原发性高血压 （原发性高血压,高血压）

　　原发性高血压病因概要：

　　原发性高血压的病因主要分为4大方面：.年龄，性别，种族黑，体育活动规律，心率高血压患者的心率均较快，社会心理因素和环境因素等影响血压的因素;遗传因素;环境因素;体重、服避孕药妇女、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾等其他因素。

　　原发性高血压详细解释：

　　原发性高血压的病因：

　　原发性高血压的病因复杂，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，亦受其他因素的影响。

　　1.影响血压的因素

　　(1)年龄横断面调查以及前瞻性观察序列分析，都证明了在不同地理、文化和社会经济特征的多数群体中，年龄和血压存在正相关关系。在大多数西方人群中，收缩压有从儿童、青少年到成年人逐渐增高的倾向，至70或80岁达到140mmHg的平均值。舒张压也倾向于随年龄增加而增加，但速度较收缩压要慢，且平均值在50岁以后倾向于保持原水平或下降。这就导致了脉压的增加，而随年龄增长单纯收缩压增高更为常见。

　　但是在某些与外界隔绝的人群这种年龄相关的血压增高并不明显。低盐摄入的人群这点更突出。另外还观察到在未开化的社会，当他们接纳西方生活方式时易获得年龄相关的血压增高倾向，体现了环境的影响(尤其是饮食改变)。可见年龄相关的血压增高既不是不可避免的，也不是一个正常衰老过程的生物学伴随现象。

　　(2)性别 从青春期开始，男性血压倾向于一个较高的平均水平。这种差异在青年人和中年人中最为明显。中年后，女性高血压发生所占比率的改变，部分是由于中年高血压男性的过早死亡率较高所致。

　　(3)种族黑人群体血压水平高于j乓他种族。非洲裔美国黑人被证实比非洲黑人血压要高，提示种族易感性的放大效应。

　　(4)体育活动规律的至少中等水平体格强度的需氧体育活动对预防和治疗高血压均有益处。

　　(5)心率高血压患者的心率均较快。

　　(6)社会心理因素和环境因素

　　急性精神应激、噪声污染、空气污染和软水都被视为高血压的危险因素。精神应激、城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。休息后往往症状和血压可获得一定改善。新的研究结果支持关于蓄积性铅暴露与高血压危险性增高有关的假设，骨铅(而非血铅)水平与高血压的发病率增高有关，这表明铅对高血压的影响很可能是一个缓慢的过程而非一种急性现象。

　　2.遗传因素可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其他有关因素方面(如肥胖)，也有遗传性。高血压有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女的发病概率高达46%，约60%高血压患者可询问到有高血压家族史。

　　3.环境因素

　　1)饮食不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著相关，摄盐越多，血压水平和患病率越高，但是同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群。钾摄入量与血压星负相关。多数人认为饮食低钙与高血压发生有关。高蛋白质摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质均能升压。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒与血压水平呈线性相关，尤其与收缩压，每天饮酒乙醇量超过50g者高血压发病率明显增高。

　　2)其他因素

　　(1)体重体重常是衡量肥胖程度的指标，高血压患者约1/3有不同程度肥胖。超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。一般采用体重指数(BM1)，即体重(kg)/身高(m)2(以20～24为正常范围)。血压与BMI呈显著正相关。肥胖的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。

　　(2)避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。35岁以上易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，可逆转，在终止避孕药3～6个月后血压常恢复正常。

　　(3)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)：是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。OSAS常伴有重度打鼾，其病因主要是上呼吸道咽部肌肉收缩或狭窄、腺样体和扁桃体组织增生、舌根部脂肪浸润后垂以及下腭畸形，OSAS患者50%有高血压，血压高度与OSAS病程有关。

　　4.其他

　　流行病学调查提示，以下因素也可能与高血压的发生有关：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。

　　流行病学：

　　流行病学研究不断发现高血压与多种疾病，尤其是冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭和肾功能损害有某种重要的独立的关联。患高血压或糖尿病的中年人的认知能力与未患此病的中年人相比有明显的下降。

　　高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高，美国黑人约为白人的2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高，高血压在老年人较为常见，尤其是收缩期高血压。

　　我国高血压患病率总体上星明显上升趋势，估计现有高血压患者超过1亿人。流行病学调查显示，我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，北方高于南方;沿海高于内地，城市高于农村;高原少数民族地区患病率较高。男、女性高血压患病率差别不大。

　　由于高血压的危险性会因其他危险因素如吸烟、血清胆固醇升高和糖尿病的存在和程度增高而大大增加。当危险因素组合不同时，同等血压水平会带来不同的危险性。评估总体的心血管疾病危险性对确定高血压个体的干预阈值具有重要意义。需要重视在整个人群而不是仅高危人群降低血压，研究血压分布也是有价值的。不论以何种标准判断，血压增高的群体构成一个危险性金字塔，基底部的人数最多，相对危险性增加但并不太高，顶部人数最少而相对危险性最大.因此，高血压所致的并发症大多数发生在金字塔基底部，也就是分布在轻度高血压的那部分。

　　病理：

　　高血压早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加，并无明显病理学改变。高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄(血管壁“重构”remodelling)，使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成及发展，该病变主要累及中、大动脉。

　　一、心长期周围血管阻力升高，使左心室肥厚扩大。高血压发病过程中的儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等物质也可刺激心肌细胞肥大。心脏肥厚扩大，称高血压心脏病，最终可致心力衰竭。长期高血压可促使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬f匕，如冠状动脉粥样硬化。

　　二、脑脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。脑血管结构薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。长期高血压也可导致脑中型动脉的粥样硬化，可并发脑血栓。

　　急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出，致高血压脑病。

　　三、肾 肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾衰竭。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，患者在短期内出现肾衰竭。

　　四、视网膜视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视网膜出血和渗出。

　　血压定义和分类及测量：

　　1.定义

　　目前成人高血压的定又是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。正常血压和血压升高的划分并无明确界线，因此，高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。但由于血压变化很大，在确定一个患者为高血压和决定开始治疗之前，必须在数周内多次测量核实血压水平升高。对于轻度或临界高血压范围内的血压值，监测应延续3～6周，对血压明显升高或有并发症者，所需观察期就短一些。

　　2.高血压分类 高血压可以用三种方式分类，即血压、器官损害程度和病因学.目前，我国采用国际上统一的血压分类标准，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1、2、3级。下面所列的是<1999年WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类。

　　高血压与总体心血管危险：在有心血管病史的老年患者中，每年100人中至少有3～5人将出现一次更严重的疾病。值得注意的是，中国和俄罗斯的脑卒中发病率高，是美国和西欧的4倍，但平均血压仅稍微增高。因此，在我国进行轻度高血压的治疗可能尤为有益。

　　3.血压测量 这里只是在一般的测量技术基础上提出几点值得注意的地方。①根据WHO的建议，首先听到声响时的血压为收缩压(SBP)，舒张压(DBP)则是声音消失(第五期)时刻的血压。多数主要研究均采用这一点，即以声音消失点确认舒张压;采用声音突然变小而低沉(第四期)来确认舒张压则导致舒张压值明显升高，这是应该避免的。②多数首次就诊者，还建议应测量坐位和站立位时的双臂血压。另外，老年患者的直立性低血压可能更多见，应定期测量站立位血压。③医生在场，即使影响程度稍小一些的护士在场，均能导致一些情绪性的血压升高(白大衣效应，可以更恰当地描述为单纯性诊室高血压)。④应当注意，家庭和动态血压读数较临床值平均要低数个毫米汞柱，老年人尤其如此，并且应把高血压的分界值和治疗的目标血压设定在较低的水平，以避免漏诊和漏治。

　　发病机制：

　　从血流动力学角度，血压主要决定于心排血量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压(MBP)=心排血量(CO)×总外周血管阻力(PR)。高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。从总外周血管阻力增高出发，目前高血压的发病机制较集中在以下几个环节。

　　1.交感神经系统活性亢进 各种病因因素使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽、5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素一血管紧张素系统，导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。

　　2.肾性水钠潴留 各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心排血量增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高，压力-利钠机制可将潴留的水钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增加，例如内源性类洋地黄物质，在排泄水钠同时使外周血管阻力增高。这个学说的理论意义在于将血压升高作为维持体内水钠平衡的一种代偿方式，而水钠潴留是其基本的病理生理变化。

　　有较多因素可引起肾性水钠潴留，例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加;肾小球有微小结构病变;肾脏捧钠激素(前列腺素、激肽素、肾髓质素)分泌减少，或者肾外排钠激素(内源性类洋地黄物质、心房肽)分泌异常，或者潴钠激素(18-羟脱氧皮质酮、醛固酮)释放增多等。

　　3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原，生成血管紧张素Ⅰ，然后经肺循环的转换酶(ACE)生成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，AngⅡ是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素Ⅱ受体(AT1).使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。这些作用可使血压升高，参与高血压发病并维持。近年来发现很多组织，例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺，也有RAAS各种组成成分.组织RAAS对心脏、血管功能和结构的作用，可能在高血压发生和维持中有更大影响。

　　4.细胞膜离子转运异常 血管平滑肌细胞有许多特异性的离子通道、载体和酶，组威细胞膜离子转运系统，维持细胞内外钠、钾、钙离子浓度的动态平衡。遗传性或获得性细胞膜离子转运异常，包括钠泵活性降低，钠、钙离子协同转运缺陷，细胞膜通透性增强，钙泵活性降低，可导致细胞内钠、钙离子浓度升高，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋一收缩耦联，使血管收缩反应性增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高。

　　5.胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(IR)是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表明机体应用胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥胖、血三酰甘油升高、高血压与糖耐量减退同时并存的四联征患者中最为明显。近年来认为IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但是IR是如何导致血压升高，尚未明确.多数认为是IR继发性高胰岛素血症引起的，因为IR主要影响胰岛素对葡萄糖的利用效应，胰岛素的其他生物学效应仍然保留，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而血压升高。IR所致交感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价。

　　上述从总外周血管阻力增高出发的机制尚不能解释单纯收缩期性高血压和脉压明显增大。大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素，因此，近年来重视动脉弹性功能在高血压发病中的作用。覆盖血管内膜面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮(NO)、前列腺素(PGIz)、内皮素(ET-1)、内皮依赖性血管收缩因子(EDCF)等，调节心血管功能。随着年龄增长以及各种心血管危险因素，例如血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，氧自由基产生增加，NO灭活增强，氧化应激反应等均影响动脉弹性功能和结构。由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。阻力小动脉结构(血管数目稀少或壁/腔比值增加)和功能(弹性减退和阻力增大)改变，影响外周压力反射点的位置或反射波强度，也对脉压增大起重要作用。