常急性起病,以颅压增高和神经压迫症状为主,少量出血可无明显颅压增高而与脑梗塞类似。因水肿会在2周内达高峰,症状多呈逐渐加重趋势。
部位:高血压性出血多位于基底节区、丘脑、脑干等部位,大脑皮质和小脑少见。
血肿演变:
(1)超急性期:4~6h,红细胞完善,内含含氧血红蛋白;血液逐渐凝固,血清挤出。
(2)急性期:7h~3d,红细胞变形但细胞膜完整,Hb演变为去氧血红蛋白;水肿加重。
(3)亚急性期:早期(4d~7d),从周边向中心发展的Hb演变为正铁血红蛋白;晚期(7d~2w),红细胞破裂,正铁血红蛋白溢出。此期血肿周边出现炎性修复反应。
(4)慢性期:3w后血肿周边演变为含铁血黄素,同时血肿开始吸收,周边胶质细胞增生。1m后血肿开始演变为软化灶。
对应的影像学表现:
(1)CT:超急性期和急性期血肿密度随血凝块形成逐渐增高,水肿和占位也加重。亚急性期血肿周边密度开始降低,血肿逐渐由高到等再到低密度,水肿和占位也由2w的高峰期逐渐消退,此期周边可以环状强化,呈牛眼征。慢性期血肿逐渐由低密度演变为软化灶,出现负占位效应。
另外贫血病人的出血因缺乏血红蛋白而呈稍高密度,凝血机制障碍的病人出血可不凝固而类似血管内血液,也可因血细胞下沉而出现液液平面。
(2)MRI:水肿占位与CT相同。含氧血红蛋白呈T1等信号T2高信号;去氧血红蛋白呈T1等信号T2低信号;细胞内正铁血红蛋白呈T1高信号T2低信号;细胞外正铁血红蛋白呈T1高信号T2高信号;含铁血黄素呈T1等信号T2低信号。
出现脑实质出血症状时需要做如下鉴别。
(1)高密度的鉴别:与钙化和高密度肿瘤或肉芽肿鉴别,钙化CT值多在100HU以上,血肿多在95HU以下;高密度肿瘤CT值多在60HU以下,血肿演变为60HU以下时水肿常较明显,但不如转移瘤明显,不易鉴别时可行强化或MRI检查。高密度无水肿转移瘤有时与出血较难鉴别。梗塞内出血有时与梗塞内肉芽增生较难鉴别。
(2)出血原因鉴别:高血压出血多有典型病史和典型出血部位。动脉瘤出血多合并以动脉瘤所在部位为主的蛛网膜下腔出血。动静脉畸形多可见到等密度迂曲的血管。MayaMaya病多同时出现多处出血和梗塞,且多为青少年。肿瘤合并出血多在出血周围见到等密度或低于出血的稍高密度瘤体。而提高病因鉴别意识从而提醒病人行MRI检查是最重要的。MRI因出血信号与病因信号差别较大而常常可明确诊断。
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