噎膈(中医) （噎膈,腹胀）

　　【证治方药】

　　(一)气郁不畅

　　1，临床表现：吞咽梗塞，噎食不利，胸膈胀痛痞满，胀甚于痛，或嗳气多，偶有食物反流，精神抑郁或烦劳紧张后症状加重。舌苔薄白，脉沉细或沉弦。

　　2，病因病机：忧思伤脾，郁怒伤肝，气郁不畅，胃气不和。

　　3，治法：理气解郁。和胃降逆。

　　4，方剂：香附旋覆花汤(《温病条辨》)合半夏厚朴汤(《金匮要略》)。

　　药物：香附10g，旋覆花10g(包)，法半夏10～15g，陈皮5～l0g，苏叶10g，茯苓10～15g，厚朴5～10g，生姜5～10g。

　　方义：香附、厚朴理气降逆，旋覆花、苏叶、生姜和胃通降，半夏、陈皮、茯苓凋中化痰。

　　加减：胸膈胀痛甚者，苏叶易苏梗，加降香，川楝子、郁金，理气止痛。呕吐甚者，加代赭石、竹茹、黄连：吞酸、烧心、口苦者，加黄连、吴蓖、白芍，降逆止呕。大便秘结者，加生大黄(后下)、全瓜萎通下。

　　5，变通法：呕吐甚者，用旋覆代赭石汤(《伤寒论》)合苏叶黄连汤(《温热经纬》)。著肺胃不降，气火上郁，食入噎阻暖气，大便不爽，可用轻剂清降，如枇杷叶、杏仁、郁金、瓜蒌、苏子、降香、山栀等(《临证指南医案》)。

　　(二)痰气交阻

　　1，临床表现：吞咽梗阻，胸膈痞满疼痛，暖气呃逆，呕吐痰涎或食物，口干咽燥，大便秘结，形体逐渐消瘦。舌质偏红。苔薄腻或黄腻，脉弦精或弦细。

　　2，病因病机：肝气犯胃。胃失和降：脾气不健，痰湿中阻。痰气交阻，饮食不下。

　　3，治法：开郁理气，化痰润燥。

　　4，方剂：启膈散(《医学心悟》)加减。

　　药物：沙参15g，茯莓15g，丹参15～30g。川贝母10g。郁金10g，砂仁壳5～10g<后下)，荷叶蒂10g，杵头糠10g。

　　方义：郁金、砂仁壳开郁理气，沙参、丹参润燥养阴、化瘀止痛，杵头糠、荷叶蒂和胃降逆、启膈止呕，茯苓健脾和胃。

　　加减。津伤便秘者。加生地、麦冬、玄参。增液通便：气虚乏力者，加党参、太子参，益气健脾：胸膈疼痛甚者，加降香、檀香理气止痛一呕吐、呃逆者，加旋覆花、代赭石、黄连、竹茹，止呕降逆。

　　5，变通法：如胸膈痞胀、灼热疼痛，吐酸。口苦口干，吞咽不下，苔薄黄，脉弦者，属痰热互结，可用小陷胸汤(《伤寒论》)加川贝、部金、山栀、枳壳等清热化痰。

　　(三)瘀血互结

　　1，临床表现：食入复出，水饮难进，吞咽困难，胸膈疼痛，泛吐痰涎。或吐出物如赤豆汁，大便坚硬如羊尿，形体消瘦，面色黯灰，肌肤甲错。舌黯红、青紫，或有瘀点(斑)，脉细涩。

　　2，病因病机：气滞血瘀，瘀阻食道、胸膈，饮食难下。

　　3，治法：活血化瘀，养血润燥。

　　4，方剂：通幽汤(《兰室秘藏》)合丹参饮(《医学心悟》)加减。

　　药物：桃仁10g，红花10g，生熟地各10～15g，当归15g，炙甘草5～10g，丹参30g，降香10g，砂仁3～5g(后下)。

　　方义：桃仁、红花、丹参活血化瘀，生熟地、当归养血润燥，降香、砂仁理气止痛，甘草调中。

　　加减：症情熏者，加五灵脂，炙乳没，以加强化瘀通结之力：呕吐痰涎多者，加全瓜蒌、法半夏、海蛤壳，化痰降逆。亦可加人海藻、昆布、急性子、蜣螂虫等软坚散结、通导启闭之药(用海藻、昆布时可去甘草)。如服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹。大便色黑者，加服云南白药或三七粉：吐出物如赤豆汁者，加阿胶、仙鹤草以止血。

　　5，变通法：瘀血表现明显，以胸膈疼痛固定不移为主者，食昔有癍痕狭窄者，可用血府遂瘀汤或膈下逐瘀汤加减活血化瘀。

　　(四)胃阴亏损

　　1，临床表现：吞咽梗阻疼痛，饮水可下，固体食物难人，勉强下咽则胸膈疼痛，心烦口干，胃脘灼热感，呕吐黏痰，形体瘦削，皮肤干枯，大便干结如羊尿。舌干红或光红，或有裂纹，脉细数，

　　2，病因病机：热结伤阴，阴津瘟亏，虚火上逆，胃气失降。

　　3，治法：养阴和胃，润燥生律。

　　4，方剂：沙参麦冬汤(《温病条辨》)合五汁安中饮(验方)。

　　药物：沙参15g。麦冬15g，玉竹15g，石斛15g，扁豆10g，乌梅10g水煎。韭汁、牛乳、姜汁、梨汁、藕汁，酌量和匀后，与煎剂和匀凉服，宜少量多次，颇频呷服。

　　方义：沙参、麦冬、玉竹、石斛养阴和胃、生津润燥，扁豆和胃健脾，乌梅味酸开胃。五汁安中饮，用五种果菜乳汁，以增液润燥，生津养阴。

　　加减：肠燥便干者，加当归、生首乌、肉苁蓉，润肠通便：胃脘灼热者，加黄连、全瓜蒌。泄热除痞。

　　5，变通法：亦可用益胃汤(《温病条辨》)合五汁安中饮，两方相类。

　　(五)中阳虚撇

　　1，临床表现：长期饮食不下，面色苍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，面浮足肿，腹胀便溏。舌质淡，苔白润，脉细弱。

　　2，病因病机：脾胃不足，中阳虚寒，胃气上逆则饮食不下，脾气不健则足肿、腹胀、便溏。

　　3，治法：温中散寒，补脾益气。

　　4、方剂：补气运脾汤(《统旨方》)加减。

　　药物：党参15g，白术10g，干姜3～5g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮5g，砂仁3～5g(后下)，黄芪15～20g，大枣10枚，甘草5g。

　　方义：党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草，即六君子汤，可健脾和胃益气。砂仁理气，黄芪益气，干姜温中，大枣和胃养血。

　　加碱：呕吐痰涎者，加旋覆花、代赭石降逆止呕：阴损及阳，气阴两虑者，去干姜，加山药、扁豆、石斛、沙参、麦冬健脾养胃：阳虚形寒甚者，加淡附子、肉桂、鹿角片温阳。

　　5，变通法：亦可香砂六君子汤(《时方歌括》)加减，两方相近。

　　(六)气血两亏

　　1，临床表现：病程习久，饮食不下。胸膈噎塞，滴水不人，面色萎黄或苍白，头晕目眩，心悸失眠，腹胀肢肿，身倦乏力。形体枯瘦，泛吐清涎。舌淡白，脉细微。

　　2，病因病机：气血两亏，运化无力，胸膈阻滞。

　　3，治法：补气养血。

　　4，方剂：八珍汤(《正体类要》)加减。

　　药物：当归15g，熟地10g，川芎5～10g，白芍10～15g，党参15g，茯苓15g，白术l0g，甘草10g，生姜5g，大枣10枚。

　　方义：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，熟地、当归、白芍、川芎养血和血，生姜、大枣和胃。

　　加减：呕吐者，加陈皮、竹茹、旋覆花、枇杷叶降逆止呕：胸膈疼痛者，加丹参、降香活血止痛：气短懒言、腹胀便溏者，加生黄芪益气。

　　5，变通法：补中益气汤(《脾胃论》)或人参养荣汤(《局方》)，均可扶助正气，益气养血。

　　【医家经验】

　　(一)徐景藩治食道功能性疾病经验

　　食道自咽至胃为“胃之系”，是饮食之道路，其功能与胃相似，以降为和，治宜和胃降逆为主。噎膈治疗，“虚者润养，实者疏瀹”(尤在泾《金匮翼》)。润养如滋阴生津，养血和营，疏瀹如理气、化痰、清热、行瘀。若经久不已，宜两者兼顾。若胸膈局部灼热嘈杂，吞咽干涩不利，舌红，用麦冬。玉竹、生地、杏仁、白蜜等，兼血虚加归、芍、枸杞、首乌、桑椹，尚需酌用枳壳、厚朴花、陈皮微辛理气。气滞为主，选青陈皮、苏梗、枳壳、郁金、佛手、木蝴蝶等，痰阻加半夏、厚朴、茯苓，尚需加人白芍、芦根润养为妙。久病或反复不愈，应从升降二字推敲，如枳壳配拮梗，沉香配升麻，杏仁配瓜蒌，竹茹配刀豆壳，桔梗配牛膝，木蝴蝶配柿蒂等，均为升、降相配得宜对药。食道病以宣通为贵，理气、化痰均为宣通。此外，可用鹅管石、抄罗子、橘络、通草、王不留行，威灵仙、急性子。[徐景藩，食管疾病用药体会，中医杂志，1988，29(8)：44]

　　(二)雷永仲治食道癌经验

　　夏枯草、海带、石斛各15g。姜半夏、姜竹茹。川楝子各12g，旋覆花、广木香、厚朴、蜣螂、当归各9g，煅牡蛎、急性子、代赭石、南北沙参各30g，公丁香6g。

　　加减：胃气上逆加降香、蔻仁、九香虫、刀豆子、青皮，藿香，吐黏痰加生南星、山豆根，礞石、板蓝根，胸痛加玄胡、乳香、没药、郁金、丹参、桃仁，呕血、便血加白及、蒲黄、仙鹤草、藕节，体虚乏力加太子参、黄苠、白术、熟地，软坚消瘢加石见穿、黄药子、七叶一桂花。适于痰瘀交阻、胃气失降，偏于实证的食道癌。[胡熙明，中国中医秘方大全(下)，上海：文汇出版社，1989，715]

　　【简易方药】

　　1，苏叶1～3g，黄连1～2g，白蔻仁、吴萸、甘草各2～3g。陈皮3～5g。每日1剂，共人茶杯内，以沸水浸泡，加盖稍闷，不定时频频饮服。可用于反流性食管炎，呕吐酸水，嘈杂胸痛。

　　2，通导散：硼砂lg，硇砂0.6g，冰片0.1g，人工牛黄2g，玉枢丹1，5g(以上为1日量)。共研细末，分多次以水少许调糊徐咽。可改善食道癌梗阻症状，但溃疡型者慎用。

　　3，急灵仙方：急性子、半夏、术鳖子、郁金各10g，威灵仙、瓜蒌各30g，老刀豆15g，山豆根8g。每日1剂。水煎服。用于食道癌梗阻。配通导散则效尤显。

　　4，玉蝴蝶。厚朴花各10g，阴虚加麦冬10g。每日1剂。泡茶多次徐咽。对咽部不适，梗塞不利，胸后痞胀者有教。

　　5、活守宫(壁虎)5～6条，浸入白酒500ml内，浸泡7天。每次饮酒10m1，日2次。用于食道癌。

　　6，藕汁、姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹沥、蜂蜜，等分和匀，蒸熟，任意食之。称为八仙膏，可治噎食。

　　【针灸治疗】

　　(一)毫针法

　　取穴：天鼎、止呕(廉泉与天突连线中点)、璇玑、膻中、上脘、中脘为主穴，酌情配内关、足三里、风门、厥明俞、膈俞、督俞(右)、肝俞(左)、脾俞(右)、胆俞、渊液。

　　方法：止呕穴针向下横剌向天突穴。天鼎穴可斜刺向天突穴。其他穴均按常规刺法，平补平泻手法。得气后留针30分钟。

　　疗程：隔日1次，7～10次为1疗程。

　　(二)耳针法

　　取穴：咽喉、食道(双侧)、贲门、胃、胸、膈，配交感、神门、三焦，皮质下，每次2～3穴。

　　方法：常规刺法，捻转得气后，留针30分钟。

　　疗程：隔日1次，7～10次为l疗程。

　　(三)穴位注射法

　　取穴：膻中、膈俞、胸椎4～9夹脊。

　　方法：肿节风注射液。每次2～4穴，每穴注射0.5ml。

　　疗程：隔日1次，7～l0次为1疗程。

　　【评述】

　　噎膈为消化道疾病常见病症，与现代医学中的食道炎(尤其是反流性食遭炎)、食道贲门失弛缓症、食道憩室、贲门痉挛、食道癌等的临床表现相近。噎，以功能性疾患为主，亦有器质性的情况；膈，基本上是器质性病变。目前临床应用治疗噎膈的传统方法，对食道炎，食道憩室，食道贲门失弛缓症、食道裂孔疝、食道痉挛、食道癌有一定疗效。如反流性食管炎，常用中医治法，包括疏肝理气、健脾和胃、化痰除湿、活血化瘀等。此外，改善情绪障碍和生活嗜好，对防止发病、减少复发有一定影响。

　　食道癌必吞咽困难、胸背部疼痛，食物、黏液反流和其他症状及恶液质为临床表现。初期多为痰火腔结，宜化痰燥湿、降火平逆：继而阴津亏虚、胃阴耗损，当滋阴生律、养血行瘀；终则正气大衰，先后天之气欲竭，治宜扶正固本、培元益气。但亦有根据其正虚邪实，胃失和降、食道狭窄的病机，治法不拘早、晓，而重于益气温阳化瘀、降逆导浊通下的。目前大多配合手术、化疗、放疗，以产生协同作用，减轻毒副反应，来提高中西医结合的临床效果。

　　噎膈之症，以胃气不和、胃气上逆为关腱。胃为阳土，喜润恶燥，应以清、润、和、降为顺，时时注意顾护胃气，所谓“不问虚实，俱以益阴养胃为主，庶免后患”(《医学入门·噎膈》)。如初期痰气交阻，行气开郁化痰，需加沙参、瓜蒌、麦冬。津亏热结用五汁安中饮、沙参麦冬汤以和胃养阴。但要少量多饮，以免滋阴腻胃。后期脾肾阳虚、气血不足，在用温阳药时当配养阴药，用滋补药时要加理气之品，亦为“顾护胃气”之需。

　　改进服药方法，应将药汁分多次，少少呷饮，慢慢下咽，尽可能让其在食道多停留一段时间，以使药物直达病所。如半夏厚朴汤即宜“日三夜一”服。又如汤剂浓煎，头煎、二煎各煎成150ml左右，加入藕粉或山药粉2匙，文火调匀，煮熟成糊。煎成后置床边，卧床(侧、俯、仰)更换体位，各咽药一、二口，服药毕，漱口，仰卧勿起半小时，或晚间服完即睡。

　　噎膈的预防，应注意劳逸结合，精神愉快，饮食有节，忌膏粱、肥腻、辛辣、烟酒。对出现临床症状而发现器质病变后，要让患者内观静养，解除顾虑，树立信心。戒郁怒，禁房事。给药宜少量多饮，避免呕吐。选择富有营养的流汁饮料。症情重者绝对卧床休息，注意变化，如有虚脱症状时要及时抢救。

　　预后可从脉、症判断。一般而言，脉见紧、涩、短、小者为气血亏虚：脉见沉、细、涩、数者，属精血亏竭。均属难治。大便秘结如羊尿为大肠干枯，口吐白沫系脾肺虚极，吐痰如蟹沫属脾气败坏，胸痛如刀割、腹中嘈杂皆营虚已极，皆为难治。