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蛛网膜下腔出血的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.体征：

　　1.1.1.脑膜刺激征：是本病的主要体征，表现为颈强直，Kernig征及Brudzinski征阳性，这是由于血液刺激脑膜所致，出血量越大，脑膜刺激征越明显，但少数患者在病初数小时及深昏迷者可暂无此征，老年患者亦可无脑膜刺激征或程度轻，原因与头痛相同。

　　1.1.2.眼底改变：视网膜前及玻璃体膜下有片状出血。

　　1.1.3.与动脉瘤有关的体征：

　　动脉瘤破裂前的表现：多数病人既往有反复发作的血管性头痛、局限性头痛病史，可伴有恶心、呕吐、眼肌麻痹、复视、眼球突出、视野缺损、眼眶及面部疼痛。上述症状体征可反复发作。部分病人可有颅内杂音。

　　动脉瘤定位症状：动脉瘤压迫或破裂后小量渗漏血液产生局灶性症状。

　　几种表现：

　　颈内动脉-后交通动脉瘤：常伴视野缺损，眼、颜面部疼痛，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经麻痹。

　　颈内动脉-大脑中动脉瘤：常出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语、幻觉、抽搐。

　　大脑前动脉-前交通动脉瘤：常出现精神症状，包括情绪波动、人格改变、精神运动性兴奋、智能减退等。尚可见一侧或双侧视力模糊，视野缺损。部分病人出现丘脑症状，如尿崩症、体液调节障碍和脂肪代谢障碍及嗜睡。

　　后交通动脉-大脑后动脉瘤：较早出现第Ⅲ对脑神经麻痹(病侧睑下垂、眼球外斜、瞳孔散大)，常有病侧眼眶及额部疼痛，部分病人有一过性皮质性黑矇。

　　颈内动脉分叉处动脉瘤：巨大型多见，易发生渗漏性小量出血，表现为全头痛，脑膜刺激征，脑脊液中混有少量红细胞。部分病人出现轻偏瘫及抽搐。

　　1.1.4.偏瘫和偏身感觉障碍：当血液进入脑实质，形成脑内血肿时可出现对侧不同程度的偏瘫和感觉障碍。

　　1.1.5.体温升高：起病l天后逐渐出现体温升高至37～38℃之间，通常不超过39℃，一般持续4～14天，这是由于出血吸收热所致;脑室内积血的高热是出血影响下丘脑引起;呼吸道分泌物较多，不易咳出者，则高热多与继发性肺部感染有关。

　　1.1.6.心电图改变：最常见是出现高耸或反向u波，其次为ST段异常(升高或降低)、Q-T间期异常(延长或缩短)，还可出现高尖P波，病理性Q波，窦性心动过缓、过速、或窦性心律失常，这些改变是由于丘脑下部损害，儿茶酚胺及皮质类固醇分泌增加所致。

　　1.1.7.上消化道出血：严重患者由于脑下部受累，影响交感神经，常引起应激性溃疡，胃肠黏膜血管扩张出血，出现呕血或呕吐咖啡渣样物，黑粪。

　　1.2.实验室检查：

　　1.2.1.脑脊液：

　　压力增高。

　　血性：根据出血量及出血时间不同。其颜色有差异：出血在2～4小时以内脑脊液红细胞敷在5×10^9/L者呈明显红色或血色;4～12小时后开始溶血，由于含有氧合血红蛋白而呈橘红色;1.5～3.5天因出现胆红素而呈橙黄色，以后因逐渐吸收而呈黄色或淡黄色，约历时3周后转为正常，但仍可发现较多含铁血黄素的吞噬细胞。

　　白细胞：在出血初期白细胞数与红细胞数相称，每700个红细胞有1个白细胞，出血后24小时红细胞溶解，脑膜受出血刺激而使白细胞轻度增高，可达50 ×10^6/L。

　　蛋白：由于出血后渗出性增加，因此，脑脊液所含蛋白量，即使减去血液混入的蛋白量(每立方毫米750个红细胞增加蛋白量lOmg/L)后，仍呈轻度增高，以出血后8～10天最明显。

　　脑脊液检查以前是确定脑蛛网膜下腔出血的诊断依据.目前已有CT，因此仪用于：①无CT设备。②轻度蛛网膜下腔出血，因出血量少，脑脊液血细胞比容在12%以下，CT不能显示。③出血超过7天，红细胞溶解，CT难确诊者。

　　1.2.2.颅脑CT扫描：这是确定蛛网膜下腔出血的首选辅助检查：

　　脑池、脑沟及脑室内可见出血的高密度影，在动脉瘤破裂处积血最多。

　　脑血肿的高密度影。

　　脑积水。

　　有巨大动脉瘤时可见钙化的动脉瘤壁。增强扫描可提高阳性率，多数可见一强化的动脉瘤影像。高分辨率CT尚可显示颅内血管影像。

　　1.2.3.MRI扫描：优越性超过CT，因脑血管的血液流速快，可造成“流空现象”。在T1、T2加权图像上，瘤体表现为低信号或无信号。

　　1.2.4.颅脑MRA、CTA及DSA：主要用于检测出血原因、确定有无动脉瘤、血管畸形及明确其部位和大小：前两者的优点为非创伤性检查，适用于老年及危重患者;DSA多采用经股动脉穿刺插管法，其优点为图像清晰，适用于怀疑脑动脉瘤及需手术治疗者，其阳性率为85%～90%。少数病人破裂出血后脑血管造影未能显示动脉瘤。

　　1.2.5.颅骨x线平片：20%脑动脉瘤病人可发现动脉瘤壁呈线样、新月形或蛋壳状钙化影。

　　1.2.6.经颅多普勒：较大动脉瘤时可发现颅内血流紊乱或流速及血流方向异常，并可动态监测血管痉挛的进展情况。

　　1.3.诊断：不论任何年龄，突然出现剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征者，应考虑为SAH;如行脑CT或腰穿发现脑脊液或蛛网膜下腔有血者，即可确诊。但在临床表现不典型时，容易漏诊或误诊。确定为SAH之后，再进一步寻找原因。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.老年人蛛网膜下腔出血常有或仅以意识障碍发病，在鉴别诊断中应考虑与各种引起急性意识障碍的疾病鉴别。如一氧化碳中毒、药物中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、败血症等。详细了解病史及发病时的情况，相应的实验室检查有助于鉴别诊断。

　　2.2.与高血压脑病鉴别：患者可急性起病、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、检查发现血压甚高。无脑膜刺激征，亦无神经系局灶体征。经腰椎穿刺脑脊液压力可增高，但不含血。经治疗血压下降则症状很快缓解。

　　2.3.与头颅外伤所致慢性硬膜下血肿的鉴别：由于外伤经常被忽略，而以意识障碍和精神症状就诊者，主要表现在头颅CT可见局部血肿。

　　2.4.脑山血：深昏迷时与SAH不易鉴别，脑出血多有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血、小脑出血、尾状桉头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH混淆，仔细的神经系统检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。

　　2.5.颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，CSF性状提示感染而非出血可以鉴别。但SAH发病1～2周后，CSF黄变，白细胞增加，也应注意与结核性脑膜炎鉴别，但后者头颅CT正常。

　　2.6.瘤卒中或颅内转移瘤：约1.5%脑瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH;癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病有时可为血性CSF。依靠详细的病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。

　　2.7.有些老年人SAH起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。

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