骨髓增生异常综合征 （骨髓增生异常综合征,骨髓增生）

　　1.治疗概要：骨髓增生异常综合征主要目的是减少因贫血，白细胞减少。包括支持治疗、刺激造血治疗、化学治疗、干细胞移植治疗、诱导分化治疗、免疫抑制治疗、抗凋亡治疗、抗血管生成治疗等。小剂量单药化疗等治疗方法。

　　2.治疗：治疗MDS的主要目的是减少因贫血，白细胞减少、血小板减少引起的并发症和提高患者的生活质量。MDS的治疗包括支持治疗、刺激造血治疗、化学治疗、干细胞移植治疗、诱导分化治疗、免疫抑制治疗、抗凋亡治疗、抗血管生成治疗等。应根据患者年龄、一般状况、血象和骨髓象进行综合性个体化治疗。MDS的治疗策略是以国际预后积分系统(IPSS)。原则是：对低危MDS，可采用刺激骨髓造血、诱导分化加或不加小剂量单药化疗为主的方案;对高危MDS，年龄>60岁宜用诱导分化和小剂量联合化疗，年龄<60岁宜化疗，或造血干细胞移植。对不同类型的MDS采用的疗法也不尽相同。对RA一类病情较稳定者，主要采用各种支持疗法，对有严重贫血的酌情输血，有感染者应选用敏感抗生素控制。对RAEB，适量联合化疗，有时可控制病情。

　　2.1.支持治疗：对于继发性M DS有病因可寻者应尽可能停止接触可疑致病因素的物质或环境。根据病情选用成分输血。有感染者根据病原菌选择敏感抗生素及时控制感染。MDS伴巨幼贫血者可补充叶酸、维生素B12，RAS可给予维生素B6，维生素B6剂量宜大，每日100~200mg静脉注射。

　　2.1.1.红细胞输注和祛铁治疗：现今尚无确定是否需要红细胞输注的血红蛋白值界定值，主要根据贫血相关症状的临床判断，一般来说，当血红蛋白<80g/L时应考虑红细胞输注，当反复出现非溶血性发热性输血反应后应输少白细胞的红细胞(推荐等级D)。当患者接受的铁超过5g(约25单位红细胞)而需继续红细胞输注患者应考虑采用祛铁治疗，祛铁胺(desferrioxamine)，20-40mg/kg，皮下输注12小时，或1 g/d，皮下注射，5～7天/周，至铁蛋白浓度<1000μg/L，当铁蛋白浓度<2000μg/L后，祛铁胺剂量不要超过25mg/kg(推荐等级c)。

　　2.1.2.血小板输注：慢性血小板减少患者只需观察而不必进行预防性血小板输注，血小板计数10×10^9/L为预防性血小板输注的指征，当有发热、感染时应提高到20×l0^9/L(推荐等级D)。

　　2.1.3.感染的处理：中性粒细胞减少的MDS患者尚无证据支持常规给予预防性抗细菌或真菌药物。严重中性粒细胞减少患者可以考虑预防性小剂量G—CSF治疗以维持中性粒细胞计数>1×l0^9/L(推荐等级B)。有明确感染灶时采用静脉抗生素治疗。

　　2.2.造血生长因子：有贫血症状、不需或红细胞输注量每月少于2单位及血清EPO水平<200U/L的RA、RAEB患者位首先单独用rHuEpo，10000U/d，连用6周，无效者可再用6厨或加用GCSF(推荐等级A/B)。rHuEpo+G-CSF可作为有贫血症状、红细胞输注量每月少于2单位及血清。EPO水平<500U/L的RAS患者的首选治疗(推荐等级A/B)。G-CSF用量按从75μg/d→150μg/d→300μg/d每周递增，使白细胞计数维持在(6-10)×l0^9/L。有效患者，在达到最佳疗效后，GCSF用量减为每周3次，rHuEpo间隔4周调整一次用量，改为每周5～4～3天至维持最佳疗效的最低用量。

　　2.3.雄性激素：康力龙对核型正常的RA有效。达那唑对康力龙无效者可能有效，对血小板减少有效。治疗有效后血红蛋白、粒细胞及血小板数量增加。

　　2.4.肾上腺皮质激素：对MDS合并自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎、大血管炎或纯红细胞再生障碍性贫血有效。剂量为：强的松每日40～60mg，用药3-4周后血象好转，对造血细胞形态异常无作用。

　　2.5.免疫抑制剂治疗：需进行治疗的低危或中危I患者，如果不适合进行化疗或造血干细胞移植(SCT)，可试用一疗程ATG或Cy-A治疗(推荐等级B)，特别是那些骨髓低增生或HLA-DRBI～15单倍体患者(推荐等级A)。

　　2.6.诱导分化剂

　　2.6.1.维甲酸：体外实验显示维甲酸有抑制恶性克隆生长或促使白血病细胞分化作用。常用剂量为20-60mg/(m^2·d)，疗程1-3个月，有效率10%-15%;有人主张小剂量长疗程疗法，10--20mg/(m^2·d)，3-6个月，效果可能更好。ATRA+EPO是治疗低、中危MDS的一种有效的、能耐受的治疗方案。耐受性差时可减量，使患者能耐受长期治疗，从而取得更好的疗效

　　2.6.2.1.25(OH)2D3：2μg/d，至少用12周，与维甲酸合用可能效果更好。可抑制细胞增殖、促进分化和调节免疫功能，并有抗骨髓纤维化作用。

　　2.6.3.维生素K类：Menatetrenone是维生素K2的衍生物，具有促分化作用，并促MDS的原始细胞凋亡，血象改善，无不良反应。是治疗MDS-RA的有效药物。

　　2.6.4.砷剂：对白血病细胞有抑制生长与促凋亡作用，小剂量砷剂有诱导分化作用，对部分患者有效。

　　2.7.化学治疗

　　2.7.1.小剂量单药化疗：已有充分的证据表明不要使用小剂量Ara-C治疗(推荐等级B)。高危(≥中危Ⅱ)，特别是有克隆性染色体异常患者，年龄<75岁但不适合SCT或AML样化疗者，应接受一疗程地西他滨或Azacytidine(推荐等级B)。建议采用小剂量治疗方案(地西他淀不要超过130mg/m^2，Azacytidine不要超过335mg/m^2)(推荐等级C)。

　　2.7.2.AML方案化疗：年龄<55岁的中危Ⅱ或高危患者，如不适合SCT应采用AML方案化疗(推荐等级A)。属中危Ⅱ或高危组的年龄在55岁至65岁患者，如果体能状况好(ECOGO～1)，也可以采用AML方案化疗(推荐等级D)。建议采用标准或大剂量Ara-C联合蒽环类或氟达拉滨(Fludata—bine)方案(推荐等级B)。

　　2.8.异基因造血干细胞移植(allo-SCT)：年龄<55岁的中危I、中危Ⅱ或高危组患者建议采用HLA匹配的同胞供体Allo-SCT(推荐等级B)。年龄<40岁的中危I、中危Ⅱ或高危组患者可以采用HLA匹配的无关供体Allo-SCT(推荐等级D)。SCT前是否进行化疗尚无统一意见。干细胞来源建议采用外周血干细胞(推荐等级B)。预处理方案建议采用马利兰环磷酰胺方案且马利兰血浆浓度应达600一900mg/ml(推荐等级C)。北京大学血液病研究所采用同胞相合.Allo-HSCT治疗MDS30例，3年预期存活率(OS)63.61%，3年预期无病存活率(DFS)61.41%，复发率(R1)5.26%。OS率在RA/RAS组83.33%，RAEB组34.29%，RAEB-AML组66.67%。以IPSS分组显示3年预期存活率：中危组64.7%，高危组69.0%，组间比较差异无统计学意义。患者移植前是否治疗、疾病分期、慢性GVHD均不是DFS率的影响因素。如有HLA相合的同胞供者，建议年轻的中高危MDS患者采用BU/CY预处理方案进行PBSCT作为一线治疗。

　　2.9.自体造血干细胞移植(aut0-SCT)：AMIJ样化疗后达完全缓解的患者如果无HLA匹配的同胞供体建议进行auto-SCT(推荐等级D)。建议采用清髓性预处理和外周血来源的造血干细胞(推荐等级B)。

　　2.10.化疗

　　2.10.l.小剂量阿糖胞苷：剂量10—20mg/(m2·d)，分2次皮下注射或持续静脉滴注，7～14天为一疗程。

　　2.10.2.小剂量高三尖杉酯碱：剂量lmg/(m2·d).静脉滴注，10～14天为一疗程。

　　2.10.3.小剂量阿克拉霉素：剂量3一14mg/(m2·d)，7～10天为一疗程，每3周l疗程。

　　2.10.4.小剂量足叶乙苷：剂量25—35mg/(m2·d)，连用7—10天，每3—4周1次。

　　2.10.5.美法仑：剂量2mg/d，连用3～4周，休息1～2周。

　　2.10.6.联合化疗：年龄<55岁的患者，如不适合造血干细胞移植，应采用AML方案化疗。55—65岁之间的患者，如机体状况好，也可采用AML方案化疗。一般选用标准或大剂量Ara-c联合葸环类药物或氟达拉宾方案。近年来一些报道预激方案治疗RAEB或RAEB-t取得较好疗效且不良反应较少。具体用法为Ara-c 10mg/m2，皮下注射，每12小时1次，连用14天;小剂量阿克拉霉素10mg/m2，静脉滴注，每日1次，连用8天;G-CSF200μg/(m2·d)，皮下注射，在第1次注射Ara-c前1天给予，至最后1次注射Ara-c前12小时停用。如WBC大于20×10^9/L则暂停G—CSF。

　　2.11.其他治疗

　　2.11.1.砷剂：研究表明三氧化二砷(As2O3)可诱导入MDS-RAEB细胞株MUTZ-l凋亡。现已有报道应用于临床。剂量0.25mg/(kg·d)，静脉滴注，每周用5天，治疗2周后间歇2周开始下一疗程。

　　2.11.2.沙利度胺：沙利度胺可将Th1细胞转换Th2为细胞，抑制TNF-α和IFN一γ产生，减少骨髓细胞凋亡。开始剂量100mg/d，渐增加至最大耐受量400mg/d。其同型物雷利度胺副作用明显较轻，对MDS相关性贫血有较好作用，起始剂量10mg/d，根据血象调整剂量，对伴5q的患者疗效显著。

　　2.11.3.5-杂氮胞苷：DNA异常甲基化是MDS发病机制之一，5一杂氮胞苷可掺入DNA，抑制NDA甲基转移酶，重新激活由于过度甲基化而失括的基因。剂量75mg/(m2·d)，静脉滴注，连用7天，每28天为一疗程。多疗程可使部分患者获得细胞遗传学缓解。

　　2.12.新的化学药物治疗

　　2.12.1.抗凋亡治疗：由于细胞凋亡异常在MDS发病中起着一定作用，故抗凋亡治疗取得了一定的疗效。

　　2.12.1.1.氨磷汀(Amifostine)为磷酸化的有机醇，其体内代谢产物有抗氧化保护正常干/祖细胞不被化疗药物杀伤的作用。能够减少细胞凋亡和刺激骨髓造血祖细胞的生长。若加用EPO和G-CSF则可改善造血，且无明显毒副作用。用法：300mg/m^2，每周3次×3周，间隔6周1个疗程。6个疗程的有效率50%～60%。将氨磷汀与抗造血负调控因子药物己酮可可碱(Pentoxifiline)，Ciprofloxacine联合应用总有效率可提高到76%。

　　2.12.1.2.己酮可可碱(Pentoxfiline)为黄嘌呤衍生物，可于扰TNF—α、TNF—β与IL-1等因子，减少其在MDS发病中的促凋亡作用。

　　2.12.2.抗血管生成药物：雷利度胺(lenalidomide)是一种新的沙利度胺(thalidomide)的4-氨基-戊二腈衍生物，也是一种有效的配体诱导的细胞应答调节剂，其生物学效应包括：增强抗原抗体免疫反应、调节整合素亲和性、抑制血管增生分子的营养应答及提高前体细胞对促红素的反应。在一项有效性及安全性评估研究中，67%(24/36)的患者红系有肯定疗效，但是不同核型的MDS疗效有差别，5q31.1缺失者有效率为9I%，正常核型者有效率67%，其他核型异常者有效率只有17%。而且IPSS分级为低度恶性的患者有效率高于高度恶性的患者(72%vs25%)。与细胞因子治疗不同的是，雷利度胺治疗可以获得细胞遗传学完全缓解，在有核型异常的MDS患者中大约57%，5q31.1缺失患者的细胞中遗传学缓解率可达82%。雷利度胺三级以上的中性粒细胞减少或血小板减少呈剂量依赖性，与沙利度胺相比其毒副作用明显减少，没有神经毒作用。

　　2.12.3.DNA甲基化抑制剂：氮杂胞苷(azacytidine，AZA)、5一氮-2'-脱氧胞苷(5-aza-2'deoxycyti-dine，地西他滨，DAC)。20年前人们就开始研究高剂量AZA在AML及低剂量.AZA在MDS中的作用，Ⅲ期随机对照临床试验显示，对于各期未经治疗的MDS患者，AZA的有效率达60%，其中CR7%，PPR16%，血液学改善37%，而支持治疗组的有效率仅为5%。患者的生活质量得到明显提高，持续有效中位时间为15个月，进展到AMIJ的中位时间为21个月。副作用主要是中度骨髓抑制。2002年FDA已经批准AZA用于治疗MDS。DAC在体外比AZA.活性更强，因为其不结合RN A，DAC的作用机制及副作用与.AZA.有不同之处oⅡ期临床试验显示，DAC对MDS的有效率为50%，CR20%，其中有部分出现细胞遗传学缓解，副作用为轻度的非血液学毒性。

　　2.12.4.法尼酰基转移酶抑制剂：法尼酰基转移酶抑制剂(FT1)是一类有效的口服Ras蛋白抑制剂，此类药物能调节MDS及CMIJ发生及进展过程中病理机制中的多条信号传导途径，Tipifarnib(R115777)及Ionafarnib(SCH66336)就是FFI的典型代表。晚期MDS及不适合常规化疗的老年.AMIJ患者中，口服Tipifarnib的完全缓解率(CR)达21%，中位持续有效时间为5.5个月，治疗相关死亡率(7%)比常规化疗低。lonafarnib的疗效也与Tipifarnib相当，Ⅱ期临床研究显示，在MDS及CML患者中红系有效率分别为35%、22%，血小板减少有改善，43%的患者原始细胞减少50%以上。

　　3.MDS的标化疗效标准：

　　3.1.MDS国际工作组2006年疗效标准

　　3.1.1.血液学缓解标准

　　3.1.1.完全缓解(CR)：BM三系增生成熟正常，可有病态造血。原始细胞<0 05="" 0="" 5="">110g/L(不输血，不用Epo)，中性粒细胞≥l×10^9/L(不用G-CSF或GM-CSF)，血小板≥100×10^9/L(不用Tpo)，无原始细胞，以上至少保持4周。

　　3.1.2.部分缓解(PR)：BM原始细胞比例较治疗前至少降低sO%，血象达到CR标准。

　　3.1.3.BMCR：BM达CR标准，但PB未达CR标准。

　　3.1.4.稳定：未达到PR标准，无进展，稳定>8周。

　　3.1.5.失败：治疗中患者死亡或疾病恶化(血细胞减少加重，BM原始细胞增多，或MDS分型进展到更高一级)。

　　3.1.6.CR/PR复发，达CR或PR后出现下列之一：BM原始细胞比例升至治疗前水平;中性粒细胞或血小板从治疗后最高水平下降了50%以上;血红蛋白降低≥15g/L，或依赖输血。

　　3.2.进展恶化：

　　3.2.1.BM原始细胞<0.05者，原始细胞增长≥50%超过0.05;

　　3.2.2.BM原始细胞在0.05～0.1者，原始细胞增长≥50%至超过0.1;

　　3.2.3.BM原始细胞在0.1～0.2者，原始细胞增长≥50%或超过0.2。(WHO标准已为AML);

　　3.2.4.BM原始细胞在0.2～0.3者，原始细胞增长≥50 9，6或超过0.3。

　　3.3.疾病转化：转化为AML(原始细胞比例>0.3)。

　　3.4.细胞遗传学标准(至少分析20个分裂象)

　　3.4.1.CR：治疗前有染色体核型异常，治疗后消失，无新异常出现。

　　3.4.2.PR：异常核型细胞数减少≥50%。

　　3.5.血液学指标改善(HI，在无细胞毒药物治疗下，持续2个月)

　　3.5.1.红系反应HIE治疗前血红蛋白低于110g/L，Hb升高≥15.g/L，输红细胞单位相应减少较治疗前8周减少≥4次，输血只在Hb≤90g/L进行。

　　3.5.2.血小板反应HIP治疗前血小板>20×10^9/L，治疗后上升至≥30×10^9/L。治疗前血小板<20 10="" 9="" l="">20×10^9/L，增加至少100%。

　　3.5.3.粒细胞反应HIN治疗前中性粒细胞绝对值0.5×10^9/L。评价CR、PR和HI各项指标应在治疗结束至少1周后进行。连续记录2次。

　　3.5.4.血液学指标改善后复发或恶化标准：在无感染、出血、溶血、化疗等出现下列之一：a.中性粒细胞或血小板从治疗后最高水平下降≥50%;b.血红蛋白降低≥15g/L;c.输血依赖性。

　　3.6.国内现在使用第四届全国血细胞学术会MDS疗效标准草案：

　　完全缓解：外周血血红蛋白>100g/L.白细胞>4×lOg/L.血小板>lOOX10^9/L。骨髓有核细胞增生活跃，原始细胞<5%.病态造血现象消失或显著减轻或留有1系或2系轻度病态。

　　部分缓解：外周血血红蛋白增高>20g/L，白细胞>3×10^9g/L，血小板亦有一定程度升高。骨髓原始细胞较治疗前减少50%，病态造血现象也有所减轻。

　　未缓解：经充分治疗不能达到PR标准或恶化甚至进展为白血病。