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病毒性心肌炎的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.实验室检查

　　1.1.1.一般化验：急性期白细胞总数多增高，中性粒细胞为主;血沉可轻度增快。

　　1.1.2.心肌酶的测定：血清谷草转氨酶( AST)，肌酸磷酸激酶(CK)及其同T酶( CK-IVIB)，乳酸脱氢酶( LDH)，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)，在急性期均可升高，血清心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)于急性期阳性，但cTnl或cTnT阳性或CK及CK-MB的升高对心肌损伤的诊断较有意义。另外.LDH同T酶血清酶谱分析也有价值，正常LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5，若LDH1/LDH2比值大于1.0或LDH1≥总LDH40%，提示心肌损伤。

　　1.1.3.病毒学检查：早期可从粪便、咽拭子、血液或心包积液中分离到病毒，或自患儿血液中用病毒核酸探针原位杂交法或用聚合酶链反应法检测病毒RNA。在恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上，或特异性lgM抗体阳性。死亡病例可自其心包、心肌或心内膜中分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。电子显微镜检查心肌坏死，病变附近可看到病毒颗粒。

　　1.1.2.X线检查轻症者可正常，伴心力衰竭或迁延不愈者心脏均明显扩大，左心室较明显，心搏动减弱，肺淤血，肺水肿，有时可有少量胸腔积液。

　　1.1.3.心电图检查主要表现ST段偏移，T波低平、双向或倒置。也常出现低电压、QT间期延长，各种心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或纤颤、房室传导阻滞等。

　　1.1.4.动态心电图可连续监测24小时心电生理的变化，对于疑似心肌炎而缺乏明确心电图改变及心律失常者有一定价值。

　　1.1.5.超声心动图重症者可见左室扩大，室间隔及左室后壁运动幅度降低。轻症者心脏可完全正常。

　　1.1.6.心肌损伤标志物监测：急性期或心肌炎活动期血清肌酸激酶及其同工酶、TnT、TnI对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性。

　　1.1.7.心脏磁共振成像：对诊断心肌炎的敏感性达100%，特异性达90%一100%。

　　2.诊断：病毒性心肌炎诊断标准(1999年修订草案，中国昆明)：

　　2.1.临床诊断依据

　　2.1.1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

　　2.1.2.心脏扩大(X线片、超声心动图检查具有表现之一)。

　　2.1.3.心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右束支或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。

　　2.1.4.CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性。

　　2.2.病原学诊断依据

　　2.2.1.确诊指标：自心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。①分离到病毒;②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性。

　　2.2.2.参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。①自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;②病程早期血中特异性IgM抗体阳性;③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

　　2.3.确诊依据

　　2.3.1.具备临床诊断依据2项，可临床诊断为病毒性心肌炎。发病同时或病发前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

　　2.3.2.同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考证据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

　　2.3.3.凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或确诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎.

　　2.3.4.应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心脏病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、p受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

　　2.4.分期

　　2.4.1.急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。

　　2.4.2.迁延期：临床症状反复出现，客观指标迁延不愈，病程多在半年以上。

　　2.4.3.慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

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