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概述病因诊断治疗问答

脏器衰竭的诊断

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　　各脏器衰竭的诊断是：

　　肾功能衰竭目前公认ARF的诊断标准为：数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44-88umol/L(0.5-1.0mg/dl)。临床上凡遇到任何一位氮质血症患者且进行性加重时，在诊为ARF之前，首先要排除慢性肾功能衰竭和在慢性肾功能不全基础上某些诱因作用使肾功能急剧恶化的情况，对于ABF与病史不清的慢性肾功能衰竭相鉴别广此时B型超声检查肾脏大小 (尤其肾皮质厚度)及血肌酐(能反映3-4令月前血肌酐水平)化验将很有帮助。双肾增大或正常，指甲肌酐正常者为急性肾衰，双肾缩小或正常，指甲肌酐水平升高，则为慢性肾功能衰竭。此外钙磷代谢异常，贫血程度等亦可供参考。

　　肝功能衰竭诊断

　　凡在肝病基础上出现黄疸迅速加深、肝脏短时间内缩小、神经精神症状、转氨酶升高或胆酶分离(转氨酶正常或轻度增高而胆红素增高明显)等表现都应考虑到本病的可能。

　　1、过度劳累，过度疲乏无力，甚至有极度乏力感，有行为反常，性析改变或意识改变等轻度精神症状;

　　2、严重呕吐不能进食，并出现呃逆现象，血清胆红素超过171μmol/L，或每日以34.2μmol/L的速度上升，肝功能损害呈酶胆分离;

　　3、胆碱脂酶和胆固醇明显下降，白蛋白很快减少，白、球蛋白倒置明显;

　　4、凝血酶原活动度持续下降，并伴有出血倾向，出现腥水症，黄疸上升，发热不退，兼有白细胞总数和中性粒细胞增高。

　　右心衰竭诊断

　　(1)胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。

　　(2)肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。

　　(3)肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。

　　(4)呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。

　　各脏器衰竭的鉴别诊断是：

　　肝功能衰竭鉴别：急性肝衰竭(acute hepatic failure)称为重型肝炎。急性肝衰竭的定义是迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降低至40%以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降(酶-疸分离)、胆碱脂酶活性显著降低。在发病10日内出现明显肝性脑病的急性肝衰竭，称为暴发性肝衰竭(急性重型肝炎)，在发病10日至8周出现明显肝性脑病的急性肝衰竭，称为亚暴发性肝衰竭(亚急性重型肝炎)。慢性活动性肝炎、乙肝表面抗原携带者或肝硬化基础上出现类同亚急性重型肝炎临床表现的病例，我国学者称为慢性重症肝炎。

　　肾功能衰竭鉴别：要与溶血尿毒综合症相鉴别，本症是小儿急性肾功能衰竭常见的原因之一，是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为特征的一种综合征。

　　右心衰竭鉴别

　　左心衰竭

　　(1)呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。

　　1)劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。

　　2)夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。

　　3)端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。

　　4)急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。

　　(2)咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。

　　(3)体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。

　　(4)泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。(1)一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。

　　(4)水肿：发生于颈静脉充盈及肝肿大之后，是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前较明显，向上延及全身，发展缓慢。早期白天出现水肿，睡前水肿程度最重，睡后消失。

　　晚期可出现全身性、对称性凹陷性水肿。当伴有营养不良或肝功损害，血浆白蛋白过低时，出现颜面水肿，常预示预后不良。

　　(5)胸水和腹水：主要与体静脉和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。一般以双侧胸水多见，常以右侧胸水量较多。如为单侧，多见于右侧。腹水多发生在病程晚期，多与心源性肝硬化有关。

　　(6)其他：发绀多为周围性，或呈混合性，即中心性与周围性发绀并存;严重而持久的右心衰竭可有心包积液、脉压降低或奇脉等。

　　全心衰竭

　　可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

　　(1)胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。

　　(2)肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。

　　(3)肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。

　　(4)呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。

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