治疗:对确诊为症状性半面痉挛者,应针对病因治疗。对于特发性半面痉挛,目前采用的主要治疗方法包括:
1.药物治疗:初发症状较轻者,可服用苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、氟桂利嗪、B族维生素,亦可行理疗、药物神经阻滞疗法及A型肉毒毒素局部注射治疗。应用A型肉毒素半剂量及部分附加部位局部注射治疗,痉挛完全缓解率80%以上,疗效保持半年左右,重复注射仍可有相同效果。也可用无水乙醇等做茎乳孔处注射,以造成一时性神经纤维坏死变性,减少异常兴奋的传导,以达到出现轻度面瘫为度。剂量过大将产生永久性面瘫,剂量过少3个月后仍要复发。
注射方法;患者侧卧,常规碘酒、75%乙醇消毒息侧耳下乳突周围,于外耳道底软骨与乳突前缘交界处,2ml注射器针尖指向前内上方,与颅底水平线呈30°角。刺人3cm即进入一凹陷内。先注射l%普鲁卡因l ml,不拔出针头,观察1~2分钟有无出现面瘫。如出现面瘫表示刺中神经干,然后接上有无水乙醇空针,注入0.5-1 ml乙醇,将发生明显面瘫面痉挛消失。经过半年后面瘫多能逐渐恢复,约2/3的病人痉挛亦将复发。
2.射频温控热凝疗法:用射频套管针依上法刺入茎乳孔内,利用电偶原理,通过射电使神经纤维间产生热能,温度在65~70℃。在面神经功能监测仪监护下,控制温度使神经热凝变性,以减少传导异常冲动的神经纤维。术后同样要发生面瘫,在1~2年内的面瘫逐渐恢复过程中面肌抽搐又会复发,若电热过度,痉挛虽可长期不发作,但可发生永久性面瘫。
3.手术治疗:面神经干压榨和分支切断术、面神经梳理术、面神经切断术、面神经钢丝织扎术、面神经减压术及颅内责任血管减压术等。治疗面肌抽搐的手术方法很多,各有利弊,临床上应根据病人情况和医疗条件灵活选用。
3.1.面神经干压榨和分支切断术:在局部麻醉下,于茎乳孔下切口,找出神经主干,用血管钳压榨神经干,压榨力量应适当,轻则将于短期内复发,重则遗留永久性面瘫。如将远侧分支找出,在电刺激下找出主要产生痉挛的责任神经支,进行选择性切断,效果较压榨术好,但术后仍要发生轻度面瘫,1~2年后亦有复发。
3.2.面神经钢丝绞扎术:用直径1mm钢丝将面神经干绞扎,做永久性压榨,绞扎程度可以随意调整。方法简便可靠,适用于年老体弱、不宜进行开颅探查者,更适用于基层医疗单位。
局部麻醉,于耳垂后下,沿下颌角做弧形切口,分离腮腺后缘,找出面神经主干。取不锈钢丝贯穿于乳突前方骨衣上,扭紧固定以作为支点,然后绕穿神经干绞扎之,一面绞扎一面观察面肌活动,直到痉挛停止而呈轻度面瘫为止。一般以眼裂闭不上达1~2mm为宜。钢丝留置切口外,暂不剪断后,次晨观察痉挛有无复发,再做最后一次压力调整,剪去多余的钢丝,埋入皮下。术后如有复发,可打开切口,找出钢丝尾段再进行绞扎。如长期面瘫不恢复,亦可进行钢丝松解。本法的缺点是术后肯定要有3~6个月的面瘫,复发率较高,达30%。
3.3.面神经减压术:即将面神经出颅之骨管磨开减压,系1953年首先由Proud所采用。在局麻下凿开乳突,用电钻将面神经的水平垂直段骨管完全磨去,纵行切开神经鞘膜,使神经纤维得以减压。手术中也曾发现神经有病理改变如神经水肿、弥漫性肥厚和神经鞘纤维性收缩等与病因相矛盾的现象,但手术后确实有些病人得到治愈。1965年sawthome曾报告13例手术并未发现任何异常。减压术较复杂,尤其全段减压术不仅难度大,而且有一定危险。所谓疗效是否因手术中创伤面神经所致,并非减压之效,也值得考虑。
3.4.颅内显微血管减压术:Jannetta于1966年倡用,是目前国际上耳神经外科常用的方法。
全身麻醉,采用枕下或乙状窦后径路,切除枕骨做3cm×4cm骨窗,切开脑膜,进入桥小脑角,找出第Ⅶ、Ⅷ对脑神经。如发现有占位性病变或蛛网膜粘连即进行切除和分解,如有压迫性血管,可在显微镜下利用显微器械给以分离开,如果分不开,可用silicone或teflon片隔垫开,亦可用肌肉片填塞在血管与神经之间。这些血管多是小脑前下动脉袢,是脑干的主要供血者,手术中如有损伤出血或诱发血管痉挛或血栓形成,都将引起脑干缺血水肿,造成严重不良后果,如使内昕动脉痉挛或血栓形成,也可致全聋。临床上观察到,1/3的病人动脉穿行在第Ⅶ、Ⅷ对脑神经之间,或袢顶有内听动脉支进入内听道。进行血管减压术操作都会遇到困难,或者根本不可能进行分离和垫隔,还有不少病人查不到可压迫的血管,因此血管减压术也无法应用。因此,可选用另一套手术方法,叫颅内段面神经干梳理术,效果也满意。
3.5.颅内面神经干梳理术(神经纵行劈裂术):按血管减压术操作,进入桥小脑角,找到第Ⅶ、Ⅷ对脑神经,游离出面神经干,于脑干根部与内听道口之间,用纤刀顺其长轴进行多层次劈开。按痉挛的程度确定劈开的层次,一般劈开10~20次,多者可劈开数十次,将原来压迫的血管于神经梳理后,恢复原位。经2-5年随访,手术有效率可提高到98%以上,而复发率减低到6%。本法主要优点是适应证比血管减压术广,复发率少而治愈率高。特别是减少了耳聋并发症,现已取代了血管减压术。其所以有效,可能是神经纤维梳理后,破坏了神经根区的异常电位蓄积,阻止了异常冲动的电位发放。
4.中医:认为本病多因肝肾阴虚,虚风上扰,治宜益肾平肝,熄风止痉,可用六味地黄汤合天麻钩藤饮加减。
5.理疗:钙离子或祛风、活血中药煎液局部透入疗法。
6.针刺:取太阳、地仓、合谷、阳白、迎香、下关、颊车等穴,平补平泻,每日1次。
7.封闭疗法:用经普鲁卡因稀释的50%无水乙醇0.3~0.4ml,于茎乳孔面神经干处封闭;或用1ml于面部所属面神经分支处封闭。封闭后面神经立即瘫痪,6周内恢复但抽搐停止。疗效可持续半年,复发后再次注射,则疗效递减。
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