慢性肾衰竭 （慢性肾衰竭,肾衰竭）

　　1.各种可变因素的积极防治：这些可变因素是：①感染;②血容量不足;③秘尿系统梗阻;④恶性高血压;⑤高凝状态;⑥高钙、低钾血症;⑦大手术创伤;⑧肾毒性药物或化学物质中毒;⑨妊娠分娩等。这些因素常诱发或加重肾功能衰竭且有一定的可逆性。只要针对这些情况仔细检查，及时发现，妥善处理可使肾功能得到较好的恢复，甚至完全恢复到急性损害前的水平。

　　2.原发病治疗：积极治疗引起CRF的各种原发疾病。如糖尿病肾病、各种病理类型的肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、痛风肾病等。

　　3.合理饮食治疗：合适的饮食治疗方案，是治疗慢肾衰的重要措旌，因为饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓肾单位的破坏速度。

　　3·1.限制蛋白饮食 减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮(BUN)水平下降.尿毒矗症状减轻。还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄入蛋白常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。每天给予0.6g，kg的蛋白质尚可满足饥体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10～20ml/mln者,每日用0.6g/kg;大于20ml/mln者，可加5g;小于5ml/mln者，仅能每日用约20g。一般认为，GFR已降至50ml/mln以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。但其中60%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。为了限制植物蛋白摄入，可部分采用麦淀粉(澄面)作主食，以代替大米、面粉。

　　3.2.高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，这样就能减少蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需125.6J/kg(30kcal/kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减。为了能摄入足够的热量，可多食用植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、淮山药粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。亦可给予片剂口服补充。

　　3.3.其他 ①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制。因为在GFR<10ml mln="" 1l="" 600mg="">1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。

　　使用上述饮食治疗方案，大多数患者尿毒症症状可获得改善。对已开始透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。

　　4.维持水、电解质及酸碱平衡：水电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒，是CRF最常见的临床表现之一。应及时发现和处理钠水潴留，血容量不足、高钾血症、低钾血症、低钠、高钠血症、高镁血症等。

　　4.1.纠正水钠潴留

　　可给予呋塞米或丁脲胺等强利尿剂。有高度水肿或充血性心力衰竭及高血压时，应适当限制钠水摄入。补液原则是前24小时尿量+可计丢失量+(400—600)ml，食盐每日控制在3g左右。

　　4.2.纠正高血钾

　　除饮食控制、利尿剂外，重症病人可用葡萄糖、胰岛素及碳酸氢钠静滴。静脉给予葡萄糖酸钙，另外还可口服降钾树脂治疗。透析疗法可迅速有效地降低血钾浓度。

　　4.3.纠正代谢性酸中毒

　　尿毒症患者出现酸中毒时常规给予碳酸氢钠口服，3～6g/d，分3～4次口服。严重的酸中毒患者可给予静滴碱性液体，根据血气分析或CO2CP结果，调整碳酸氢钠剂量。另外，严重代谢性酸中毒患者可采取透析治疗，纠正酸碱失衡。

　　4.4.纠正高镁血症

　　慢性肾功能衰竭出现血镁升高时，应避免使用含镁制剂如硫酸镁、氧化镁、三硅酸镁等。使用钙剂或透析疗法治疗高镁血症。

　　4.5.纠正钙、磷代谢紊乱

　　为了纠正低钙血症、高磷血症常需钙剂治疗，它除了补充钙以外，还可与胃肠道中的磷结合，从粪便中排出，从而达到降低血磷的目的。另外，氢氧化钠凝胶，也有降低血磷的作用。低钙血症常导致继发甲旁亢，继而出现肾性骨营养不良。用l.25(OH)2D3对减轻继发甲旁亢，防治肾性骨营养不良有益。

　　5.对症治疗：

　　5.1.胃肠道症状

　　食欲减退是尿毒症患者最早出现的临床表现。随着病情加重逐渐出现恶心、呕吐、腹泻等症状。治疗包括饮食疗法和中药(小半夏汤)可改善食欲。严重者可用甲氧氯普胺或多潘立酮等胃动力药来减轻症状。充分的透析治疗也是改善消化道症状的有效治疗方法。

　　5.2.神经精神症状

　　主要是由于尿毒症“毒素”蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，高血压引起脑血管痉挛和药物、感染、出血等引起神经系统器质或功能性损害所致。当出现烦躁、失眠、头痛时，可用地西泮或氯氮茸冶疗。出现幻觉、妄想等精神异常症状时，可使用氟哌啶醇等镇静安神，如出现精神抑郁，应结合心理治疗。如出现抽搐或癫痫发作，可选用苯妥英钠或静注地西泮。早期充分透析治疗是改善尿毒症患者周围神经病变、神经系统症状的有效方法。

　　5.3.水肿

　　首先应限制水、钠的摄入，其次是应用利尿剂，一般选用呋塞米20～40mg静注。根据病情调整剂量。螺内酯及氨苯蝶啶可引起高血钾，应予注意。高度水肿患者，利尿效果不满意时，可采用超滤透析。

　　5.4.心血管系统并发症治疗

　　5.4.1.高血压：慢性肾功能衰竭的高血压是由于多种调节血压平衡的因素失调所致。其中最主要的因素是水、钠潴留(容量依赖型)，肾素血管紧张素系统活性升高，也是造成慢性肾功能衰竭高血压的原因。治疗上容量依赖型者首先除去水、钠潴留。一般方法有：适当限制水钠摄入，选用利尿剂，常用呋塞米(80～200mg/d).降压药选用β受体阻断药(阿替洛尔、美托洛尔)，血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞药或者α受体阻断药等。这些药物的作用和用法可参见高血压病章。透析治疗可减少细胞外容量，清除一部分水分，控制轻、中度高血压。对于个别药物和透析治疗无效的顽固性高血压患者，可考虑双侧病肾切除以控制高血压，然后透析并等待肾移植。

　　5.4.2.心力衰竭：主要是指充血性心衰.它是尿毒症患者死亡的常见原因。造成尿毒症患者心力衰竭的主要原因是容量负荷过多。治疗：①限制水、钠的摄入。②利尿剂：主要用大剂量袢利尿剂，如呋塞米。③扩血管药物：常用药物有酚妥拉明，硝酸甘油和硝普钠等。使用剂量与方法参见性肺水肿一节。⑧正性肌力药物：顽固性心衰一般需静脉使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂，以改善心脏功能。由于肾功能衰竭患者常有水、电解质紊乱，再加上洋地黄药物在肾功能衰竭患者体内半衰期延长，使用该药物时要按肌酐清除率减量.以避免洋地黄中毒。⑤透析治疗：早期积极充分的透析治疗仍是治疗充血性心衰的合理而有效的办法。无论是血液透析(超滤脱水)还是腹膜透析，都能纠正心力衰竭，减少尿毒症患者死亡。

　　5.4.3.尿毒症性心包炎：是尿毒症患者心包腔壁层和脏层上皮纤维性炎症，多出现于尿毒症末期。过去曾认为是尿毒症患者临终前征兆，但现在随着透析治疗的不断深入开展，尿毒症心包炎的预后发生了很大的变化。透析是治疗尿毒症性心包炎的有效措施。对于无心包积液或仅有少量积液的患者应盘即透析治疗，对已行透析治疗的患者则采取增加透析次数或延长透析时间和方法。如充分透析后，症状无好转、积液量增多者，可采用手术心包穿刺抽液减压。

　　5.4.4.贫血：肾性贫血是慢性肾功能衰竭最常见的临床表现。发生原因有：促红细胞生成素减少;尿毒症毒素对红细胞生成抑制，反复化验抽血，铝中毒和尿毒症消化道反应造成营养不良，造血物质缺乏等。

　　5.4.4.1.重组人类红细胞生成素是治疗贫血的重要方法。有效剂量为50—100U/kg，静脉注射或皮下注射。维持血红细胞量在100g/L左右水平。以小剂量维持治疗。但重组人类红细胞生成素有剂量依赖性，故一般应从小剂量开始逐渐递增。另外，它有使血压升高和血液黏稠度升高的不良反应，应予以注意。

　　5.4.4.2.充分透析治疗是改善肾性贫血的另一措施。机制可能与透析去除了致溶血“尿毒素”和红细胞生成抑制因子有关。

　　5.4.4.3.其他方法：如朴充铁剂及水溶性维生素(B6、叶酸)有助于贫血的纠正。对于那些贫血严重，出现心肌缺血或心绞痛者，可予少量多次输新鲜血以改善贫血症状。但输血对肾移植的成功率有一定影响，且有增加肝炎等疾病发生的机会。因此，只有严重危及生命时才考虑输血治疗。

　　5.4.5.皮肤瘙痒：是尿毒症最常见症状之一。机制尚不明确，可能与继发性甲旁亢时PTH增高有关。可用炉甘石洗剂或止痒酒精外擦。皮肤紫外线照射颇为有效。利多卡因200mg+生理盐水l00ml静滴可减轻症状，透析治疗使部分病人症状得到缓解，对于上述治疗无效，伴有继发性甲旁亢者，可考虑甲状旁腺次全切除并部分自身移植术。

　　5.5.血液系统临床表现的治疗

　　5.5.1.肾性贫血的治疗

　　包括人类促红细胞生成素(EPO)、铁剂、叶酸、雄性激素的应用。铁的补充在m清铁蛋白不低于60ug/L时，一般不需补铁，若铁蛋白高于300ug/L时，应停止补铁，防止组织铁质沉着，虽然长期血透患者叶酸缺乏并不多见，但仍通常给予口服叶酸，以防产生大细胞性贫血。雄性激素可刺激骨髓造血，但疗效欠佳副作用又多。已较少使用。另外透析对贫血只起缓解作用，一般腹透对贫血的纠正要优于血透，铝和PTH对肾性贫血的发生起一定作用，因此。继发性甲状旁腺功能亢进严重者可考虑甲状旁腺的部分切除。去铁敏治疗铝引起的小细胞性贫血有一定疗效。故输血仅应用于那些有明显贫血症状或急需。肾移植者。除以上治疗措施外，肾移植是治疗慢性肾衰贫血的最有效措施，肾移植成功后，J仃L浆EPO水平和红细胞压积均可恢复正常。

　　5.5.2.血小扳和凝血机制异常的治疗

　　腹透对血小板功能的改善要优于血透，血透时由于接触性激活血小板而在透析膜上形成血栓，引起透析后一过性血小板减少。在血透时为了防止血小板和纤维蛋白沉积于透析膜.可也用阿司匹林。VitE可防止血小板膜脂质的氧化损害，改善血小板聚集功能。(五}神经系统临床表现的治疗允分的透析治疗可以改善周围神经病变，成功的肾移植几乎可改善所有患者的神经病变。对于初始透析的患者主张短透、频透以防失衡综合征，避免应用低钠透析液以防血渗透压下降过快;用反渗水透析而免用软化水，使透析液铝含量低于10ug/L，禁用氢氧化铝，以及应用去铁胺驱铝则可避免和治疗铝性脑病。腹透对中、大分子毒物的清除效果较常规血透疗法好，对神经系统症状的改善优于常规血透方法。近年报道应用高分子膜透析器可增加血液透析时大、中分子量物质的清除，神经病变大为减轻。

　　5.6.尿毒症肺的治疗

　　尿毒症肺的治疗，主要还是依靠充分的透析，清除体内蓄积过多的毒性代谢产物，排除过多的水、钠潴留：同时，防止肺部感染。

　　5.7.内分泌系统临床表现的治疗

　　血清总T4和游离T4降低而甲状腺功能正常的CRF病人，不应给予甲状腺素治疗。因其增加病人的分解代谢，故有害无益，甲状腺索治疗仅限于证实有甲状腺功能低下的病人。总T4和游离T4指数增加而甲状腺功能正常的病人无需使用抗甲状腺的药物。七、实验室检查有关慢性肾功能不全病人血常规、肾功能、血生化检查以及X线、超声等检查已在临床表现部分阐述，下面着重谈一下尿常规检查。

　　尿毒症病人的尿改变，随原发病不同而有较大的差异，其共同点足：①尿渗透压降低，多数晨尿在450mosm/kg下，比重较低，多在1.018以下.严重时固定在1.0l0～1.012之间;③尿量减少，多在1000mL/d以下，到晚期肌酐清除率降至1～2mL/min以下时，则可无尿;③展蛋白量为(+)～(+++)(随原发病和尿量多少而定)，晚期因肾小球绝大部分己毁坏，尿蛋白反而减少;④尿沉渣检查，可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性边缘、有裂口的蜡样管型，对诊断有意义。

　　6.性功能低下：主要表现为阳痿、性欲减退，其发生机制尚不完全清楚。慢性肾功能衰竭患者性功能障碍目前尚无有效治疗方法。肾移植可能是改善性功能障碍的根本方法。

　　7.感染：尿毒症患者由于免疫功能低下，易受外界致病因素影响而发生感染，肺部感染是导致尿毒症死亡的主要原因之一。治疗主要是一方面依靠充分透析，