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概述病因诊断治疗问答

阑尾穿孔的诊断

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　　病症表现

　　急性炎症开始时，阑尾表现充血和肿胀，壁内有水肿及中性多形核白细胞浸润，粘膜出现小的溃疡和出血点，浆膜有少量渗出。腔内积存混浊渗出液，称为单纯性阑尾炎，因内脏疼痛定位不明，病人感到上腹部或脐周围隐痛，常伴有恶心及呕吐、全身不适，腹痛逐渐转移至右下腹部。局部并有明显触痛，临床常用麦克伯尼氏点表示触痛部位。在右下腹部，脐与右骼前上棘联线中外侧1/3处有限局性压痛点,这个痛点是美国人C.麦克伯尼于1889年首先发现和描述的，故称为麦克伯尼氏点(麦氏点)。若病情继续发展，数小时后阑尾肿胀和充血更为明显，阑尾壁内常有小脓肿形成，粘膜有溃疡及坏死，浆膜面多量纤维性渗出，腔内充满脓性液体，称为化脓性蜂窝织炎性阑尾炎。此时全身症状较重，右下腹疼痛明显。最后可发展为阑尾壁的组织坏死，若有梗阻，则阑尾远端坏死更严重，呈紫黑色，常在此处发生穿孔，称为坏疽性阑尾炎，一般均合并局限性腹膜炎，此时除压痛外，还伴有明显的肌紧张和反跳痛。体温多超过38.5℃以上，外周血白细胞计数也增多。因阑尾腔的近端均有肿胀而闭琐，经穿孔的溢出物只是腔内积存的脓液，无肠内容物，加之有大网膜包裹，很少继发弥漫性腹膜炎，而形成阑尾周围脓肿。

　　病理诊断

　　根据典型的临床表现上腹部和脐部周围疼痛，数小时后疼痛转移到右下腹，并在右下腹有显著的触痛，一般诊断不难，但仍存在20%左右的误诊率。误诊的原因除了医生的经验和技术上的问题外，还有两个主要原因：①一些急性阑尾炎的表现不典型。由于阑尾位置不正常，如高位阑尾炎易与急性胆囊炎相混淆，后位阑尾炎腹部体征较轻，盆腔位阑尾炎可出现腹泻症状;或者由于阑尾炎的发病较特殊，若阑尾突被异物堵塞或发生扭转，腹痛一开始就位于右下腹，无明显转移过程，且为阵发性，腹部体征不明显，很像是泌尿系结石或肠痉挛。此外，也存在病人的个体因素：病人的神经类型和疼痛阈以及胃肠道反应各有不同，老年人反应差，症状和体征常不能反映急性阑尾炎的实际严重程度;小儿阑尾相对体积大，就诊较晚，病史也难以询问清楚;孕妇的阑尾向上、向外或向后移位，又有子宫增大，腹部体检也与一般人不同。②一些其他急腹症表现类似急性阑尾炎，如回肠末端憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎，以及某些妇科疾患如急性附件炎、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿扭转等。较小的溃疡病穿孔，穿孔很快封闭，少量十二指肠内容物流至右下腹部，也可以表现为转移性右下腹痛，而上腹部压痛不明显。有些内科疾患如急性胃肠炎、肠蛔虫症，腹型紫瘢等也有类似急性阑尾炎的临床表现。

　　以下三种特殊人群的阑尾炎应特别予以重视以及鉴别：

　　1、小儿急性阑尾炎：小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁以内婴儿的急性阑尾炎几乎100%发生穿孔，两岁以内为70%-80%，五岁时为50%。小儿急性阑尾炎死亡率为2%—3%，较成年人高10倍。而且，小儿检查时常不合作，腹部是否有压痛的范围，程度都不易确定。确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症。

　　2、老年急性阑尾炎：随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加。老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的增高而增高。老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，大约1/3的病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人反应能力低，腹部压痛不明显，临床表现不典型，由于腹肌已萎缩，即使阑尾炎已穿孔，腹部压痛也不明显，很容易误诊。

　　3、妊娠期急性阑尾炎：由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎，其危险性较一般成人大。据统计，妊娠期急性阑尾炎的死亡率为2%，比一般人高10倍，胎儿的死亡率约为20%。

　　妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇安全出发，妊娠三个月内发病者，治疗原则与非妊娠期患者相同，急诊切除阑尾最佳;妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好;妊娠晚期阑尾炎，约50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。

　　急性阑尾炎临床误诊率相当高国内统计为4-5% 国外报道德规范高达30% 需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多其中最主要的有下列十几种疾病。

　　一.与内科急腹症的鉴别：

　　1 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变可反射性引起右下腹痛有进可误诊为急性阑尾炎但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等腹部体征不明显右下腹压痛多不存在胸部X线可明确诊断。

　　2 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童常继发于上呼吸道感染之后由于小肠系膜淋巴结广泛肿大回肠未端尤为明显临床上可表现为右下腹痛及压痛类似急性阑尾炎但本病伴有高烧腹痛压痛较为广泛有时尚可触到肿大的淋巴结。

　　3 局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端为一种非特异性炎症 20-30岁的青年人较多见本病急性期时病变处的肠管充血水肿并有渗出刺激右下腹壁层腹膜出现腹痛及压痛类似急性阑尾炎位置局限于回肠无转移性腹痛的特点腹部体征也较广泛有时可触到肿大之肠管另外病人可伴有腹泻大便检查有明显的异常成分。

　　二与妇产科急腹症的鉴别：

　　1 右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜可出现急性阑尾炎的临床特点但宫外孕常有停经及早孕史而且发病前可有阴道出血病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感同时有内出血及出血性休克现象妇科检查可见阴道内有血液子宫稍大伴触痛右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

　　2 卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后囊肿循环障碍坏死血性渗出引起右腹部的炎症与阑尾炎相似但本病常有盆腔包块史且发病突然为阵发性绞痛可伴轻度休克症状妇科检查时能触到囊性包块并有触痛腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

　　3 卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年常在月经后两周发病因腹腔内出血引起右下腹痛本病右下腹局部体征较轻诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

　　4 急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征但输卵管炎多发生于已婚妇女有白带过多史发病多在月经来潮之前虽有右下腹痛但无典型的转移性而且腹部压痛部位较低几乎靠近耻骨处妇科检查可见阴道有脓性分泌物子宫两侧触痛明显右侧附件有触痛性肿物。

　　三与外科急腹症的鉴别：

　　1 溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝引起右下腹急性炎症可误为急性阑尾炎但本病多有慢性溃疡病史发病前多有暴饮暴食的诱因发病突然且腹痛剧烈查体时见腹壁呈板状腹膜刺激征以剑突下最明显腹部透视膈下可见游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

　　2 急性胆囊炎胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别前者常有胆绞痛发作史伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性甚至可触到肿大的胆囊急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

　　3 急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形主要位于回肠的末端其部位与阑尾很接近憩室发生急性炎症时临床症状极似急性阑尾炎术前很难鉴别因此当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时应仔细检查末段回肠至1米以免遗漏发炎的憩室。

　　4 右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛有时可与阑尾炎混淆但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛难以忍受疼痛沿输尿管向外阴部大腿内侧放散腹部检查右下腹压痛和肌紧张均不太明显腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石而尿常规有大量红细胞。

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