膝部肿块 （膝部肿块,骨骼异常）

　　按照望、触、动、量的顺序进行。注意充分暴露患处，且应两侧对比。

　　(一)望诊

　　1，首先应确定是全膝肿胀还是局部肿块。风湿性关节炎、类风湿关节炎、关节结棱等多为全膝关节腔积液肿胀：而滑液囊肿、肿瘤多为局部肿块。

　　2，皮肤改变

　　皮肤发红或皮下组织血管怒张的征象，多见于炎症及骨肉瘤。膝关节附近皮肤有窦道常为关节结核。

　　3，肿块位置

　　半月板囊肿多发生于外侧半月板中1/3的外缘关节问隙平面。髌前局限性肿块可能是髌前滑囊炎。胫骨结节处局限性隆起常见于胫骨结节骨软骨炎。关节周围无痛性、固定的硬性包块应考虑骨软骨瘤可能。

　　4，其他如有无畸形，下肢步态及患处的活动度等。

　　(二)触诊

　　应注意包块大小、质地、有无压痛或搏动、移动度、与邻近组织关系等。膝部肿块常见的是囊肿和肿瘤两种。膝关节的前方、外侧和内侧各有4个恒定的滑液囊，当其发生炎症积液时即可在相应部位扪及囊性肿物：，肿物张力高时扪之较硬，无波动感：反之则扪之质软，有波动感。对于肿块生长快、疼痛剧烈、触痛明显、皮温高和有静脉怒张时则要考虑恶性肿瘤，反之则良性肿瘤可能性大。当无明显外伤史而肿块为实质性时，应想到膝部肿瘤的可能，因为胫骨上端、股骨下端是骨肿瘤好发部位，良、恶性肿瘤均可发生于膝部。当肿块有波动且有明确外伤史，应想到外伤后的血肿。

　　(三)运动肿物

　　出现在膝关节间隙或随关节伸屈动作出现或消失时，则多为半月板囊肿。肿物出现在关节后方腘窝时则称为胭窝囊肿，又称Baker囊肿，此类囊肿多与关节腔相通，因此在病史中常有休息后肿物缩小或消失的情况。三、重要辅助检查

　　(一)x线检查

　　x线摄片是首选的、必需的、基本的诊断手段。x线片上滑液囊肿或软组织肿瘤表现为软组织阴影，而骨肿瘤可见骨破坏或增生。

　　(二)B超检查

　　超声是一种方便、无创伤性的影像技术，重复性强，较CT、MRI费用低，义能立即施行，是诊断各种膝关节病变的有用工具。鉴于其对液性、实性病变的鉴别特异性强，对关节腔积液、腘窝囊肿可作为首选检查方法。

　　(三)GT检查

　　CT对膝关节骨质的早期破坏和病变中的钙化非常敏感，对骨关节创伤具有良好的对比和断层观。CT在膝关节检查中主要用于骨肿瘤、滑膜肿痛、骨缺血坏死的早期诊断、骨密度测量、CT引导活检等几方面。

　　(四)MRI检查

　　MRI对膝部肌肉、骨髓、关节周围和关节内软组织病变具有高分辨、高对比的效能，是其他影像检查所不及的。关节周围和关节内组织包括肌肉、肌腱、关节软骨、滑膜、交叉韧带、半月板和关节囊、滑囊等的解剖和病理改变，MRI可显示得非常逼真。MRI在膝关节检查中已成为一种重要的理想的方法。

　　(五)活组织检查

　　包括穿刺活组织检查和切取活组织检查，常常可明确疾病的性质。若包块穿刺抽出透明黏稠液体，则首先应考虑为滑液囊肿。

　　(六)膝关节镜膝关节镜能用于各种膝关节疾病诊断和治疗。适应证包括修整或清理半月板病变、半月板囊肿，关节软骨撕裂的切除，前、后交叉韧带的清创或重建，滑液活检或滑膜切除术，不明原因的关节不稳定或疼痛的诊断及关节退行性疾病的清创。

　　鉴别诊断

　　(一)膝关节周围滑液囊肿

　　常见滑液囊肿的鉴别诊断。(二)常见膝部肿块良性和恶性的鉴别要点。

　　(三)软组织肿瘤与滑液囊肿的鉴别渗断

　　鉴别要点：①临床表现：脂肪瘤等软组织肿瘤也常发生于膝部，其包块境界清楚，质软，可有假囊性感，有时易与滑液囊肿混淆。②B超：滑液囊肿的B超声像图具有共同特点。出现大小不等的圆形或椭圆形液性无回声区，边界清楚，壁光滑，无搏动，后方回声增强，与关节相通者，多呈茄形，一端窄长与关节腔相连，有些滑囊壁增厚，或有绒毛状增生呈结节状隆起，继发于附近组织病变者，可有其他相应声像图改变，如关节腔积液，肌肉外伤，肌腱炎或肌腱断裂等特征性声像图。，脂肪瘤等软组织肿瘤的B超声像图边缘轮廓较清楚，肿瘤切面形态常为扁形，大小不等，长轴与皮肤平行，长径大于厚径，肿瘤内部与周围肌肉比较可呈较强回声、等回声、低回声或混合回声。

　　(四)膝部肿块常见的疾病诊断

　　1，髌前滑囊炎其特点为：①临床表现：分为急性和慢性滑囊炎。运动员以急性滑囊炎多见，受伤动作主要是跪伤或膝前顶撞伤：慢性滑囊炎多是急性滑囊炎处坪不当后遗而来或因经常跪地摩擦形成，后者又称“女仆膝”。髌前局限性肿块，触之有波动感，柔软，界限清楚，有轻度疼痛或无痛，膝关节功能不受限。②辅助检查：x线片见髌骨前方软组织影像，髌骨骨质正常。B超显示髌前皮_卜无回声区。肿块穿刺，可抽出透明黏稠液体。

　　2，髌下深滑囊炎其特点为：①临床表现：髌下深滑囊又称胫前深滑囊，位于胫骨结节与髌韧带之间。髌下深滑囊炎多因创伤所致，局部肿胀疼痛，膝关节屈伸活动受限。检查时见髌韧带两侧生理凹陷消失并显凸起，局部有压痛。②辅助检查：B超见髌韧带深面、脂肪垫浅层有局限性无旧声区，穿刺抽得黏液。

　　3，鹅足滑囊炎

　　其特点为：①临床表现：鹅足滑囊为位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌三个肌腱组成的鹅足联合腱膜与胫删副韧带之间的滑囊。局部经常的反复小创伤，例如骑马、骑牲口等是本病的病因。主要表现为膝关节内侧疼痛，局部有肿块、压痛阳性，有时有波动感。②辅助检查：B超在上述肌腱或其止点可见椭圆形无回声区。可抽出黏液。

　　4，半月板囊肿填特点为：①临床表现：半月板囊肿可自发，也可由半月板受到外伤后发生囊性变而成。囊肿多呈蜂窝状，内含软骨黏液样物质。囊肿大小各异，位于关节平面可见一肿块，多在腓侧副韧带前面，伸膝时突出明显，屈膝时缩小。病人常感膝部肿胀、疼痛：活动越多，症状越重：有局限性压痛。②辅助检告：x线片无助于诊断。B超可见在关节囊与半月板连接部有异常回声，且与皮下无回声区相连。关节镜检查可见半月板边缘有破裂。

　　5，胴窝囊肿腘窝囊肿，又称为贝克(Baker)囊肿，是腘窝内滑液囊肿的总称。胭窝囊肿来源有二，即膝关节后关节囊和胴窝部滑囊，此滑囊可经关节囊的后壁小孔与关节腔相通。其特点为：①临床表现：可分为原发性和继发性。原发性囊肿起源于关节腔、关节面，关节本身无其他疼痛，最多见于儿童，切除后有复发倾向。继发性囊肿继发于膝关节内的某种疾病，主要为骨关节炎，多数为成年后发病。病人自觉腘窝部不适或行走后胀感，有的无自觉症状。检查发现腘窝部有一囊性肿块，膝关节伸直时，肿块增大明显，张力增加，触之变硬，屈膝时陷入腘窝内，张力变小，变软。②辅助检查：B超显示腘窝中央的无回声区，壁光滑，偶有分隔，后方回声增强。有时可见与关节腔相通。

　　6，半膜肌滑囊炎其特点为：①临床表现：半膜肌滑囊位于胭后内侧半膜肌与腓肠肌内侧头之间。主要症状是局部肿胀，轻度疼痛，压痛阳性，可有波动，有时滑囊巨大，应与腘窝囊肿相鉴别：该滑囊偏内侧，形状为纵形。②辅助检查：B超显示无回声区。包块穿刺抽出透明黏稠液体。

　　7，膝内侧副韧带下滑囊炎

　　其特点为：①临床表现：膝内侧副韧带深、浅层之间有一滑囊，膝伸直时韧带浅层向前滑动，屈曲时向后滑动，小腿外旋紧张、内旋松弛，膝长期反复伸屈、旋转运动可引起滑囊炎性反应。膝伸屈扭转疼痛，疼痛系在内侧半月板水平的下方，压痛敏锐，局部可有膨隆，应与膝内侧半月板损伤相鉴别。②辅助检查：B超显示无回声区。包块穿刺抽出透明黏稠液体。

　　8，膝关节滑膜疝是由于关节囊的薄弱和破损及关节内压增高引起的膨出，临床上易和半月板囊肿、腘窝囊肿相混淆。其特点为：①临床表现：膝关节滑膜疝常有显著的诱因或继发于膝关节其他疾病，如急性外伤、手术及感染史或伴有慢性滑膜炎及关节游离体形成等。外伤型多见于青壮年，滑膜增生型和游离体型为继发性，多见于中老年人。在肿块出现的同时或以后往往伴有疼痛或不适，关节有时伴有弹响，膝关节可触及肿块，硬结，有时和膝关节位置有关。股四头肌可有萎缩，②辅助检查：膝关节双重造影或膝关节镜可发现直接或间接征象，如关节外的囊腔，液平面、游离体和慢性增生性滑膜炎的表现等，但也可在造影中一无所获。

　　9，膝滑膜软骨瘤病

　　其特点为：①临床表现：是一种少见的良性滑膜疾病，主要变化为关节内滑膜细胞化生而形成的软骨或骨软骨性结构的游离体。多见于40岁以下的病人，可发生于任何人关节，其中以膝关节最常见。症状为活动时突然出现膝关节交锁，可有关节肿胀、积液、疼痛、活动受限，有时可扪及肿块。②辅助检查：X线片显示钙化的软骨瘤，关节镜检查对诊断和治疗有帮助。

　　10.胫骨结节软骨炎其特点为：①临床表现：本病与外伤密切相关，目前认为系髌韧带牵拉，胫骨结节过度劳损。多发于12—14岁好动男孩，多为单侧性，常有近期参加剧烈运动史，临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与运动有明显关系。胫骨结节处隆起，皮肤无炎症，局部质硬、压痛明显，抗阻力伸膝试验阳性。②x线检查：胫骨结节骨骺变大，致密或碎裂，周围软组织肿胀等。

　　11，骨软骨瘤

　　其特点为：①临床表现：是最常见的良性骨肿瘤。好发于20岁以内的青少年，分单发与多发，10%左右的病人有可能恶变为软骨肉瘤。关节周围无痛性、固定的硬性包块，多发者可有肢体畸形、矮小和家族遗传史。②x线片：特点是长骨干骺端附近背向关节生长的骨性突起，有皮质骨和松质骨，并与基底部正常的皮质骨和松质骨相连续。

　　12，骨巨细胞瘤

　　其特点为：①临床表现：常见于长骨干骺端，股骨髁及胫骨平台为最好发的部位，发病年龄在20—40岁。疼痛为最早期症状。3/4以上病人会发现患处肿胀，偶尔会出现肿块在短时间内迅速增大：可出现膝关节活动受限、乏力，并可发生病理性骨折。②x线片：显示骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。

　　13，骨肉瘤其特点为：①临床表现：是膝关节周围最常见的原发性恶性肿瘤。多见于较大儿童及青少年，无明显性别差异，好发于长骨干骺端，以股骨远端的干骺端最为常见。疼痛和肿块是骨肉瘤最一致的症状。最初疼痛呈阵发性，随时间逐渐加重，膝关节周围可摸到硬而固定的肿块，有压痛，可能出现皮肤静脉怒张，皮温升高，膝关节活动可受影响。②辅助检查；⑤0%的病人有碱性磷酸酶升高。x线片表现，既有溶骨性破坏，同时又有新骨形成，骨膜反应可见Codman三角或呈“日光射线”现象。

　　14，脂肪瘤其特点为：①临床表现：脂肪瘤是所有软组织良性肿瘤中最常见的，发生于任何存有脂肪的部位，好发于四肢、躯干，胭窝是其较好发的部位之。包块境界清楚，呈分叶状，质软，可有假囊性感，无痛，生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶变。多发者瘤体常较少，直径约1一2cm，常对称性，有家族史，可伴疼痛。②B超检查：显示边缘轮廓较清楚，肿瘤切面形态常为扁形，大小不等，长轴与皮肤平行，长径大于厚径，肿瘤内部与周围肌肉比较可呈较强回声、等回声、低回声或混合回声。

　　15，脂肪肉瘤其特点为：①临床表现：有黏液性和多型性两种类型。黏液性脂肪肉瘤常见于年轻成人，生长缓慢，为无痛性生长的肿块，低度恶性，发生于腘窝时可影响膝关节活动。多型性脂肪肉瘤是发生于深部组织的原发性肉瘤，90%以上为高度恶性，有明显的侵袭性，好发于老年人，无明显性别差异，表现为生长迅速的固定包块，无明显压痛。②B超：显示肿瘤边缘轮廓较清楚，内部回声呈均匀低回声者，多为黏液性脂肪肉瘤：呈不规则较强回声者，肿瘤内纤维组织较多。

　　16，纤维肉瘤其特点为：①临床表现：多见于男性，常起于韧带、筋膜、腱膜等纤维结缔组织。常以局部肿块为主诉，可有压痛并影响关节活动，肿瘤常为椭圆形，其纵轴与肢体纵轴平行，常见血行转移至肺。②影像学检查：x线片正特殊表现，CT、MRI能帮助了解肿瘤侵袭的范围。

　　17，尤文肉瘤其特点为：①临床表现：以小细胞为主的原发性恶性骨肿瘤。好发于男性，青少年及年轻成人多见，发病年龄较骨肉瘤更为年轻：多见于四肢长骨，以股骨、胫骨及腓骨最常见。最常侵犯部位是干骺端，其次为骨干。局部疼痛、肿胀是最常见的症状，疼痛开始常为间歇性，逐渐加重并变为持续性。临床体检可发现局部有压痛的包块，局部皮温增高，科见静脉怒张。病人常有发热、贫血等全身症状。②辅助检查：白细胞增高及血沉加快。x片表现为溶骨性破坏，有的甚至累及整个骨干，有“葱皮”样反应性成骨，可见“Cod—man”三角。

　　18，动脉瘤性骨囊肿其特点为：①临床表现：多见于青少年和年轻成人，好发于长骨的干骺端，膝关节周围较常见，无性别差异。病程较长，常表现为局部肿胀，疼痛严重时可影响关节活动。查体可扪及无搏动的包块，有压痛，发生病理性骨折者可有相应的症状和体征。②X线片：表现为于骺端的膨胀性囊状透亮区，境界清晰，内有骨性间隔，将囊腔分隔成蜂窝状或泡沫状。