胃食管反流病 （胃食管反流）

　　1.诊断检查：GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状有时难以与其他引起呕吐的疾病相鉴别，即使足GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。

　　2.诊断试验：

　　2.1.内镜：疑有GERD病人一般进行内镜评价，主要有四个理由：①病人症状不明朗或有预警症状如出血、体重下降、吞咽困难征象，为了排除其他疾病或并发病;②有长期症状的病人为了Barrett食管的筛选;③为了食管炎的诊断和其严重度的评估;④企图直接内镜治疗和预防慢性化。如果发现糜烂性食管炎或Barrett食管，大部分GERD可通过内镜得到诊断，虽然糜烂性食管炎也可由感染或药物引起损伤所致。对GERD诊断内镜缺乏可靠的敏感性，烧心病人内镜检查时仅30%~40%病人证实有黏膜破坏，提出严重食管炎的存在可指导治疗且有助于预报对治疗的反应、复发率和慢性化。研究证实，有严重食管炎病人用质子泵抑制剂治疗可预防黏膜并发症，尤其是狭窄的发生。Savary millele GERD内镜分级如下：

　　0级：为正常食管，无反流所致损害，齿状线轮廓清楚，无脆性增加证据。

　　Ⅰ级：食管下端有小的纵形浅表糜烂或溃疡。

　　Ⅱ级：食管炎显示有早期融合，但未覆盖整个环状面。

　　Ⅲ级：整个环状面呈糜烂及溃疡，未见狭窄。

　　Ⅳ级：广泛黏膜坏死及溃疡，食管纤维化狭窄，疑食管或柱状上皮化生。另外对内镜阴性病人食管黏膜活检病理改变有助于CERD的诊断。由于正常食管末端2.5cm范围黏膜的组织学多有轻度炎症，所以活检样本应在胃食管交界上方5~10cm处采取。反流症状持续5年或更久的病人将考虑通过内镜筛选Barrett食管，如果看小到Barrett食管化生，病人不需要再用内镜筛选，当筛选发现有Barrett食管，建议病人首选质子泵抑制剂治疗，直至症状消失、食管糜烂或溃疡改变轻微。

　　非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)一般是指由食管酸反流引起GERD典型症状>3个月，烧心症状由生理性酸反流所致，而内镜检查阴性的GFRD病人。NERD病例有不断增加趋势。80年代报告NERD为32%~50%，欧洲多个国家52个研究单位联合报告NERD流行率为54.5%，且发现爱尔兰和英国流行率高，分别为84%和63.4%。国内报告流行率为73.9%。French报告771例GERD，NERD占81%，有典型GERD症状者74.4%，食管外症状呼吸道I4%.耳、鼻、喉6.9%，非心原性胸痛4.7%。鉴于GERD时NERD病例数增加，因此内镜诊断价值在逐渐减小。

　　2.2.pH值监测

　　食管pH值监测的开展且对食管暴露酸量的判定使对GFRD的认识有很大提高。食管pH值监测是当前一个广为应用的工具且常用于研究和临床。pH值监测了解反流的病因和异常程度有助于肯定CERD诊断。24hpH值监测能很好的区别正常对照组和食管炎病人，pH值监测也用于提高GERD病人有食管外表现存在的可能性。但是pH值监测受到各种限制，所有证实食管炎病人，25%病人24hpH值监测在正常范围内，正常对照组与有反流症状病人比较也有很大的重叠。一般以pH值<4(正常食管pH为5.0~7.0)至少持续5~10s作为胃食管反流发生指标，现在国内多采用便携式食管24h连续pH值监测。监测期间一般规定pH值<4持续5s或10s以上判定为有胃食管反流，一般采用6个参数，即：①总pH<4的时间百分率(%)(正常人为1.2%~5%);②直立位pH<4的时间百分率(%);③卧位pH<4的时间百分率(%);④反流次数;⑤pH<4长于5 rrun的次数;⑥最长反流持续时间。有人认为正常人pH<4长于5min的次数大于3次，而反流发作最长时间大于9min即为病理性反流。24hpH值监测表明，每天站立位有反流者食管炎较轻，夜间卧位有反流者食管炎较重，而白天、夜间均有反流者食管炎最重。

　　反流插入和症状之间的相互关系对于决定症状由反流引起是有帮助的。相互关系是通过统计学处理得出的。此相互关系可能决定于总酸暴露时间，严格的反流和症状间隔时间尚不明了，多数作者认为出现间隔时间为2~5min。

　　反流和症状之间相互关系是特别用于评价病人有不能解释的胸痛。Hewson等指出60%不能解释胸痛病人症状指数阳性，几乎半数症状指数阳性病人24hpH值参数正常。Singh等报告34例冠心病病人20例pH值监测症状指数阳性，其中11例24hpH值监测参数正常，20例中15例用酸抑制剂治疗胸痛消失或显著改善。症状和反流插入之间的相互关系在食管敏感相关的病人(即病人有反流症状和正常内镜而24h pH值监测上.也正常酸暴露)也有帮助。Shi等收集771例病人pH值监测结果，96例(12.5%)为正常食管酸暴露。

　　双探针pH监测是用一个探针(probe)置于食管下端括约肌上5cm，第2个探针置于近端食管或咽下部，这个途径有助于评价GFRD病人的食管外表现。有各种各样耳鼻喉症状的病人食管近端pH监测常有异常，如喉痛、声嘶表现反流性喉炎或酸后喉炎病人，双探针pH监测也用于检查大多数有发作性喉痉挛的反流异常者，因有些病人有反流性咽炎而远端食管总酸暴露时间正常，在评价哮喘或慢性咳嗽病人近端食管pH监测方面的重要性研究不多，无论如何pH监测在估计反流的食管外表现病人是有用的。

　　2.3.放射线检查：上消化道吞钡检查可提供食管蠕动情况，并可发现憩室、裂孔疝和肿瘤等病变;气钡双重对比食管炎时可见黏膜粗糙、溃疡等病变。为了评价GERD和它的并发病，用食管钡造影和同位素检查，钡检查在评价有吞咽困难的GERD和准确地诊断裂孔疝、食管狭窄、食管环是极有价值，放射线检查证实黏膜呈网状改变可提出存在Barrett食管。但与pH值监测相比钡检查对GERD诊断的敏感性低，居于这个原因钡检查评价CERD病人受到有限应用。一个新近的研究发现同位亲比24h pH值监测敏感，食管炎病人同位素检查的敏感性50%，它可检出胃缓冲成分的反流，如在餐后期，此发现提示同位素在特殊情况下可有助于估计胃的反流内容。

　　2.4.挑拨试验(Bernstein试验)

　　为测定食管对酸敏感性的方法，患者取坐位，插入双腔胃管至30cm处固定，先以100~120滴/min(6~7.5 ml)速度滴注生理盐水10~30min作对照，如患者无特殊的不适，则换注0.1mol/L盐酸10~30 min，如在滴酸过程中患者出现胸骨后疼痛、烧灼感时，则停止滴注，再换滴生理盐水，症状消失，如此可重复多次，如滴酸后不引起症状为阴性;滴酸后诉胸骨后烧灼感及疼痛，提示食管炎;如盐水和盐酸滴入均阳性，则可能是高度敏感者。本试验有15%的假阳性和假阴性。挑拨试验对反流并发症有高度特异性，但敏感性低，不如pH值监测有价值。

　　2.5.食管测压：食管测压限于用在可疑GERD的开始评价，LESP低于6mmHg尤其是接近0mmHg时，易发生反流。此外膈角的作用减弱也易发生反流。反流食管炎往往伴有LRS压力降低(正常50~65mmHg)，LES松弛时间也较正常明显延长(正常2~7s)，胃食管屏障压(正常46~54mmHg)明显降低，因此LFS低压可作为GERD严重度的指标。近年发现CERD患者的反流易发生于一过性下食管括约肌松弛(TLESR)时。因为发现有些GERD病人LESP并不低。TLESR是指与吞咽无关的一过性LES松弛，其持续时间达10s以上。虽然TLESR也常发生于健康人，但很少发生反流。现已查明约50%以上NERD患者，其反流原因是频繁发生的TLESR所致。NO和VIP是促发TLESR的重要神经递质，膈脚也参与TLESR的发生。

　　2.6.试验治疗：试验治疗在GERD评价上是有吸引力的。奥美拉唑(Omeprazole)试验开始用于1992年。1995年Schindlebeck等报告试验阳性者75%症状减轻，其中以奥美拉唑40mg，一天2次最为敏感(83.3%)，所有治疗病人pH监测平均酸度均有降低。Schenk等(1997)报告85例0或l级食管炎病人且与pH值监测结果作比较，用奥美拉唑40mg/d，用2周，结果对奥美拉唑反应敏感性和特异性与pH值监测价值相似。Johnsson等(1998)报告160例病人用奥美拉唑20mg，一天2次，1周，用于GERD诊断，与安慰剂作比较(对照组GERD诊断根据pH监测异常或Ⅱ°~Ⅲ°食管炎)，结果奥美拉唑应用组对CERD诊断有很高的敏感性(75%)和较低的特异性(55%)。Fass等(1998)报告敏感性78%，特异性85.7%，英国胃肠学会资料(1999)报道，敏感性81%，特异性8S%。尤其是对pH监测(-)或内镜(-)的病人若用试验治疗症状改善时也可考虑GFRD的诊断。应当指出，单纯试验治疗也可能造成误诊，如消化性溃疡、卓-艾综合征用强酸抑制剂治疗症状也明显减轻。目前临床上普遍认为用质子泵抑制剂(PP1)试验诊断反流病准确性高，临床实用。最近美国胃肠学会推荐凡有典型GERD症状的病人，在行内镜检查之前，应接受PPI治疗。另一些专家推荐在大多数病例中，将PPI试验放在24 h食管内pH值监测之前进行，或者用其作为替代试验。

　　2.7.食管钡餐造影：为最古老无创伤性诊断GER、食管炎的传统手段。钡餐可显示食管炎的征象，如食管壁的溃疡、狭窄，还能观察食管的运动状况、钡剂的反流和程度。参考Stephen等提出的诊断标准，5分钟内反流≥3次即为GER.反流程度可以分为：I级：反流至食管下端;Ⅱ级：反流至食管隆突以上，颈部食管以下IⅢ级：反流至颈部食管;Ⅳ级：有完全松弛贲门反流至颈部食管;V级：反流合并吸入气管或肺。Ⅰ～Ⅲ级为轻度，Ⅳ级以上为重度。对呕吐和吞咽困难者，可排除GER以外的上消化道病变，如食管狭窄、贲门弛缓症等;但不能反映轻度食管黏膜的损害，仅适用于重度食管炎的诊断。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.贲门失弛缓症(achalasia)：一种食管运动障碍性疾病，食管缺乏蠕动和食管下括约肌松弛不良导致的食管功能性梗阻。临床表现为吞咽困难、体重减轻、餐后反食、夜间呛咳和胸骨后疼痛等o X线钡餐造影显示贲门鸟嘴样狭窄和食管扩张，食管测压静息压力升高。

　　3.2.以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道畸形及器质性病变，如肠旋转不良、先天性幽门肥厚性狭窄、肠梗阻、胃扭转等。