急性肾衰竭检查报告单-急性肾衰竭检查什么项目-急性肾衰竭检查费用多少钱-第1页-家庭医生在线

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急性肾衰竭的诊断

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　　1.诊断：一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特别是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰竭后，应按下面次序鉴别其为：肾前性、肾实质性、肾后性。

　　1.1.病史与体征

　　发病前当有摄入过少、体液丢失，或有心脏、肝脏疾病基础，或有休克、交感神经过度兴奋等背景时，并且体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭(肾前性氮质血症)。如果高度怀疑，又不能确诊时，可试用输液(5%葡萄糖水200～500m|)和注射利尿剂(呋塞米40～lOOmg)观察反应情况再确定之。但应仔细观察输液后循环系统负担情况，如测定中心静脉压或肺部毛细血管楔压、留置导尿管等。如果已补足血容量，血压恢复正常，而尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性急性肾衰竭诊断。低血压时间过长，特别是老年患者伴心脏功能欠佳时，应怀疑过长时间肾前性氮质血症已过渡至急性肾小管坏死。

　　有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起急性间质性肾炎(肾实质性急性肾衰竭的一种)：有明显全身系统症状，例如出现皮肤、肺、关节、中枢神经、胃肠道症状等，应高度怀疑系统性疾病引起的急性肾衰竭，包括系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿或系统性血管炎而致的肾实质性急性’肾衰竭。突然而起的浮肿、血尿、高血压，眼底有出血、渗出、严重动脉痉挛，应提示因急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭。突然无尿、腰痛、血尿，提示尿路结石梗阻引起肾后性急性肾衰竭。提示肾后性急性肾衰竭还有尿频、尿急、尿痛或尿流不畅;无尿与多尿交替出现;有愎内、前列腺或子宫颈、后腹膜、盆腔肿瘤史;既往接受过腹腔放射治疗等。配合直肠、阴道检查，可以确诊。

　　1.2.辅助检查

　　1.2.1.尿常规检查：尿液检查能提供非常有意义的诊断线索。

　　尿量变化：少尿型ARF患者每日尿量<400 ml，每小时<17 ml="">600 ml(或800ml)。完全无尿提示两侧完全性尿路梗阻、肾皮质坏死、严重肾小球肾炎及两侧肾动脉栓塞。无尿与突然尿量增多交替出现是尿路梗阻的有力依据。

　　尿沉渣检查：可出现少量及中量的透明管型及颗粒管型，常伴有少量红细胞和白细胞。ATN时混有棕色颗粒管型或上皮细胞管型。血红蛋白尿或肌红蛋白尿所致者，尿呈葡萄酒色，内有红细胞及血红蛋白管型。尿中存在大量白细胞、白细胞管型或有血块及坏死肾组织，常见于急性盂肾炎或急性肾乳头坏死。肾前性氮血症、ATN及急性间质性肾炎时尿蛋白从微量至(+)，(++)以上时应考虑肾小球疾病。尿沉渣中出现较多嗜酸性粒细胞常提示药物诱发急性间质性肾炎。见到红细胞管型提示急性肾小球损害。

　　尿密度测定：尿密度>1.025多数为急性肾前性氮质血症，少尿而尿密度<1.015多数为ATN。但急性肾小球肾炎少尿时，尿密度有时也可达1.025。

　　尿肌酐及尿素氮测定：肾功能正常时每日尿肌酐l g以上，尿素氮15 g以上;ARF时排泄量明显减少，肌酐多在l g以下，尿素氮多在10 g以下。

　　尿钠：正常人每日排泄约100 mmol，肾前性氮血症时尿钠显著降低，常为5 mmol/d，而少尿型ATN时约为25 mmol/d。

　　1.2.2.血清化学检查

　　血清钾、钠、钙、镁测定：对ARF的鉴别无意义，在ARF时血清钾及镁可逐渐增高，而血清钙及钠往往偏低。由于电解质改变对病情影响较大，故成每日测定。

　　血清肌酐及尿酸尿素氮的测定：血清肌酐及血清尿素氮逐日增高是ARF的特点，血清尿素氮、肌酐及尿陵增高与代谢亢进、病情严重程度相平行，如粜球酸越著增高，而尿中尿酸/肌酐比值>l.0，提示尿酸生成过多，则血考虑急性高尿酸血症肾病、横纹肌溶解症及溶瘤综合征所致，若尿酸/肌酐比值<0.75，为肾衰竭的结果。

　　血浆pll<7.35，重碳酸盐<20 mmol/L，常住13.5 mmol/L以下，应每日测定。

　　1.2.3.影像学检查：对ARF的诊断及鉴别诊断有重要价值，如腹部x线平片，核素肾图、B超、CT或MRT等，对区别急性与曼性肾衰竭及排除急性梗阻性肾病具有特殊意义。如两肾体积缩小强烈提永慢性肾衰竭(CRF)，见到肾盏肾盂扩张表明存在梗阻性肾病，多普勒超声、MRI及螺旋CT不仅了解肾体积、皮质厚度、皮质和髓质密度、肾血流量，对判断肾内病变及肾血管有无阻塞都有很大帮助、

　　1.2.4.肾活组织检查：按病史及临床榆查可确诊ATN。已排除肾前性及肾后性ARF，而肾实质性损害病因未明，应考虑肾活检，肾活检不仅对病因性肾疾病的渗断，而且对治疗方案段预后判断均有帮助。

　　1.3.诊断

　　1.3.1.肾衰竭的诊断

　　诊断依据：

　　尿量显著减少：出现少尿(每天尿量< 250ml/m2)或无尿(每天尿量<50ml m2="" bun="">15mmol/L.或每日Scr增加>44～88μmol/L或BUN>3.57～7. 5mmol/L，有条件时测肾小球滤过率(如内生性肌酐清除率)Ccr常<30ml/(min·1.73m2)。

　　常有酸中毒、水电解质紊乱等表现，无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。

　　临床分期：

　　少尿期：少尿或无尿，伴氮质血症，水过多(体重增加、水肿、高血压、肺水肿、脑水肿)，电解质紊乱(如高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症，少数呈现低钾血症).代谢性酸中毒，并可出现循环系统，神经系统、呼吸系统和血液系统等多系统受累的表现。

　　利尿期：尿量逐渐或阶段性或急剧增多(每天超过250ml/m2)，水肿有所减轻，但氨质血症未消失，甚至可能继续轻度升高，可伴有水电解质紊乱等表现。

　　恢复期：氮质血症基本恢复，贫血改善，而肾小管的浓缩功能恢复缓慢，约需数月之久。

　　肾前性与肾性衰竭(急性肾小管坏死)的实验室鉴别参数。

　　新生儿急性肾衰竭诊断依据：①出生后48小时无排尿或出生后少尿(每小时<1ml/kg)或无尿(每小时<0 5ml="" kg="" bun="">7. 5～11mmol/L.或Scr每日增加>44μmol/L，BUN增加>3.75mmol/L。③常伴有酸中毒，水电解质紊乱、心力衰竭、惊厥、拒奶、吐奶等表现;若无尿量减少者，则诊断为非少尿性急性肾衰竭。

　　新生儿和婴幼儿，由于观察尿量困难，易致漏诊或误诊。故临床上对凡有可能发生ARF的疾病必须密切观察尿量和监测血液生化指标。在ICU抢救观察病孩，尿量应以每小时计。尿量每小时少于0. 5ml/kg，就要按ARF处理。

　　1.3.2.病因诊断

　　诊断需参考发病年龄、有关病史、药物或毒物接触史和体征，尿常规检查在肾前性ARF正常，如发生ATN或肾中毒，尿中常可检到细胞碎片，棕色素管型，上皮细胞，红、白细胞，并有少量蛋白。如有较多蛋白(++～+++)，并有红细胞管型应考虑肾小球疾病。尿中存在大量血红蛋白应考虑溶血。尿中有大量肌红蛋白应考虑挤压伤、日射病、高热及肌病等。尿中存在大量尿酸结晶应考虑尿酸肾病，常见于肿瘤和白血病化疗患儿。黄嘌呤结晶示黄嘌呤肾病。腹部平片有助于发现结石，有时还可观察肾影大小及位置。B超和CT检查对诊断肾畸形、阻塞性肾病和血管病变有益，而对肾实质病仅有参考意义。病因有时可以是多元性的，如发热、菌血症、内毒素血症、相对低血压和使用氨基甙类抗生素，可以同时起作用而致ARF。

　　2.鉴别诊断：肾前性与肾实质性的鉴别。

　　鉴别要点包括询问病史，体格检查，实验室检查和补液或利尿试验。因为肾前性与肾实质性ARF主要区别在于后者有肾小管损害。实验室检查的重点是测定肾小管功能，包括尿比重、尿渗压和尿钠等。其中以尿钠及其派生的公式，钠排泄分数( FEN-a)和肾衰指数(RF1)等较为可靠。补液试验用于有明显脱水和低血容量病史的病例。可用生理盐水或2：1液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液)15～20ml/kg，在0.5～1小时内输入，2小时尿量升至6～10ml/kg为有效，示为肾前性。有时也可用甘露醇试验，用20%甘露醇0. 2g/kg，20～30分钟内静脉输入，若有上述效应也示肾前性。在无显著脱水病例，上述两项试验应慎重。此时可用利尿剂试验，即用呋塞米1～2mg/kg静注，如2小时尿量达6～10ml/kg，示为肾前性。在肾小球疾病，如急性肾炎和急进性肾炎，尿比重和渗压可不低，尿钠也可不高。在无脱水和失血病例不应使用补液或甘露醇试验，否则可致血容量急剧扩张，引起高血压、肺水肿、心力衰竭和脑水肿。

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