库欣综合征 （库欣综合征,库欣）

　　1.诊断：

　　1.1.问诊要点

　　1.1.1.注意询问患者有无长期使用糖皮质激素类药物史，如有，应询问具体的药物名称、剂量和使用时间。

　　1.1.2.注意询问患者有无下丘脑、垂体、肾上腺、肺、胰腺等部位占位或其他病变史，有无相应的手术史。

　　1.1.3.注意询问患者有无糖尿病史、高血压病史以及相应的治疗药物。

　　1.1.4.注意询问患者有无明显的乏力症状、有无顽固的皮肤等部位的感染，以及对抗感染治疗反应的敏感度。

　　1.1.5.注意询问患者有无神经精神症状，如失眠、情绪不稳定、烦躁易怒、注意力不易集中，甚至类偏执狂、精神分裂等。

　　1.1.6.对女性患者注意询问有无月经稀少、不规律甚至闭经，有无性欲减退。对男性患者应注意询问有无性欲低下、阳痿等表现。

　　1.2.查体要点

　　1.2.1.满月脸、水生背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的较特征性的脂肪分布异常的临床体征。注意有无向心性肥胖。

　　1.2.2.注意观察皮肤肌肉变化，肌萎缩、皮肤薄、皮肤紫纹以及骨质疏松、身材变矮都是蛋白质代谢障碍的表现。

　　1.2.3.注意患者的生长发育情况，有无生长停滞、青春期延迟等表现。

　　1.2.4.注意观察女性有无痤疮、皮肤油腻、脱发、多毛甚至男性化。对于男性注意观察有无短小阴茎、睾丸缩小等体征。

　　1.2.5.注意患者有无皮肤色素明显加深或是明显变浅，这有助于库欣综合征的病因鉴别诊断。

　　1.2.6.库欣综合征患者一般都伴有高血压，应注意监测。

　　1.3.进一步检查

　　1.3.1.首要检查

　　血皮质醇测定 甲晨(6~8点钟)血浆皮质醇正常，为138～690nmol/L(5~25μg/d)，然后渐行下降，至晚上(6点钟以后)<276nmol/L。

　　库欣综合征患者，通常早晨皮质醇增高，皮质醇白天不下降，以致晚上血浆皮质醇高于正常，24小时皮质醇产生总最增高。单次血浆皮质醇标本可能难以解释，因为脉冲式分泌使得出现宽广的正常值范围。先天性皮质类固醇结合球蛋白增加患者，血浆皮质醇可有假性增高，但这些患者有正常的昼夜节律。

　　传统地塞米松试验：地塞米松1mg，晚上11~12点钟口服，次晨7~8点钟测定血浆皮质醇，这一方法可作为库欣综合征筛选。大多数正常人早晨血浆皮质醇≤138nmol/L，而大多数非垂体库欣综合征患者，早晨皮质醇水平至少为248nmol/L，并维持血浆皮质醇在最初水平。

　　血ACTH测定 肾上腺皮质肿瘤，不论良性还是恶性，其血ACTH水平均低于正常低限，因肾上腺肿瘤自主分泌的大量皮质醇，严重抑制了垂体ACTH的分泌。ACTH依赖性的库欣病及异位ACTH综合征患者血ACTH水平均有不同程度的升高。显性肿瘤的ACTH分泌量大，明显高于库欣病患者，而隐性肿瘤患者的血ACTH水平与库欣病重叠。因此，血ACTH测定对于鉴别ACTH依赖性还是非依赖性有肯定意义，但对于鉴别垂体性还是异位ACTH分泌仅作参考。

　　24小时尿游离皮质醇测定 库欣病患者中24小时尿游离皮质醇测定，可以避免血皮质醇的瞬时变化，对库欣综合征的诊断有很大意义，其诊断符合率约为98%。24小时尿17-羟类固醇测定具有和尿皮质醇相似的意义，但前者测定方法繁琐，灵敏度和重复性均比较差。留准24小时尿是测定尿皮质醇或17-羟类固醇的关键。

　　小剂量地塞米松抑制试验 方法是口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，服用2日。正常人ACTH分泌抑制，尿游离皮质醇较服药前下降至50%或降至更低，但有些患者第2日下降至≤27.6nmol/24h。库欣病患者，相对对抗地塞米松的抑制作用，尿游离皮质醇将不会正常降低。此法使诊断符合率提高到98.2%。

　　大剂量地塞米松抑制试验 方法是口服地塞米松2mg，每6小时1次，给予2日。

　　库欣病：患者尿游离皮质醇常常较基础值至少降低50%，因该病依赖垂体ACTH。

　　肾上腺肿瘤：皮质醇产生非依赖ACTH，因此地塞米松无抑制作用。

　　异位ACTH综合征：非垂体肿瘤产生ACTH几乎总是不受地塞米松影响，因此尿类固醇维持不变。

　　大剂量地塞米松抑制试验可以区别垂体异常与其他类型的库欣综合征。比较精确的改良法是地塞米松1mg/h静脉持续输注7小时。库欣病患者血浆皮质醇至少减少193.2nmol/L，肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征患者无反应。地塞米松抑制试验可被利福平阻断，因此服用该药物患者这一试验无助于诊断。

　　影像学检查 对库欣综合征的病因鉴别及肿瘤定位是必不可少的。肾上腺CT检查及B-us为首选。CT灵敏度高，一般1cm以上的肿瘤均可发现。垂体微腺瘤通常可以发现，但MRI更好，尤其用钆增加了高分辨率。即使应用这一技术，有些微腺瘤仍难以发现。有些病例尽管有明显ACTH过高产生，但未能找到组织学异常。为发现异位ACTH分泌瘤，应作胸像检查及胸部CT。

　　1.3.2.次要检查

　　ACTH兴奋试验 评估库欣综合征少用的方法是ACTH兴奋试验。ACTH50U静脉滴注8小时，库欣病患者尿皮质醇增加2~5倍，这些患者由于长期内源性过度ACTH兴奋，因而显示双侧肾上腺增生和对ACTH过高反应。约50%肾上腺腺瘤患者ACTH兴奋将出现，血浆和尿皮质醇显著增加。肾上腺癌一般对ACTH无反应。

　　CRH兴奋试验 垂体性库欣病患者在静脉滴注CRH100μg或1μg/kg后血ACTH及皮质醇水平均显著上升。上升幅度比正常人还高，而多数异位ACTH综合征患者无反应。所以，本试验对这2种ACTH依赖性库欣综合征的鉴别诊断有重要价值。

　　胰岛素低血糖试验 任何病因引起的库欣综合征患者，约80%对胰岛素诱发的低血糖不会有皮质醇升高的反应;同时在本试验中，库欣综合征患者生长激素升高的反应也是延迟的。单纯性肥胖患者也会出现类似延迟的生长激素升高反应。而抑郁症患者可有轻度的血皮质醇水平升高，但对低血糖应激会发生皮质醇升高反应，可作为两者鉴别试验。

　　美替拉酮试验 用于鉴别垂体性还是肾上腺性库欣综合征，而对于鉴别垂体性还是异位ACTH性有不同意见。本试验若以ACTH为指标，可能对两者鉴别有帮助。垂体性库欣病患者在服用美替拉酮24小时(每次750mg，每4小时1次，共6次)后，血ACTH水平比服药前显著上升，而异位ACTH综合征者变化不明显。

　　5.静脉导管分段取血测定ACTH或ACTH相关肽 此法对异位ACTH综合征和垂体性库欣病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。对垂体ACTH瘤的侧别(，确定肿瘤在左侧还是在右侧)定位也有重要意义。

　　1.3.3.检查注意事项

　　由于皮质醇分泌是脉冲式的，而且血皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响，单次血皮质醇测定对本病诊断的价值不大。

　　影像学检查可发现肾上腺腺瘤直径多在2cm以上圆形或椭圆形;腺癌要大得多，形态不规则，分叶状，中间密度不均;肾上腺结节多数较小，形态不规则;肾上腺大结节增生患者，结节巨大，常为双侧性，多个融合在一起。

　　1.4.定位诊断：与病因诊断相互补充，相互验证以准确定位。主要依靠影像学检查，首先应明确肾上腺是否有增生或肿瘤，既往常应用的腹膜后充气造影和静脉肾盂造影只能发现较大肿瘤，现已较少使用，代之以肾上腺CT和超声波检查。薄层CT扫描较敏感，会发现1cm以上肿瘤，放射性棱素131I-19-碘化胆固醇对肾上腺进行扫描可以区分单侧肾上腺肿瘤或双侧肾上腺增生。对于库欣病，蝶鞍CT或磁共振可使微腺瘤发现率达到60%以上，而蝶鞍平片仅能发现引起蝶鞍扩大的垂体瘤，约占15%。对可能发生肿瘤部位的异位ACTH综合征进行检查，胸部x线，必要时胸部CT检查是必要的，因为肺部肿瘤占异位ACTH综合征的60%，其他应注意胰腺、肝脏、性腺等部位的肿瘤。另外，做肋骨、椎骨及骨盆的X线平片有助于了解骨质疏松情况，进行视力和视野检查可了解垂体瘤有无压迫视交叉。

　　2.鉴别：

　　2.1.单纯性肥胖：部分肥胖患者有类似库欣综合征的一些表现，如高血压、糖耐量减低、月经稀少或闭经，可有痤疮、多毛、腹部皮肤条纹(多为白纹，也可为淡红色)。多数肥胖患者24小时尿17-OHCS、17-KGS排泄增加，但经肌酐排泄率纠正后多正常;且血皮质醇仍保持正常的昼夜节律。

　　2.2型糖尿病：2型糖尿病可有肥胖、高血压、血皮质醇水平升高、LFC和尿17-OHCS增加等表现。不过，2型糖尿病血皮质醇昼夜节律正常，小剂量地塞米松抑制有效，可资鉴别。

　　2.3.多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征可有轻度的皮质醇增多，病人尿17-OHCS及17KS和UFC轻度升高，并可有肥胖、月经减少乃至闭经、痤疮及多毛。但本症一般无紫纹，尿17-OHCS及17KS和UFC可被小剂量地塞米松抑制，B超可发现多个卵巢囊肿，垂体和肾上腺影像学检查则正常。

　　2.4.外源性库欣综合征：长期应用大剂量的糖皮质激素可造成一系列皮质醇增多的表现，即所谓外源性库欣综合征。病人血ACTH水平降低，血、尿皮质醇的水平视所用制剂的不同而定：如使用皮质醇，则血皮质醇、UFC和尿17-OHCS均增加;如使用的是其他制剂，血皮质醇和UFC降低，尿17-OHCS可降低也可升高。病人有原发疾病的表现，有应用糖皮质激素的病史，借此不难与库欣病鉴别。

　　2.5.假性库欣综合征

　　文献中将抑郁症和长期饮酒所引起的皮质醇增多状态称为假性库欣综合征(pseudoeushing syndrome)。抑郁症诱发的假性库欣综合征的生化改变与真性库欣综合征很相似，血皮质醇、UFC和尿17-OHCS增加，且不能被小剂量地塞米松抑制，不过绝大多数抑郁症并无向心性肥胖、高血压等表现，与库欣病不难鉴别。少数抑郁症合并有肥胖、高血压，则鉴别困难。有人提出，抑郁症诱导的假性库欣综合征血ACTH和皮质醇的昼夜节律尚正常，测定午夜血皮质醇可资鉴别：库欣病一般超过207nmol/L(7.5μg/dl)。抑郁症诱导的假性库欣综合征一般低于138nmol/L(5μg/dl)。小剂量地塞米松抑制-CRH兴奋试验对鉴别诊断更有意义。库欣病血皮质醇峰值超过38.6nmol/L(1.4μg/dl)，而抑郁症诱导的假性库欣综合征则低于38.6nmol/L(1.4μg/dl)。

　　酒精性假性库欣综合征也可有满月脸、多血质、向心性肥胖等表现，血皮质醇、UFC和尿17-OHCS增加，且不能被小剂量地塞米松抑制。但酒精性假性库欣综合征有长期饫酒史、肝损害，且停止饮酒1周后生化异常即可恢复。

　　2.6.肾上腺皮质腺瘤：肾上腺皮质腺瘤所致库欣综合征与垂体库欣病极为相似，二者鉴别要点如下，前者无垂体表现，后者可有垂体表现(少数)，约半数垂体影像学检查有阳性发现;前者双侧肾上腺增生，后者病侧肾上腺有腺瘤，对侧则萎缩;前者血ACTH降低，后者ACTH升高;前者对大剂量地塞米松抵抗，后者可为大剂量地塞米松抑制;前者CRH兴奋试验和AVP兴奋试验无反应，后者反应正常甚至反应过度;前者给予美替拉酮后尿17-OHCS降低，后者则升高。

　　2.7.肾上腺皮质腺癌：肾上腺皮质腺癌为恶性肿瘤，发展较快，可有明显的男性化、低钾性代谢性碱中毒，尿UFC及17-OHCS和17-KS常显著升高且不被大剂量地塞米松抑制，血ACTH降低，CRH兴奋试验和AVP兴奋试验无反应，给予美替拉酮后尿17-OHCS降低，肾上腺影像学检查有阳性发现，借助这些特点可与垂体库欣病鉴别。

　　2.8·原发性肾上腺结节性增生

　　包括小结节性增生和大结节性增生两种，皆为双侧性。小结节性增生亦称双侧小结节性发育不良(bilateral micronodulardysplasia)。约半数的小结节性增生病人皮肤黏膜(包括脸部、颈部、躯干部、口唇、结膜、巩膜等处)有色素斑和蓝痣(blue nev1)，称为原发性色素沉着性结节性肾上腺皮质病(primary pigmented nodular adreno-cortical disease，PPNAD)。PPNAD呈常染色体显性遗传，常起病于30岁以前。PPNAD可作为Carney综合征的一部分，Carney综合征除肾上腺出现小结节性增生外还有黏液瘤、睾丸Sertoli细胞瘤等表现。大结节性增生亦称大结节性肾上腺病(massive ma-cronodular adrenal disease，MMAD)。

　　有肾上腺结节的垂体库欣病应与原发性肾上腺结节性增生鉴别。原发性肾上腺结节性增生病人的肾上腺结节为自主性，皮质醇的分泌不受大剂量(8mg)地塞米松的抑制，垂体影像学无阳性发现，ACTH受到抑制，CRH及AVP必奋试验无反应，借此可与垂体库欣病鉴别。

　　2.9.异位ACTH综合征：异位ACTH综合征并不罕见，病人可有明显的男性化、低钾性代谢性碱中毒、皮肤色素加深以及原发肿瘤的表现，尿UFC及17-OHCS和l7-KS极度升高且不被大剂量地塞米松抑制，血ACTH升高的幅度超过库欣病，CRH兴奋试验和AVP兴奋试验一般无反应，美替拉酮试验尿17-OHCS排泄轻度增加(一般不超过70%)，垂体影像学检查阴性，IPSS中IPS：P-ACTH<1 6="">2)，这些均与垂体库欣病不同。但是，有些异位ACTH综合征以内分泌紊乱为首发表现，原发肿瘤表现不明显甚至找不到原发灶。这时诊断就很困难。有些异位ACTH综合征的瘤细胞表达有糖皮质激素受体和CRH受体，因而对大剂量地塞米松和CRH有反应，其表现酷似垂体库欣病。极易误诊为垂体库欣病。近年多数学者认为，在异位ACTH综合征与垂体库欣病鉴别困难时，应做IPSS。IPSS可辩明ACTH来自垂体抑或垂体外,有人甚至将其作为鉴别异位ACTH综合征与垂体库欣病的“金标准”。

　　2.10.酒精相关性库欣综合征：患者有库欣综合征的特征，如满月脸、多血质外貌、向心性肥胖及皮肤菲薄，血皮质醇浓度升高不被小剂量地塞米松抑制等，但患者有肝功能受损、酒精性肝病的表现。戒酒后5日午夜入睡时血皮质醇浓度降至正常水平或测不到能排除库欣综合征。

　　2.11.抑郁症：患者血尿皮质醇、17-OHCS、17-KGS可增高，但不能被地塞米松正常抑制，无库欣综合征的临床表现。