病毒性肝炎 （病毒性肝炎,肝炎）

　　病毒性肝炎的病因概要：

　　病毒性肝炎的传染源主要为患者和亚临床感染者。病毒性肝炎的传播途径主要是由粪-口传播。人群对各种肝炎病毒普遍易感，除甲型病毒性肝炎可以终生免疫外，其他类型的肝炎病毒均可重复感染或再次感染。病毒性肝炎可以出现散发、爆发或季节性流行。本文还介绍病原学：甲、乙、丙、丁等就几种病毒的病原学特点。病理解剖：肝炎的肝脏病变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。

　　病毒性肝炎的详细解释：

　　流行病学

　　(一)传染源

　　主要为患者和亚临床感染者。甲、戊型病毒性肝炎仅有急性患者或携带者。

　　5种肝炎病毒的病原体、潜伏期、传播途径和临床经过。

　　(二)传播途径

　　甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎主要是由粪-口传播，其中甲型病毒性肝炎往往因水源和食物污染引起暴发，而戊型病毒性肝炎常由水源污染引起暴发。乙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的主要传播途径是经体液传播，而生活密切接触、性传播和母婴传播(垂直传播)亦在传播中起有重要意义;其中丙型病毒性肝炎以输血、血制品的应用和共用注射器的传播多见。母婴传播(垂直传播)在乙型肝炎病毒的传播占有重要的作用。院内感染也是构成各种病毒性肝炎传播的重要组分。

　　(三)易感性与免疫力

　　人群对各种肝炎病毒普遍易感，除甲型病毒性肝炎可以终生免疫外，其他类型的肝炎病毒均可重复感染或再次感染。

　　没有自然感染HAV的人对甲型肝炎病毒普遍易感，隐性感染率高，而感染后可产生持久的免疫力，再感染者极少见，中型肝炎的分布是世界性的，但抗一HAV阳性率的差异很大。在发达国家甲型肝炎的发病率逐年下降，且发病年龄逐渐由低年龄组儿童转向高年龄组。我国甲型肝炎发病可分为人群高免疫屏障区和人群低免疫屏障区。前者主要指广大乡镇和农村地区，其人群感染率高，10岁的儿童80%已感染HAV，发病以学龄儿童及学龄前儿童为主;有秋冬流行的季节规律。后者主要指全国大中城市，其感染HAV的年龄后移，至10岁时仅有15%被感染;发病无明显季节高峰，青壮年为主。

　　对于乙型肝炎来说，新生儿通常不具有来自母体的先天性抗一HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，隐性感染获得免疫的比例亦随之增加。感染后可获得一定程度的免疫力。抗一HBs在各亚型之间有交叉免疫，但与甲、丙、丁、戊型肝炎之间无交叉免疫。乙型肝炎患者是世界性分布的传染病，我国是乙型肝炎高发区之一，据1 992～1995年对18个省、自治区、直辖市40000人份血清标本检查统计结果表明，我国HBV总感染率(HBV携带率十抗一HBs阳性率十单纯抗一HBc阳性率)超过全国人口总数的60%。HBsAg阳性率为9.68%(全国HBsAg流行率经调整后为9.75%)。HBsAg阳性率的年龄分布有10岁前，30～40岁两个高峰。农村高于城市(11.03%>7.28%)，南方高于北方，男性多于女性。由于乙型肝炎病毒基本不通过粪一口途径传播，不存在水型和食物型流行爆发，一般只表现为散发性疾病，又由于母婴传播常见，故常有多个病例集中于一个家庭的现象。本病终年皆可发生，无明显季节高峰。

　　人对丙型肝炎病毒普遍易感，受血者或接受血制品、注射药瘾者、血透析患者和接触血液的医疗护理人员是高危人群。多发生于成年人，无明显季节性.

　　丁型肝炎的流行亦是世界性，通常与乙型肝炎地方性流行一致，但我国虽属乙型肝炎高流行区，但丁型肝炎流行率却不高。

　　人群对戊型肝炎病毒普遍易感，患病后可获得一定免疫力，但持续时间不长，故可再度感染戊型肝炎病毒，其主要在亚洲、非洲和中美洲发展中国家流行。在流行地区戊型肝炎已占成人急性肝炎总数的20%～50%，以爆发或流行为主。主要是水源被粪便污染所致，其次是食物型爆发，发病年龄大多为青壮年，男性多于女性，孕妇发病率高，病死率也高。

　　(四)流行特征

　　甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎在日常、母婴和家庭中往往为散发，当水源和食物污染时可出现暴发;流行时间以秋季、雨季和洪水季节常见;而地理特点分布不明显。乙型病毒性肝炎在世界各地流行差异很大，其中我国为高流行区。丁型病毒性肝炎在我国西南地区较多。戊型病毒性肝炎在我国有很高的发病率。

　　病原学：

　　1.甲型肝炎病毒(hepatitis A virus，HAV)HAV是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎病人的大便中发现的，1987年获得HAV全长核苷酸序列。HAV属于微小RNA病毒科(picornaviridae)中的嗜肝RNA病毒属(heparnavirus)。HAV是一种直径27～32nm大小的20面对称体颗粒，表面有32个亚单位结构，称为壳粒。HAV无包膜，电子显微镜下可见有实心的和空心的两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性;空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，有蛋白衣壳，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股RNA，全长为7478个核苷酸。根据核苷酸序列的同源性，可将HAV分为7个基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型来自人类，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为Ⅰ型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有1个抗原抗体系统.

　　HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，加热60℃30min仍具有传染性.80℃ 5min或100℃1min才能完全灭活，在-20℃～-70℃数年后仍有感染力，在甘油内-80℃可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在4℃20%乙醚中放置24h仍稳定，对福尔马林、氯等消毒剂及紫外线敏感。

　　2.乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)HBV归为嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)的正类嗜肝DNA病毒属(orthohepadnavirus)。

　　(1)HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37.C可存活7d，56℃6h.-20℃可保存20年。100℃10min或65℃10h可使HBV传染性消失，对0. 2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。

　　(2) HBV抗原抗体系统

　　HBsAg：存在血液、体液、分泌物。

　　HBsAb：恢复期开始出现，为保护性抗体。

　　HBcAg：存在肝细胞核内，血中HBV颗粒，为HBV复制标记。

　　HBc IgM抗体：存在于急性期和慢肝急性发作期。

　　HBc IgG抗体：低滴度反映过去感染标志，高滴度反映HBV活动性复制。低水平HBV感染时血清可单独抗HBc阳性。

　　HBeAg阳性：HBV活动性复制，有传染性。

　　HBeAg阴性：慢性乙型肝炎患者表明前C区基因突变，乙型肝炎病毒活动复制，甚至病情加重。

　　HBeAb阳性：在急性患者可为自限性，与抗HBs同时出现，表示复制减少。慢性患者长期存在表示HBV—DNA与宿主DNA整合。2.HBV分子生物学指标HBV—DNA P：反映逆转录酶活性，阳性说明HBV复制能力。HBV—DNA：阳性反映HBV复制能力。

　　3.丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)HCV是1989年经分子克隆技术发现的，归为黄病毒科(flaviviridae)丙型肝炎病毒属。HCV是一种直径30～60nm的球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV基因组为单股正链RNA，全长约9. 4kb。

　　HCV基因组具有显著的异质性。根据基因序列的差异可将HCV分为不同的基因型，同一基因型中可再分为不同亚型。基因型分布具有明显的地域性，我国以lb型为主。

　　HCV对有机溶剂敏感，如10%氯仿可杀灭HCV，血清经60℃10h或1/1000福尔马林37℃6h处理后，可使HCV传染性丧失，血制品中的HCV可用干热80℃72h或加变性剂使之灭活。

　　4.丁型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)1977年在HBsAg阳性肝组织标本中发现δ因子，1983年命名为HDV。HDV呈球形，直径35～37nm。HDV是一种缺陷病毒，需HBV辅助才能进行复制。HDV基因组为单股负链RNA，长1679bp。HDV仅有一个血清型。

　　5.戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)1983年采用免疫电镜在病人粪便中观察到HEV颗粒.1989年Reyes等通过分子克隆技术获得HEV cDNA。现认为HEV是α病毒亚组(alpha virus subgroup)的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，尤包膜，直径27～34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.2～7.6kb。HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。

　　6.其他相关病毒

　　(1)HGV/GBV-C:是1996年由两个不同机构的学者发现，分别命名为GBV-C和HGV.两者实为同一种病毒。其基因组结构类似HCV，为单股正链RNA，全长9.1～9. 4kb。

　　(2) TTV:是1997年Nishizawa报道的从输血后肝炎患者血清中分离出…种甲～庚型肝炎病毒之外的新病毒。TTV基因组为单链环状DNA，全长约3. 7kb。HGV、TTV是否为肝炎病毒，目前尚未定论。

　　肝炎病毒感染引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了。肝炎病毒在肝细胞中复制以及由此而引起的体液免疫与细胞免疫反应是导致肝细胞损伤的主要原因。

　　病理解剖

　　肝炎的肝脏病变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。

　　1.急性肝炎(acute hepatitis)

　　常见肝脏肿大，肝细胞气球样或嗜酸性变性，肝细胞灶性坏死与增生，汇管区炎细胞浸润及肝血窦内皮细胞增生。淤胆型肝炎除有肝细胞损伤外，因胆汁排泄障碍，尚有肝细胞内胆色素滞留，毛细胆管内胆栓形成及汇管区水肿和小胆管扩张。

　　2.慢性肝炎(chronic hepatitis)

　　按2000年西安第十次全国病毒性肝炎和肝病学术会议修订的方案，将慢性肝炎分为轻、中、重三度，对炎症活动程度进行分级(GO～G4);对纤维化程度进行分期(SO～S4)，具体如下：

　　(1)轻度慢性肝炎，G1～2，SO～2：①肝细胞变性，点、灶性坏死，或凋亡小体：②汇管区有/无炎细胞浸润，扩大，有或无局灶性碎屑坏死(piecegleal/debris necrosis)(界面肝炎);③小叶结构完整。

　　(2)中度慢性肝炎。G3，S1～3：①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎，G4，S2～4：①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶：③大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。

　　3.重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎(acute severe hepatitis)以肝脏缩小，大量肝细胞坏死，网状纤维支架塌陷，肝细胞淤胆为特征。肝细胞呈大块性坏死(坏死面积>肝实质的2/3)或亚太块坏死，或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿。既住曾称为急性水肿(变性为主)型及急性坏死(坏死为主，坏死面积≥肝实质的2/3)型。水肿型是坏死型早期的表现.可以转变为坏死型或亚急性肝坏死，如病情好转可以存活而转变为急性肝炎的病理改变。两型通过临床表现，包括生化学指标上可以预测，对于早期诊断有帮助。

　　(2)亚急性重型肝炎(subacute serere hepatitis)肝细胞新旧不等的亚大块坏死(坏死面积≤50%);小叶周边出现团块状肝细胞再生：小胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。

　　(3)慢性重型肝炎(chronic severe hepatitis)病理特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景下，出现大块性(全小叶性)或亚大块新鲜的肝实质坏死。

　　4.肝硬化

　　(1)活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。

　　(2)静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。

　　五型病毒从流行病学特征可分为两类。一类包括甲型肝炎和戊型肝炎，主要经粪一口途径传播，常有季节性发病高峰，可引起流行或暴发流行。另一类包括乙型肝炎、丙型肝炎及丁型肝炎，主要经肠道外途径传播。乙型与丁型肝炎的主要传播途径是体液传播，即含有这两种病毒的血液和其他体液通过输注血、血制品，污染器械注射及针刺等方式传播，此外母婴传播及日常生活密切接触也是这两类肝炎病毒的重要传播方式。丙型肝炎主要通过输血及血制品而感染。乙型、丙型、丁型肝炎主要引起散发、无明显季节性。