慢性肝炎 （慢性肝炎,肝炎）

　　慢性肝炎的治疗概要：

　　慢性肝炎应动员其做肝组织学检查，需要较长期治疗，最好选用IFN-α或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生。对于其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂。目前治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-α治疗的适应证、疗效。

　　慢性肝炎的详细治疗：

　　　　慢性肝炎的治疗：

　　在卫生部和中华医学会的领导下，由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会，中国肝炎防治基金会联合制订的《慢性乙肝防治指南》关于抗病毒治疗的推荐意见：

　　1.慢性HBV携带者携带者：对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者—般不需治疗。上述两类携带者均应每3～6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT≥2×ULN，且同时HBV DNA阳性，可用IFN-α或核苷(酸)类似物治疗。

　　1.1.α-干扰素

　　1.1.1.慢性乙型肝炎：

　　治疗指征：①HBV复制：HBeAg阳性及HBVDNA阳性;②血清ALT异常。

　　符合上述条件但是有下列情况之一者不宜用：①血清胆红素升高>2倍正常值上限;②失代偿性肝硬化;③自身免疫性疾病;④有重要脏器病变(严重心、肾疾患，糖尿病、甲状腺功能亢进或低下，神经精神异常等)。

　　剂量与疗程：①剂量：每次5万～10万U/kg。②用法：每周3次，皮下或肌内注射，疗程4～6个月，可根据病情延长疗程至一年。诱导治疗，即在治疗开始时，每天用药一次，0.5～1个月后改为每周3次，至疗程结束。

　　疗程评定标准：①完全应答(显效)：ALT复常、HBVDNA、HbeAg、HbsAg均阴转;②部分应答(有效)：ALT复常，HBVDNA和HbeAg阴转，但HbsAg仍阳性;③无应答(无效)：未达到上述指标者;④持续应答：完全应答或部分应答者，停药后6～12个月仍为显效或有效者;⑤复发：治疗结束时为显效或有效，停药后6-12个月内出现ALT异常及HBVDNA阳转者。

　　1.1.2.慢性丙型肝炎：

　　治疗指征：①血清HCVRNA阳性和(或)抗HCV阳性;②血清ALT升高(除外其他原因)，或肝活检证实为慢性肝炎。

　　剂量及疗程：每次5万～8万U/kg，每周三次皮下或肌内注射，治疗4~6个月，无效者停药，有效者继续治疗至12个月，根据病情需要，可延长至18个月。治疗第1个月，每日1次。疗程结束后随访6～12个月。

　　疗效判断标准：①完全应答：ALT复常及HCVRNA阴转;②部分应答：ALT复常但HCVRNA未转阴，或HCVRNA转阴但ALT未复常;③无应答：ALT仍异常.HCVRNA仍阳性;④持续应答：停药后6～12个月内仍完全应答者;⑤复发：治疗结束时为完全应答，停药6～12个月内出现ALT异常及HCVRNA阳转者。

　　1.2.核苷类似物临床应用

　　目前治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。

　　拉米夫定有较强的抑制HBV复制的作用，可使HBVDNA水平下降，ALT复常和改善肝组织病变，但需治疗至乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清转换，才能考虑停药，在长期治疗中应注意发生病毒变异和产生耐药。儿童16岁以下属研究观察对象，推荐剂量为每天3mg/kg。用单磷酸阿糖腺苷也有抑制HBV复制及改善肝功能的作用，在治疗过程中，应注意发生神经肌肉疼痛。剂量第一周每天5～8mg/kg肌注或静脉滴注，第2～4周每日肌注3～5mg/kg。治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素和三氮唑核苷(利巴韦林)，但三氮唑核苷可发生溶血性贫血，当血红蛋白(Hb)≤100g/L时应减量，Hb≤80g/L时应停药

　　拉米夫定有较强的抑制HBV复制的作用，可使HBVDNA水平下降，ALT复常和改善肝组织病变，但需治疗至乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清转换，才能考虑停药，在长期治疗中应注意发生病毒变异和产生耐药。儿童16岁以下属研究观察对象，推荐剂量为每天3mg/kg。用单磷酸阿糖腺苷也有抑制HBV复制及改善肝功能的作用，在治疗过程中，应注意发生神经肌肉疼痛。剂量第一周每天5～8mg/kg肌注或静脉滴注，第2～4周每日肌注3～5mg/kg。治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素和三氮唑核苷(利巴韦林)，但三氮唑核苷可发生溶血性贫血，当血红蛋白(Hb)≤100g/L时应减量，Hb≤80g/L时应停药。

　　2.HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者：对于HBV DNA定量≥1×10^5拷贝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2×ULN但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN-α(ALT水平应<10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBV DNA阳性但低于1×10^5拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗。

　　2.1.普通IFN-α5MU(可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，—般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。

　　2.2.PegIFN-α- 2a180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。

　　2.3.拉米呋啶100mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。

　　2.4.阿德福韦酯10mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

　　2.5.恩替卡韦0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

　　3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者：HBV DNA定量≥1×10^4拷贝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAl≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV DNA(PCR)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年。

　　因需要较长期治疗，最好选用IFN-α(ALT水平应<10×ULN)或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生。

　　率低的核苷(酸)类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。

　　3.1.普通IFN-α5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年。

　　3.2.PegIFN α-2a180μg，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。

　　3.3.阿德福韦酯10mg，每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次(每次至少间隔6个月)HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常时可以停药。

　　3.4.拉米呋啶100mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯。

　　3.5.恩替卡韦0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。

　　4.代偿期乙型肝炎肝硬化患者：HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA≥10^5拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA≥10^4拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。

　　4.1.拉米呋啶100mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。

　　4.2.阿德福韦酯10mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。

　　4.3.干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

　　5.失代偿期乙型肝炎肝硬化患者：治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。

　　对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米呋啶治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。

　　6.应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者：对于囚其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米呋啶，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米呋定停药时间(II-1，Ⅱ-3)。对拉米呋啶耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。

　　7.肝移植患者：对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米呋啶，每日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米呋啶和小剂量HBIG(第1周每日8001U，以后每周8001U)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(—般抗-HBs谷值浓度至少大于100～150mIU/ml，术后半年内最好大于500mIU/ml)，但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米呋啶耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。

　　8.其他特殊情况的处理：

　　8.1.普通IFN-α治疗无应答患者经过规范的普通IFN-α治疗无应答患者，再次应用普通IFN-α,治疗的疗效很低。可试用PegIFNa-2a或核苷(酸)类似物治疗。

　　8.2.强化治疗指在治疗初始阶段每日应用普通IFN-α，连续2～3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐。

　　8.3.应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗拉米呋啶治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物并重叠1～3个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米呋啶;也可使用IFN-α(建议重叠用药1～3个月)。

　　8.4.停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗如停药前无拉米呋啶耐药，可再用拉米呋啶治疗，或其他核苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN-α治疗。

　　9.儿童患者：12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-α治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗。

　　9.1.抗炎保肝治疗：

　　肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗只是综合治疗的—部分，并不能取代抗病毒治疗。对于明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。

　　9.2.抗纤维化治疗：

　　经IFN-α或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。