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巨幼细胞贫血的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.实验室检查

　　1.1.1.血象属大细胞性贫血，MCV>100fl。约半数患者可呈现全血细胞减少，三系减少严重者酷似再生障碍性贫血。血涂片中的红细胞大小不等和大卵圆形红细胞为主。中性粒细胞核分叶过多，可有6叶或更多的分叶。网织红细胞数正常或轻度增多。

　　1.1.2.骨髓象骨髓增生明显活跃。红细胞系统明显增生，幼红细胞比例可达40%～50%或以上，并出现巨幼红细胞系列，与正常幼红细胞系列并存。红系所占比例及巨幼红系列所占比例的高低，与贫血的程度成正比。贫血严重者，早期发育阶段的巨幼红细胞(巨原红及巨早幼红细胞)所占比例也越高。易见Howell—Jolly小体、嗜碱点彩等。粒细胞系列相对减少，但本病早期就先于巨幼红细胞出现巨粒细胞(以巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞为多见)，以及分叶核粒细胞有分叶过多现象。巨核细胞数大致正常或增多。贫血严重者也可出现巨幼细胞特征的变化。

　　1.1.3.生化检查血清胆红素可稍增高，血清叶酸和维生素B12水平下降，分别低于6.81nmol/L(3ng/ml)和74pmol/L(100ng/ml);红细胞叶酸水平降低，低于227nmoL/L(100ng,/ml)。血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常。

　　1.1.4.特殊实验室检查

　　血清维生素B12和叶酸测定：目前用放射性核素法测定。正常血清维生素B12的浓度为200-900mg/ml，如低于100ng/ml，即可确认维生素B12缺乏。血清叶酸<3ng/ml或红细胞叶酸<100ng/ml有诊断意义。

　　放射性核素维生素B12吸收试验和内因子含量测定：如疑为恶性贫血应做放射性核素维生素B12吸收试验(Schilling法)及内因子含量测定。正常人每日尿中排出量是口服量的17%(9%--36%)，恶性贫血患者每日仅排出口服量的0～1.25%(平均0.5%)，如患者加服内因子后，排出量增加，转为正常，则有助于恶性贫血的诊断。正常人胃液中内因子的含量注射组胺后1小时分泌2000～l8000U，恶性贫血则在200U以下，其他尚有血清内因子抗体的测定也有助于恶性贫血的诊断。

　　组胺酸负荷试验：亦称亚胺甲基谷氨酸(FIGIu)排泄试验。亚胺甲基谷氨酸是组氨酸转变为谷氨酸的中间产物，在叶酸缺乏时，FIGlu自尿中排出增多。一次口服组氨酸15g，正常人3-8小时排出低于2mg/h，叶酸缺乏时排出大于3.5mg/h。

　　叶酸缺乏时诊断性治疗试验：缺乏实验条件时可采用叶酸或维生素B12做治疗试验，具有鉴别诊断价值，但应分别采用。疑为叶酸缺乏者，治疗前5～10天停用含叶酸食物，用叶酸100mg，口服，每日一次，用药后3～5天后自觉症状好转，网织红细胞开始上升，7～10天达高峰，即出现网织红细胞反应可帮助确定叶酸缺乏。维生素B12缺乏者采用叶酸治疗可使血象改善，但不能缓解神经系统症状。疑为维生素B12缺乏者，采用维生素B12治疗出现网织红细胞反应可帮助确定维生素B12缺乏。

　　1.2.诊断：根据贫血的临床表现以及细胞形态改变，结合血中维生素B12、叶酸含量测定，诊断并不困难;但应与引起全血细胞减少、大细胞性贫血及骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别，特别是MDS中的难治性贫血(refractory anemia)、急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia，ANLL)中的红血病(erythrocytic myelosis)和红白血病(erythroleukemia，EL)、甲状腺功能减退、肿瘤化疗后及先天性细胞生成异常性贫血等。

　　2.鉴别诊断：需鉴别诊断的疾病有：

　　2.1.骨髓增生异常综合征;

　　2.2.急性红白血病;

　　2.3.肝脏疾患;

　　2.4.甲状腺功能减退;

　　2.5.妊娠。

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