弥散性血管内凝血 （弥散性血管内凝血,血管内凝血）

　　1.弥散性血管内凝血的诊断：

　　1.1.实验室检查

　　1.1.1.血小板质与量的改变

　　血小板计数：正常值为(100～300)×10^9/L。血小板数量急剧减少往往是DIC较早的突出表现，尤其是进行性降低或随病情动态变化者，更有诊断价值。但亚急性或慢性型DIC患者的血小板可在正常范围。应该注意的是，白血病、肝病患者的血小板数在发生DIC前已明显减少，因此这一指标失去了判断意义。

　　血小板功能与出血时间：DIC时血小板除数量减少外，功能也有明显异常。可有出血时间延长、血小板聚集和黏附试验异常等。

　　血小板激活的分子标志测定：DIC时由于血小板被激活，释放出β-血小板球蛋白(β-TG)、血小板因子4(PF4)、血栓素A2(TXA2)和血栓素B2 (TXB2)等，因此，DIC时应用放射免疫法测定血浆中上述物质均有明显增高，可作为体内高凝状态的敏感指标。

　　1.1.2.反映凝血因子消耗的榆查

　　凝血时间(CT)：是反映内源性凝血途径的指标，正常值为4～12分钟(试管法)。在DIC早期的高凝状态，CT可明显缩短，这对早期诊断DIC有很大价值。随着凝血因子的消耗和纤溶亢进。CT逐渐延长。

　　凝血酶原时间(PT)：是反映外源性凝血选径的指标，正常值为11～13秒，超过正常对照3秒以上为异常。DIC时由于因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和Ⅰ明显减少，以及继发性纤溶亢进时产生大量。FDP(有拮抗凝血酶的作用)，使PT延长;但在DIC早期，可正常甚至缩短。

　　白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)：是反映内源性凝血途径的指标，正常值为35～45秒，超过正常对照10秒以上为异常。除Ⅲ和Ⅶ因子以外，任何一个凝血因子缺乏都可使KPTT延长。故DIC时该指标大部分有不同程度延长，但早期可正常甚至缩短。

　　纤维蛋白原定量测定：正常值为2.0～4.0 g/L，急性型DIC常下降至1.5 g/L以下。

　　纤维蛋白原降低的程度决定于DIC的病情、原有水平和代偿功能，因此纤维蛋白原进行性下降更有诊断意义。在感染、妊娠等情况下，纤维蛋白原常代偿性增加，需动态观察。

　　因子Ⅷ测定：在DIC时所消耗的因子Ⅷ主要为Ⅷ：C。故Ⅷ：C常明显降低.而VWF：Ag常正常或升高，Ⅷ：C/VWF：Ag值明显降低。

　　1.1.3.反映凝血酶生成的检查

　　纤维蛋白肽A(FPA)：出现FPA和FPB是血管内凝血酶生成的标志。由于FPB分子中缺乏可用125I标志的酪氨酸，无法用RIA法进行测定，故一般仅以FPA作为凝血酶生成的标志物。FPA定量主要用于DIC的早期诊断，正常值(RIA法)<2 μg/L。

　　蛋白C肽(PCP)测定：与FPA相似，PCP升高也提示血管内凝血过程己被启动，标志着血浆中有大量凝血酶生成。

　　抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复台物(TAT)：DIC时由于凝血酶大量形成，故血浆AT-Ⅲ消耗性减少，而TAT则升高。凝血酶生成是凝血的标志，但会迅速被纤维蛋白、AT-Ⅲ、血栓调节素、肝素辅助因子Ⅱ等中和而消失，无法直接测定，而TAT半衰期较长(10～30分钟)，故可以TAT作为血液中凝血酶生成的标志，通常用乳胶凝集法或ELISA法测定。

　　凝血酶原片断1+2(F1+2)测定：血浆中F1+2水平升高，反映循环巾有凝血活酶生成，并已形成凝血酶，提示血管内凝血已开始。

　　1.1.4.反映继发性纤溶亢进的检查

　　D-二聚体测定：D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的产物。其是继发性纤溶的标志，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的关键性指标。目前多用放射免疫法和ELISA法测定。

　　纤溶酶-纤溶酶抑制物复合体(PIC)测定：血中纤溶酶浓度升高是纤溶亢进的指标。但纤溶酶的半衰期只有0.1秒，无法测定。近年来发现纤溶酶与α2-纤溶酶抑制物(α2-P1)可结合成不可逆复合物PIC，其半衰期约为6小时。其变化能较早地反映纤溶酶活性，故目前采用测定PIC浓度作为体内纤溶情况的指标。参考值(ELISA法)<1 mg/L(0～0.8 mg/L)。

　　FDP测定：FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。DIC时由于继发性纤溶亢进，FDP显著增加，是临床渗断DIC的重要指标之一，常用以下方法测定。

　　1.副凝试验(paracoagulation test)：为间接测定血中FDP增多的试验。FDP与血液中纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)，当加入鱼精蛋白或乙醇后，纤维蛋白单体可从复合物中析出，自行聚集沉淀，此种无需凝血酶即能凝固的现象称为副凝。正常时这类试验是阴性反应。常用的副凝试验有以下2种。

　　1.1.血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation test，3P试验)：当血中FDP含量达50 mg/L且可溶性复合物系由FDP中较大片段(片段x)与纤维蛋白单体(FM)所组成时，本试验呈阳性反应。但要注意，在DIC晚期由于纤维蛋白原大量消耗，FM失去来源，且血浆中以FDP小片段Y、D、E为主，故3P试验可呈阴性反应。此外，除DIC以外，其他原因引起的血管内凝血。3P试验也可呈阳性反应。

　　1.2.乙醇胶试验：临床意义与3P试验相似。其优点为特异性强，假阳性少，但敏感性差，阳性率低。

　　1.聚丙烯酰凝胶电泳：此法可测定循环中FDP是否增加，井根据其X、Y、D、E碎片的比例推断DIC是否进入晚期，有助于临床治疗。

　　1.免疫学方法：以人体纯纤维蛋白原或其降解产物为抗原(两者抗原性质相相同)制备抗体，然后以抗体和受检血清作用，检出FDP。在常用的方法中，以放射免疫法、ELISA与红细胞凝集抑制试验敏感性和特异性较好，乳胶凝集试验较简单、快速。

　　可溶性纤维蛋白单体复合物测定;可溶性纤维蛋白单体复台物由纤维蛋白单体(FM)与纤维蛋白原(Fbg)和纤维蛋白降解产物(FDP)亲和后形成。上所述的3P试验除可间接测定FDP外，还可证实循环中有无纤维蛋白单体的存在，但其敏感性较差，在纤维蛋白单体50μg/ml以上才呈阳性。目前国外一般采用红细胞凝集法，其敏感度较高，在纤维蛋白单体2.5 μg/ml时即可阳性;或用酶标法测定，其敏感度和特异性更高。SFMC的测定对DIC早期诊断有重要意义。

　　凝血酶时间(TT)：凝血酶时间延长主要见于纤维蛋白原明显减少、FDP增多或体内存在肝素及肝素样物质。若加入甲苯胺蓝后能纠正，则考虑血浆中存在肝素样物质;若加入一定量纤维蛋白原能纠正，则反映纤维蛋白原降低;若二者均不能纠正，则为血浆中FDP增高。TT正常值为16～18秒，比正常对照延长3秒以上有意义。

　　纤维蛋白肽Bβ1~42及β15~42测定;纤溶酶原被激活形成纤落酶后，在片段x形成之前，可先从纤维蛋白单体和未交联的纤维蛋白聚合体的β链上裂解出小肽Bβ1~42及β15~42，其升高标志着纤溶亢进和血管内存在未交联的纤维蛋白。有人提出。如单纯Bβ1~42及β15~42增多，而无FPA、FPB增多，则为原发性纤溶;如两类物质同时增加，则为DIC伴有的继发性纤溶亢进。据此可鉴别原发性纤溶和DIC伴发的继发性纤溶。

　　优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time，FLT)：是反映血浆中纤溶酶和抗纤溶物质活性总和的试验。健康人ELT为90～120分钟，DIC纤溶亢进时明显缩短。本试验操作简单，但阳性率仅30%～40%，一般在DIC晚期才有阳性结果。

　　纤溶酶原性性测定：本检查为DIC确诊试验之一，DIC纤溶亢进时纤溶酶原减少，常<正常值的50%。

　　血块溶解时间(blood-clot lysis test)：健康人血块于37℃条件下，24小时内无溶解现象;DIC纤溶亢进时，血块多于1～2小时内完全溶解。五、诊断

　　只有根据临床表现和实验室检查综合分析，才能确定诊断。

　　1.2.诊断标准

　　1.2.1.我国的DIC诊断标准

　　存在易致DIC的基础病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

　　有下列2项以上临床表现：

　　严重或多发性出血倾向;

　　不能用原发病解释的微循环障碍或休克;

　　广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死，脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;

　　抗凝治疗有效。

　　同时有下列3项以上实验异常

　　血小板计数<100×10^9/L或呈进行性下降(肝病、白血病患者血小板可<50×l09/L)。或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：

　　β-血小板球蛋白(β-TG);

　　血小板因子4(PF4);

　　血栓素B2(TXB2);

　　血小板颗粒膜蛋白-140(p-选择素，MGP-140)。

　　血浆纤维蛋白原含量<1.5 g/L(白血病<1.8 g/L，肝病<1 0="" g="" l="">4.0 g/L，，或呈进行性下降。

　　3P实验阳性，或血浆FDP>20 mg/L(肝病FDP>60 mg/L)，或血浆D-二聚体水平升高(阳性)。

　　凝血酶原时间延长或缩短3秒以上(肝病者凝血酶原时间延长5秒以上)。

　　抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性<60%(不适用于肝病)，或蛋白C(PC)活性降低。

　　血浆纤溶酶原(PLG)<900 mg/L。

　　因子Ⅷ：C活性<50%(肝病者为必备项目)。

　　血浆内皮素-1(ET-1)含量>80pg/ml，或凝血酶调节蛋白(TM)增高。

　　疑难或特殊病例：应有下列2项以上异常

　　血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)含量增高。

　　血浆组织因子(TF)含量增高(阳性)，或组织因子途径抑制物(TFP1)水平下降。

　　血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM)含量增高。

　　血浆纤溶-纤溶酶抑制物(PIC)水平升高。

　　1.2.2.日本的DIC诊断标准采用计分综合判断法，临床研究结果显示该诊断标准的敏感性、特异性和诊断率均达95%以上.有一定参考价值。

　　凡白血病患者：计分系统第l、第2、第3与第6四项积分(第4、第5两项不积分)≥4分，则诊断DIC;3分似为DIC;2分为可疑。再生障碍性贫血与应用抗癌药后等引起骨髓巨核细胞显著减少时，亦参考此标准。

　　凡非白血病患者：计分系统第1～6项积分≥7分，则诊断DIC;6分似为DIC;5分为可疑。若原发病为肝硬化时，应从积分中扣除3分。

　　似为DIC或可疑患者：应进行辅助诊断试验。若有2项以上(含2项)呈阳性结果，则可诊断为DIC。辅助DIC诊断包括：

　　1.可溶性纤维蛋白单体复合物阳性;

　　2.D-二聚体增高;

　　3.TAT-T复合物增高(或AT-Ⅲ降低);

　　4.PAP复合物增高(或纤溶酶原降低);

　　5.在数日内血小板或纤维蛋白原急剧降低，而FDP急剧增高;

　　6.抗凝治疗后积分减小。

　　上述DIC计分诊断标准不适于产科与暴发性肝炎所致DIC的诊断。

　　1.2.3.前DIC(pre-DIC)

　　即在DIC基础疾患存在的前提下，体内与凝血及纤溶过程有关的备系统或血液流变学发生一系列病理变化，但尚未出现典型的DIC症状或尚未达到DIC确诊标准的一种亚类临床状态。

　　DIC是一个动态变化过程，当临床上出血症状明显，出现血栓所致的多脏器功能障碍，实验室指标出现血小板减少、PT延长、Fbg减少、FDP升高、3P试验阳性时，DTC往往已经发展到了中、晚期，即消耗性低凝或继发性纤溶亢进阶段，这时可能已失去治疗的最佳时机，治愈率明显降低。因此。早期诊断DIC对及时阻止病程进展、改善预后、降低病死率至关重要。关于pre-DIC,目前尚无统一诊断标准。

　　1.2.4.国际血栓与止血学会推荐的DIC诊断五步法积分系统(2001年)

　　第一步：确定有无导致DIC的基础疾病存在。如有，进入第二步;如无，停止评估。

　　第二步：凝血实验室测定。包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原、纤维蛋白单体、纤维蛋白(原)降解产物(FDP、D-D)等。

　　第三步：判断凝血实验结果。各项指标计算积分的标准如下：

　　血小板计数(×10^9/L)：>100=0，<100=1，<50=2。

　　纤维蛋白相关的标志物(SFM、D-二聚体或FDP)：无增加=0，中度增加=2，显著增加=3。

　　凝血酶原时间(秒)：较正常对照延长<3 0="" 3="" 6="" 1="">6为2。

　　纤维蛋白原(g/L)：>1.0=0，<1.0=1。

　　第四步：计算积分。

　　第五步：积分≥5分以上则提示显性DIC，每天重复检测上述实验室指标;积分<5分则提示非显性DIC，每1～2天重复上述实验室检查与计算积分。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.重症肝病

　　重症肝病可有出血倾向，血浆中纤维蛋白原与维生素K依赖因子减少，血小板减少、肝脏损害、肾脏损害、神志意识改变、PT延长，这些临床与实验室检查的表现与DIC有许多相似之处。但严重肝病时血小板减少发生率较少或较轻，FⅧ：C正常或升高，纤溶亢进与微血管病性溶血表现较少。然而重症肝病往往是DIC的常见病因之一，因此对于重症肝病与DIC应当慎重地进行鉴别。国内对肝病DIC制定了诊断标准：

　　2.1.1.血小板计数<50×10^9/L或进行性下降，或有下列二项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高：β-血小板球蛋白、血小板第4因子、血栓烷B2或P-选择素;

　　2.1.2.血浆纤维蛋白原<1.0g/L或进行性下降;

　　2.1.3.血浆因子Ⅷ：C活性60mg/L，或D-二聚体水平升高。

　　2.2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

　　TTP为一种微血管性出血综合征，临床具有血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状、肾脏病变和发热(五联症)。起病急，血小板减少与微血管病性溶血非常显著，常出现头痛，性格改变，精神错乱，语言，感觉与运动障碍，木僵等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特点，有人形容为“漂浮不定的”神经精神异常。

　　2.3.原发性纤溶亢进

　　本病极罕见，可表现为出血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常，须与DIC所致的继发性纤溶亢进鉴别。该病与Ⅸc的鉴别要点有：

　　2.3.1.微循环衰竭及栓塞表现甚少见;

　　2.3.2.除纤维蛋白原极度低下外，其他凝血因子减少不明显;

　　2.3.3.血小板减少不明显，其活化及代谢产物不增加;

　　2.3.4.原发性纤溶亢进时D-二聚体多为阴性;

　　2.3.5.除纤维蛋白肽外，其他凝血因子激活分子标记物如AT-Ⅲ等一般正常。

　　2.4.原发性抗磷脂综合征(APS)

　　临床表现有血栓形成、习惯性流产、神经症状(脑卒中发作、癫痫、偏头痛、舞蹈症)、肺高压症、皮肤表现(网状青斑、下肢溃疡、皮肤坏死或肢端坏疽等)。实验室检查可有抗磷脂抗体阳性、抗心磷脂抗体阳性、狼疮抗凝物质阳性、Coombs试验阳性、血小板数减少及凝血时间延长。需与慢性DIC鉴别。

　　2.5.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

　　主要表现为微血管性溶血性贫血，血小板减少性出血.多有发热、神经、精神症状和肾脏损害表现等五联征。实验室检查：破碎红细胞>2%，PT正常，AT正常，3P试验阴性。

　　2.6.原发性抗磷脂综合征(APS)

　　临床表现可有血栓形成，习惯性流产或死胎。神经症状，肺高压症状。皮肤可发生坏死和溃疡形成。实验室检查：抗磷脂抗体(APA)阳性;抗心磷脂抗体(ACA)阳性;狼疮抗凝物质(LA)阳性;血小板数减少，CT延长。