骨痛 （骨痛）

　　诊断思路

　　一、询问病史

　　1起病情况

　　急性骨痛或在慢性疼痛基础上突发加剧，见于外伤引起的骨折、肌腱、韧带或软组织损伤，病理性骨折。慢性疼痛起病隐匿.疼痛时重时轻，时愈时发，常见于老年性骨质疏松、脊柱关节炎、强直性脊柱炎、腰骶部肌肉劳损、先天性隐性脊柱裂、脊柱结核、原发性或转移性脊柱肿瘤等。

　　2.疼痛部位和性质

　　骨折、腰肌急性扭伤、骨骼原发性或转移性肿瘤的疼痛位于病变局部，多为锐痛，持续而剧烈。多发性骨髓瘤引起的骨痛，常是多部位的，患者常诉述腰骶部、背部、前胸等处疼痛，骨孤立性浆细胞瘤疼痛则位于病变部位。腰部累积性损伤引起的腰肌劳损，疼痛位于一侧或两侧腰骶部，常为酸痛或钝痛。坐骨神经痛疼痛从下腰部开始，常为一侧腰骶部钝性酸痛，经同侧臀部、大腿后向小腿肌腹甚至足部放射，同时伴有感觉异常或麻木。强直性脊柱炎早期仅有晨起腰部僵硬感，腰骶部疼痛可向两下肢放射，逐渐产生脊柱活动受限。腰肌纤维组织炎引起腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两侧肌肉及髂嵴上方为主，疼痛较轻微而模糊。内脏疾病引起的腰背痛也有一定特点，如肾结石引起腰部绞痛，向同侧F腹部及会阴部放射。男性前列腺炎和前列腺癌引起下腰部疼痛，伴有尿急、尿频和排尿困难，女性慢性附件炎、宫颈炎和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，常伴有下腹胀坠感。

　　3加重或减轻因素

　　急性腰扭伤、腰筋膜或棘上韧带损伤等疼痛剧烈，卧床休息可使疼痛改善，有些患者做局部封闭后，腰背痛立即解除。骨关节炎、纤维织炎等的腰背疼痛，休息后或晨起时加重.活动数分钟后缓解.轻叩腰部疼痛减轻，寒冷或潮湿阴冷可诱发。腰肌劳损劳累或活动过多时疼痛加重，休息时缓解，伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。脊柱结核或化脓性脊柱炎，脊柱话动受限，恬动时疼痛加剧(拾物试验阳性)，但卧床休息并不能使之减轻，震动脊柱(如用足跟走路)可使疼痛加剧。坐骨神经痛卧床轻，站立重，弯腰轻.直腰重，咳嗽、喷嚏、排便等腹压增加时疼痛加重。骨肿瘤或骨转移性癌引起的腰背疼痛持续而部位模糊，休息不能改善，夜间可能更重，多发骨髓瘤引起的疼痛活动后加重，夜间可减轻或消失。急性胰腺癌可引起腰背痛，取前倾位时疼痛缓解，仰卧位时加重。内脏疾病引起的腰背痛范围模糊，边界不清，疼痛不因腰椎活动而增减。

　　4.是否发热

　　腰背痛伴低热、盗汗、乏力、纳差者，要考虑结核性脊柱炎。剧烈腰背痛伴寒战、高热等全身中毒症状，可能为化脓性脊柱炎。骨关节疼痛伴不规则发热，要警惕多发性骨髓瘤、急性白血病、淋巴瘤、骨髓转移癌及骨嗜酸性肉芽肿等。儿童急性淋巴细胞性白血病常有剧烈的骨关节痛，骨痛多渡及肢体骨，多发性骨髓瘤、骨髓转移癌疼痛多位于腰骶部。然而腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、肾性骨病、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、骨质疏松症等通常无发热。

　　5 伴随症状

　　疼痛伴发热见前描述。胸痛伴有咳嗽、咳痰、咯血或气急者见于气胸、胸膜炎、肺结核、肺癌等呼吸系统疾病。下胸、上腰部疼痛伴有中上腹疼痛、反酸、暧气者见于消化性溃疡及胰腺病变。下腰痛伴有腹痛、腹泻或便秘者可见于炎症性肠病。腰骶部疼痛伴有月经异常、白带过多见于妇科疾病，伴有尿频、尿急、尿痛或排尿困难见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大，伴有血尿者见于肾或输尿管结石。

　　6.往史与职业

　　过去有无外伤、负重、摔倒及突然姿势改变等动作，若在此类动作当时或以后出现腰背痛，可能为腰筋膜破裂、棘上韧带扭伤、脊椎横突撕脱性骨折及腰椎间盘突出症。铸工、矿工、演员、运动员、搬运工等有时虽无明确外伤史，但筋膜、肌腱、韧带等慢性累积性损伤亦可引起腰痛。长期弯腰或坐位工作，可因慢性肌肉劳损而引起腰背痛。

　　二、体格检查

　　1.皮肤黏膜检查

　　贫血貌及皮肤黏膜出血倾向见于急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、晚期淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症及恶性组织细胞病等。

　　2.肝、脾、淋巴结肿大

　　较多见于急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。

　　3.脊柱视诊

　　脊柱有无侧弯，生理弯曲是否存在，有无前凸或后凸，有无旋转受限。腰椎间盘突出症可见腰椎侧弯，生理性前凸消失，腰椎运动受限。脊柱结核可见椎旁肌肉痉挛，脊柱运动受限，后期脊柱呈后凸畸形，甚至椎旁局限性隆起，但无红、热表现(冷性脓肿)。强直性脊柱炎早期可见生理前凸减少，腰部僵硬，伸屈活动受限，晚期可出现驼背畸形。脊柱侧凸症由于脊柱失去力平衡，易产生疲劳或肌肉劳损而引起腰痛，常见原因有习惯性姿势不良性侧凸，疼痛肌痉挛性侧凸，静力性侧凸(由于一侧下肢缩短或骨关节病使一侧骨盆下降)及结构性侧凸。

　　4.骨骼检验

　　(1)脊柱的触诊与叩诊：从颈椎、胸椎、腰椎至骶髂关节，逐一按压与叩击棘突、关节、横突、骶棘肌、骶髂关节、臀部及坐骨神经干等，压痛或叩痛显著部位即为病变之所在。触诊棘突时若相邻棘突左右移位。提示骨折。若前后偏移，提示脊柱滑脱。纵轴叩击痛检查也是检查脊柱疼痛方法之一，检查时患者坐位，医生用左手掌平放于患者头顶，右手半握拳轻捶左手背，如患者感到疼痛，说明脊柱疾病可能性大，疼痛部位即为病变之所在。

　　(2)肋骨与胸骨触诊：肋骨有压痛表示局部有病变，见于骨折，多发性骨髓瘤的肋骨破坏。胸骨中下段压痛见于急性白血病患者。

　　5.全身系统检查

　　因为不少内脏疾病可引起腰背痛t通过心肺、腹部及妇科检查可明确是否由于胸、腹部疾病引起的反射性腰背痛，如伴中上腹局限性压痛可能为消化性溃疡;Mur-phy征阳性提示胆囊炎;肋脊角叩击痛提示肾脏或肾上腺病变;当怀疑为直肠或前列腺病变肘，应做直肠指诊;女性下腰部疼痛应做妇科检查，以排除子宫位置异常、附件炎或子宫肿瘤。

　　三、实验室及辅助检查

　　1.尿液检查

　　单纯白细胞尿提示尿路感染，红细胞尿伴或不伴有白细胞尿提示为尿路感染、肾结核、尿路结石等。蛋白尿伴有管型尿者提示慢性肾炎、骨髓瘤肾等，尿本一周蛋白阳性提示为多发性骨髓瘤。

　　2.血液常规检查

　　全血细胞减少见于急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、恶性组织细胞病等。半数以上急性白血病患者白细胞是增多的，外周血涂片见大量原幼白细胞提示为急性白血病，见到少量浆细胞提示为多发性骨髓瘤。

　　3.骨髓涂片检查

　　涂片中见到原始细胞≥30%可诊断急性白血病;浆细胞>10%并见到数量不等的原或幼浆细胞可诊断为多发性骨髓瘤;见到里斯细胞可诊断为霍奇金淋巴瘤;见到异常组织细胞或巨多棱组织细胞有助于恶性组织细胞病诊断;见到肿瘤细胞可诊断为骨髓转移癌。

　　4.淋巴结或病变组织活检(包括皮疹、肿块、骨病变)有助于恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症及骨肿瘤的诊断。

　　5.骨骼x线摄片

　　包括头颅与脊柱正侧位、肋骨、锁骨、骨盆、肱骨及股骨x线摄片，几乎是所有腰背痛、肢痛患者的过筛检查。它对诊断脊柱畸形、隐性脊柱裂，腰椎骶化、椎弓根不连，不对称骶髂关节、椎体骨折、椎弓根及附件骨折、脊柱结核、骨质疏松症、多发性骨髓瘤、骨嗜酸性肉芽肿、骨原发性或转移性癌等疾病均有重要意义，必要时加做病变骨骼的CT或MRI检查，

　　6.应选择做的检查

　　(1)疑为脊柱结核：还应做胸部x线摄片、血沉和PPD检查。

　　(2)疑为化脓性脊柱炎：应做白细胞计数、血及脓液培养。

　　(3)疑为多发性骨髓瘤;除上述检查外，还应做血清免疫球蛋白测定、血尿免疫固定电泳、EsR、cRP、β2-MG及血清钙测定等。

　　(4)疑为骨髓转移癌：还应查血钙、血清碱性磷酸酶，若怀疑为前列腺癌骨髓转移，应测血清酸性磷酸酶和PSA。

　　(5)疑为骨质疏松症：应做骨密度及血清钙、磷测定。

　　(6)疑为椎管内肿瘤：应做脊柱CT或MRI扫描、椎管造影和脑脊液检查。

　　(7)疑为肾性骨营养不良症：应查肾功能，确诊依靠骨活检。

　　(8)疑为甲状旁腺功能亢进症弓l起的骨痛，应检测血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、尿钙，以及做甲状旁腺素(PTH)测定。必要时还可查肾小管磷重吸收率及皮质醇抑制试验。

　　诊断与鉴别诊断

　　一、多发性骨髓瘤

　　疼痛部位的骨骼影像学检查(包括骨骼x线摄片、CT或MRI检查及放射性核素骨扫描等)，提示有溶骨性破坏，病理性骨折或有广泛骨质疏松。

　　二、急性白血病

　　AML和ALL患者临床上常有发热、贫血及出血症状，周围血象检查红细胞及血小板减少，白细胞增多、正常或减少，但出现数量不等的原始细胞。骨髓涂片检查原始细胞≥30%(非红系)是确诊急性白血病依据。

　　三、恶性淋巴瘤

　　原发于骨骼的结外淋巴瘤引起的骨痛或恶性淋巴瘤浸润骨骼引起的骨痛，病变骨骼活组织检查是确诊的唯一证据。

　　四、朗格汉斯细胞组织细胞增生症

　　骨骼X线检查可见溶骨性骨质破坏，扁平骨病灶为虫食样至巨大缺损。脊椎多为椎体破坏，呈扁平椎，但椎间隙不变窄。长骨多为囊状缺损，无死骨形成。

　　六、肾性骨营养不良症

　　患者有尿毒症长期血液透析史。有纤维囊性骨炎表现，最早见手末端指骨，可有转移性钙化表现;或有骨软化症表现，骨骼变形;或有骨折表现;或有广泛的骨质疏松;肾性骨硬化症则表现为骨皮质增厚，骨小粱增多变粗，并互相融合。

　　七、原发性甲状旁腺功能亢进症

　　临床上有骨痛及反复发作的尿路结石。骨骼x线表现有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形。

　　八、骨质疏松症(OP)

　　有OP家族史、OP性骨折史、闭经绝经、长期营养不良、长期卧床、长期服用类固醇药物及慢性疾病等病史。

　　九、非骨损害性腰背痛

　　腰背部的软组织自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、筋膜、神经与脊髓等，上述任何组织病变均可引起腰背痛，需与骨损害性腰背疼痛相鉴别。常见疾病有急性腰扭伤、慢性累积性腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿性多肌炎、急性脊髓炎、腰骶神经炎、增生性脊柱炎(为胸腰椎退行性改变)、强直性脊柱炎、坐骨神经痛以及多种内脏疾病等，均可引起腰背痛或腰骶痛。