溶血性贫血、急性白血病、淋巴瘤、肝硬化、肝癌等。

　　5，肛门和直肠检查 检查肛门时，要注意有无内、外痔：直肠指诊要注意有无肿块或直肠狭窄，有无指套染血。

　　三、实验室及辅助检查

　　1，血液一般检查

　　包括红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞及血小板计数，MCV、MCH、CMHC及网织红细胞测定，大致可以提示有无贫血及贫血的性质。并注意细胞形态观察，如有无靶形红细胞、Howell—Jolbr小体、点彩红细胞及幼红、幼粒细胞，成熟红细胞形态与着色情况等。

　　2，骨髓检查 骨髓涂片观察有核细胞增生程度，粒系、红系细胞的比例，红系细胞各阶段比例，红细胞及幼红细胞形态，有无靶形红细胞、点彩红细胞、Howell一Jolly小体，有无异常细胞及肿瘤细胞等。此外，骨髓涂片应做亚铁氰化钾染色(选择有足够量骨髓小粒的涂片)，观察骨髓小粒中的含铁血黄素颗粒，幼红细胞内的铁小粒及有无环状铁粒幼细胞等，

　　3，铁代谢有关检查 包括血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉及血清铁蛋白测定。

　　4，红细胞内铁蛋白测定 其准确度高于血清铁蛋白测定，因其不受炎症、感染、结缔组织病、肿瘤和肝病的影响。

　　5，疑为慢性失血性贫血，应进一步做病因学检查，如上消化道x线钡餐摄片或内镜检查，对消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张、消化道憩室、息肉、胃癌及慢性萎缩性胃炎有重大诊断价值。粪便直接涂片或饱和盐水漂浮法找虫卵，可协助钩虫病诊断。对月经过多者应做盆腔B超、CT扫描，以确诊有无子宫肌瘤。

　　6，疑为慢性炎症、感染、风湿病、肝病、肿瘤引起的复合性贫血，除铁代谢检查外，还应做血液生化、免疫、影像学及肿瘤标志物检测。

　　诊断与鉴别诊断

　　血清铁和血清铁蛋白检测值低于正常值的下限为降低，高于正常值的上限为增高。

　　一、缺铁性贫血

　　缺铁性贫血为最常见的铁代谢障碍性疾病。

　　诊断要点

　　1，小细胞低色素性贫血，男Hb小于120g/1，女Hb小于110g/1，孕妇Hb小于100g/L：MCV、于80f1，MCH、于27pg，MCHC小于320g/L。

　　2，有明确的缺铁病因和缺铁性贫血临床表现，

　　3，血清铁小于10.7μmol/1，总铁结合力大于62，7μmol/L。

　　4，运铁蛋白饱和度小于15%。

　　5，骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞小于15%。

　　6，红细胞游离原卟啉大于0.99μmol/L(全血)，或血液锌卟啉大于0.96μmol/L(全血)。

　　7，血清铁蛋白小于12μg/L。

　　8，铁剂治疗有效。

　　符合第1条和第2～第8条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

　　二、铁粒幼细胞贫血

　　铁粒幼细胞性贫血是由于各种不同原因引起的血红素合成障碍一组疾病，包括遗传性和获得性两大类，后者叉包括原发性与继发性铁粒幼细胞性贫血。但它们都有相同的临床表现、血液学异常和铁代谢障碍。

　　诊断要点

　　1，小细胞低色索性贫血。

　　2，骨髓检查红系明显增生，可达50%以上，红系呈双形性改变，除小细胞低色索性改变外，还可见少量轻度巨幼样改变的幼红细胞。骨髓铁染色示含铁血黄素颗粒显著增多，铁粒幼红细胞增多，可达80%～90%或以上，环形铁粒幼细胞可达15%～50%，或以上。主要累及较晚期幼红细胞，粗大铁颗粒排列于核的周围，形成完全的或不完全的环形。

　　3，铁代谢检查血清铁浓度显著升高，血清总铁结合力减低，血清铁饱和度显著增高，血清铁蛋白浓度增高，红细胞内游离原卟啉含量减少或在正常范围或明显增高。红细胞寿命正常，血清胆红素轻度增加，反映有无效红细胞生成。

　　三、珠蛋白生成障碍性贫血

　　珠蛋白生成障碍性贫血(既往称为海洋性贫血)包括β-珠蛋白生成障碍性贫血与α-珠蛋白生成障碍性贫血两大类，前者有重型纯合子型、轻型杂合子型及中间型之分，后者有重型和中间型之分。各型病情轻重不一，预后各异，但实验室及铁代谢检查有诸多共同之处。

　　诊断要点

　　1，小细胞低色素贫血，外周血涂片中可见到嗜碱性点彩红细胞，数量不等的靶形细胞及有核红细胞，网织红细胞轻度增加，白细胞及血小板大多正常，有脾功能亢进时减少。

　　2，骨髓检查红系细胞极度增生，超过50%，铁染色显示含铁血黄素颗粒显著增多，铁粒幼细胞增多，所古铁小粒增多、增粗。

　　3，铁代谢检查显示血清铁增高，血清铁饱和度增高，总铁结合力正常，血清铁蛋白增加。

　　4，血红蛋白电泳 重型纯合子型β-珠蛋白生成障碍性贫血，胎儿血红蛋白(HbF)含量增多，大多在40%以上，最多可超过90%。HbA轻度升高有助于轻型杂合子型β-珠蛋白生成障碍性贫血的诊断。重型α-珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白电泳几乎全部为HbBarts。中间型α-珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白电泳HbH增多，可达5%～40%。

　　5，有家族遗传史。

　　四、慢性病贫血

　　慢性病贫血系指继发于慢性感染(包括肺脓肿、肺结核、感染性心内膜炎、骨髓炎、慢性肾盂肾炎、盆腔炎、脑膜炎、深部真菌病及艾滋病等)、慢性炎症(包括RA、SLE、风湿热、血管炎以及严重外伤、烧伤等)和恶性肿瘤(包括癌症、淋巴瘤、白血病及骨髓瘤等)的一组疾病引起的贫血。

　　诊断要点

　　1，贫血为正细胞正色索性贫血，也可以是小细胞低色索性贫血，EPO分泌减少，红细胞寿命缩短。

　　2，患者常有上述慢性感染、慢性炎症或肿瘤病史，贫血为非进行性，常为其基础疾病所掩盖。

　　3，铁代谢检查血清铁降低，总铁结合力降低，血清铁蛋白增高，红细胞内游离原卟啉轻度升高。

　　4，骨髓铁染色可染铁增多，但铁粒幼细胞数量减少。

　　五、运铁蛋白缺乏症

　　运铁蛋白缺乏症为一罕见的常染色体隐性遗传性疾病。

　　诊断要点

　　1，小细胞低色素性贫血。

　　2，有家族遗传史，自幼即有慢性贫血。

　　3，铁代谢异常，血清铁降低，血清总铁结合力降低，血清运铁蛋白浓度降低或缺乏，血清铁蛋白增高。

　　4，骨髓铁染色显示骨髓中缺乏可染铁，而肝、脾、胰腺的单核一吞噬细胞系统中存在大量的铁贮存。

　　六、血色病

　　血色病为体内铁负荷过多的一组疾病，有原发性与继发性两类。前者是常染色体隐性遗传性疾病，其分子缺陷在胃肠道黏膜上皮，使小肠铁吸收率增加：后者是继发于某些疾病，主要是铁利用障碍或伴红细胞无效生成引起的贫血，或因反复输血引起体内铁负荷过多。

　　诊断要点

　　1，皮肤色素沉着，呈暗灰色或青铜色。

　　2，血清铁代谢障碍。血清铁增加，总铁结合力降低，血清铁饱和度增高，可达80%～90%，血清铁蛋白增高。

　　3，肝组织活检，肝铁浓度测定常大于100μmol/g(干重)(正常人小于50μmol/g)。

　　4，相关器官损害表现，如肝硬化、糖尿病、心肌肥厚、心腔扩大、心律失常、心力衰竭等是相应器官铁沉积引起。