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概述病因诊断治疗问答

乳头溢液的诊断

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　　【诊断】

　　(一)病史

　　(1)现病史：

　　1)发现乳头溢液的时间。

　　2)是一侧还是双侧溢液。

　　3)溢液是自发性，还是挤压后才出现;是间歇性，还是经常性;是否逐渐加重;溢液的性状和量是否有变化，和月经有无关系。

　　4)是否伴有乳房疼痛，单侧还是双侧，疼痛位于乳腺什么部位，和月经有无关系。

　　5)是否伴有可触及的肿块。

　　6)目前是否正值妊娠期，哺乳期或停止哺乳后。

　　(2)既往史：既往有无乳腺炎史、乳腺外伤史、特殊用药史(氯丙嗪、利血平、丙米嗪、雌激素、避孕药等)。

　　(3)个人史：月经史，孕产史。

　　(二)体征

　　(1)双侧乳房是否对称、等大，乳晕周边有无瘘管开口，乳头有无下陷。

　　(2)挤压乳房有无溢液，溢液的量，溢液的性状，一般描述为乳汁样、浆液性、浆液血性、血性、清水样、黏稠性及脓性等。

　　(3)触摸双侧乳房有无肿物，具体位置，特别注意乳晕下和乳晕周边肿物的大小、质地、表面是否光滑、活动度、有无压痛等。如无具体肿物，则应注意有无腺体增厚及其范围以及有无结块。

　　(4)同侧腋窝，锁骨上、下窝有无肿大的淋巴结。

　　(三)辅助检查

　　1.乳腺x线片和超声波检查触诊有可疑的肿物时，有助于判断肿物的位置及性质。

　　2.溢液涂片检查根据脱落细胞是炎症细胞，脓细胞，浆细胞，淋巴细胞，恶性细胞来判断病变的性质。有一定的假阳性及假阴性率。

　　3.乳腺导管造影可显示造影的导管有无隆起肿物、狭窄、扩张。准确性在80%以上。必须找准溢液导管的开口位置，如可疑有肿物或认为有手术指征，此项检查是必要的。

　　4.纤维乳管内镜为20世纪80年代后期才开展的检查方法，可直视导管内病变，并可做吸出物的病理检查，对溢液的病因诊断准确率达95%以上。但目前限于条件，尚难普遍开展。

　　5.细针穿刺细胞学检查有明确肿物时，可行此项检查。

　　6.怀疑内分泌疾病时，可查血催乳素和促甲状腺激素(TSH)等。

　　(四)确定诊断

　　(1)根据病史和临床表现排除生理性、药物性和全身疾病引起的乳头溢液。

　　(2)乳腺导管造影可发现导管或导管内的异常影像。

　　(3)溢液涂片检查脱落细胞，或穿刺细胞学检查，判断细胞的种类和性质。

　　(4)最终靠切取组织的病理检查来肯定诊断。

　　(五)鉴别诊断

　　1.生理性乳头溢液发生在双乳及多个乳管，性质常为浆液性或乳汁样。

　　2.全身疾病引起的乳头溢液某些疾病，如垂体瘤、颅咽管瘤、慢性肝病等均可以引起乳头溢液，但往往同时合并较明显的原发疾病临床表现，通过相应病史和特殊检查，一般不难明确诊断。

　　3.药物引起的乳头溢液某些药物(如抗抑郁药、降血压药、避孕药、雌激素等)亦可致乳头溢液。

　　4.乳腺本身病变产生的乳头溢液乳头溢液主要是乳腺导管病变所致，但乳腺疾患也可引起。

　　(1)乳腺导管疾病：

　　1)乳腺导管乳头状瘤：见于中年以上的妇女。多位于乳腺的一条集合导管内，瘤体向管腔内突出，当有破损时，即可出血，表现为无痛的血性溢液，可自行或稍加挤压即溢出，如是新鲜出血，溢液色深红，如一滴鲜血样。如出血停止或陈旧出血，则溢液呈暗红色或棕黄色,约l/3的病人可于乳晕区摸到小肿块，直径多小于1cm，圆形，可活动，不太硬。乳腺导管造影可明确诊断。

　　2)乳腺导管乳头状癌：表现与乳腺导管乳头状瘤相似，临床上很难确诊，即或是乳腺导管造影也不易鉴别。如病人年龄在40岁以上，摸到的肿物的质地较硬，特别是与皮肤有粘连，应怀疑本病的可能。溢液脱落细胞学检查，有时可找到癌细胞。

　　3)乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia)：又称浆细胞性乳腺炎(plasma cell mas—titis)，是导管的退行性变，导管上皮无增生，但有蜕变和脱落，导致分泌物淤积，而后继发浆细胞浸润。一般为慢性过程，但可以反复急性发作。多见于绝经期后的中年妇女。乳晕区可摸到肿块，直径一般不超过3cm，可与皮肤粘连，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，易与乳腺癌相混淆。病变多发生于一侧，但可累及数个导管。20%一70%的病人可出现溢液，溢液为血性或浆液性。对有以上临床表现的病人，除怀疑恶性肿瘤外，应想到本病的可能，溢液涂片常可发现大量浆细胞及淋巴细胞，乳腺导管造影可显示导管扩张，管壁光滑，如触及肿物，细针穿刺细胞学检查有助于诊断。

　　4)化脓性乳腺导管炎：常为化脓性乳腺炎累及导管，破溃以后的后遗症，多伴有乳晕区的瘘管，时而愈合，时而复发，受累乳管时有脓性液体溢出，比较容易诊断。

　　(2)乳腺疾病

　　1)乳腺增生(乳腺结构不良)：是女性常见病，乳腺的病理变化虽主要发生在小导管及末端导管，但也可累及大导管，因上皮增生而出现溢液。但发生率不高，乳腺增生病人约20%有乳头溢液的症状，溢液绝大多数为浆液性。多见于中年妇女，乳腺有广泛或散在的结块或腺样增厚，伴有疼痛与经期有关，可考虑乳腺增生的诊断，当出现浆液性乳头溢液时。应想到是乳腺增生所致。

　　2)乳腺癌：当癌侵犯导管时，可出现乳头溢液，但较少见，发生率在5%以下。溢液多为血性，髓样癌更易发生。由于病人主要临床表现是乳房肿块，可以通过其他方法，如穿刺细胞学检查获得诊断。

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