肝衰竭 （肝衰竭）

　　1.治疗概要：肝衰竭原则上强调早期诊断、早期治疗。原则上强调早期诊断、早期治疗等一般治疗。针对病因治疗或特异性治疗。免疫调节治疗。促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素El脂质体等药物。一旦出现感染，肝衰竭的治疗应首先根据经验用药。

　　2.详细治疗：

　　2.1.内科综合治疗：目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

　　2.1.1.一般支持治疗

　　2.1.1.1.卧床休息，减少体力消耗，减轻肝负担。

　　2.1.1.2.加强病情监护。

　　2.1.1.3.高糖类、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者，肝衰竭的治疗每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272kJ(1500kcal)以上总热量。

　　2.1.1.4.积极纠正低蛋白血症，补充清蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。

　　2.1.1.5.注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。

　　2.1.1.6.注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。

　　2.1.2.针对病因和发病机制的治疗

　　2.1.2.1.针对病因治疗或特异性治疗

　　对HBVDNA阳性的肝衰竭病人，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。

　　对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N乙酰半胱氨酸(NAC)治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭(1g/kg)加NAC静脉滴注。

　　肝衰竭的治疗用法：首剂口服140mg/kg，以后每4h70mg/kg，共17个分剂;或首次静脉滴注150mg/kg(加在5%葡萄糖内静脉滴注15min)，以后4h内静脉滴注40mg/kg，最后16h内100mg/kg。

　　毒蕈中毒可应用水飞蓟素或青霉素G[静脉滴注30万～100万U/(kg·d)]。

　　妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征病人一经确诊即终止妊娠。

　　2.1.2.2.免疫调节治疗：非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。

　　其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，肝衰竭的治疗可酌情使用。　　为调节肝衰竭病人机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素等免疫调节药(日达仙1.6mg，每周3次)。

　　目前对于肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，大多数学者认为肾上腺糖皮质激素治疗肝衰竭弊多利少。尤其是中、晚期病例(特别是亚急性型和慢性型)，用此疗法弊端更多，当属禁忌。

　　2.1.2.3.促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素El脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。

　　促肝细胞生长素能刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生。将80～100：mg加入10%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注，l/d，疗程视病情而定，一般为4～6周。应强调在肝衰竭尽早应用。

　　2.1.3.防治并发症

　　2.1.3.1.肝性脑痴'

　　去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等

　　限制蛋白质饮食;

　　应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收;

　　抑制肠道细菌，防止细菌分解肠道内蛋白质而产氨，肝衰竭的治疗可选用新霉素、利福昔明等;

　　视病人的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸一门冬氨酸等降氨药物;

　　酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡;

　　人工肝支持治疗。

　　2.1.3.2.脑水肿：在ICP监测下治疗脑水肿，基本要求是使ICP维持在20～25mmHg以下，CPP维持在50～60mmHg以上。不推荐采用无益的预防性降压措施。

　　应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法。当ICP轻、中度升高，血浆渗透浓度≤320m()sm/L时，应快速静脉推注甘露醇0.5～1g/kg，5～10min内推完，必要时可重复1～2次以预防ICP反跳。但肝肾综合征病人慎用。反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为顽固性IcP升高。此时应考虑用巴比妥静脉注射疗法。

　　利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用。

　　纠正低氧血症、高碳酸血症。增加通气使PaCO，降至25～30mmHg以下，肝衰竭的治疗可通过血管收缩减少脑血流，从而快速降低ICP，但效果短暂。

　　控制躁动可应用戊巴比妥钠。癫痫症状应当用苯妥英钠和低剂量苯二氮革类药物。

　　尽快肝移植。

　　皮质激素对于肝衰竭病人，无论是控制脑水肿，还是改善生存率都没有作用。

　　2.1.3.3.肝肾综合征：

　　大剂量利尿药冲击，可用呋塞米持续泵入。

　　限制液体入量，24h总人量不超过尿量加500～700mk。

　　肾灌注压不足者可应用清蛋白扩容或加用特利加压素等药物，但急性肝衰竭病人慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿。

　　人工肝支持治疗。

　　2.1.3.4.感染

　　一旦出现感染，肝衰竭的治疗应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节药。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏试验结果调整用药。

　　美国急性肝衰竭研究小组推荐在下列情况应给予抗生素治疗：

　　a.培养阳性，提示有明确的分离菌株;

　　b.肝性脑病恶化或Ⅱ～Ⅲ级肝性脑病;

　　c.顽固性低血压;

　　d.存在全身炎症反应综合征(体温>38℃或<36>12.0×10°/L或<4 0="" 10="" l="">90/min)。

　　肝衰竭的治疗抗生素首选覆盖革兰阳性和革兰阴性的广谱抗生素。对于所有可能为静脉导管相关性脓毒血症和(或)耐甲氧西林葡萄球菌感染者，推荐使用万古霉素。应用抗生素后未迅速显效者也应加用一种抗真菌药。

　　有细菌感染征象时，选用无肝、肾毒性的抗生素，如氨苄西林，6～8g/d，分次静脉滴注;哌拉西林钠(氧哌嗪青霉素)6～8g，分次静脉滴注;头孢曲松钠、头孢他啶等。如胆道感染可选用β内酰氨类抗生素如哌拉西林、头孢噻肟等。

　　存在厌氧菌感染者可选用：

　　A.甲硝唑500mg，1～2/d，静脉滴注;

　　B.替硝唑：0.8g，1/d，静脉缓慢滴注，一般疗程5～6d。

　　C.奥硝唑：起始剂量为0.5～1g，随后剂量为每12小时静脉滴注500mg，5～10d或1/d，每次1g，连用5～10d。

　　鉴于ALF病人继发感染发生率高而严重，也有学者主张，不管有无感染迹象，均常规预防性应用全身性抗生素。

　　深部真菌感染的防治：由于真菌感染的复杂性，多提倡分层治疗，肝衰竭的预防包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。

　　预防性治疗：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。对于免疫功能抑制的重症病人应该进行抗真菌药物预防治疗，而无免疫抑制的病人一般不进行抗真菌预防治疗。经验性治疗：对拟诊IFI的病人，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、病人预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。对于存在持续发热的中性粒细胞减少症病人，应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床症状可明显改善。

　　抢先治疗：针对的是临床诊断IFI的病人。对有高危因素的病人开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。

　　目标性治疗：对于确诊IFI的病人，针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。

　　肝衰竭的治疗常用药物：氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、米卡芬净以及两性霉素B等。这些药物都可不同程度加重肝肾功能损害，应用时应密切监测。首选氟康唑，首剂400mg，随后200mg/d，疗程视真菌种类与感染部位而定，一般用7～14d即够。但唑类药物肝毒性大，就格外注意，密切观察。在轻度或中度的肝功能不全病人中，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，第l天负荷量不变，之后维持剂量减半，目前尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍病人的研究。卡泊芬净在轻度肝功能障碍(ChildPugh评分5～6)时不需减量，中度肝功能障碍(评分7～9)时需减量至35mg/d，目前也无重度肝功能障碍(评分>9分)病人的用药研究。

　　2.1.3.5.出血

　　对门静脉高压性出血病人，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，肝衰竭的治疗也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物);可用三腔管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。

　　对于急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)，如各种溃疡、急性胃黏膜病变导致的出血，应用抑酸药使胃内pH维持在>6.0以利止血和预防再出血。常用的抑酸药包括H，受体拮抗药(H：RA)如雷尼替丁、法莫替丁;质子泵抑制药(PP1)如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。H，RA不能减少再出血率及病死率。推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑(耐信)80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72h。

　　药物治疗效果不佳，如病人条件允许，可行内镜下止血治疗，无效考虑放射介入血管栓塞治疗。内镜检查及介入治疗前后，常规给予PPI可降低病人再出血的发生率。

　　对予肝衰竭未出现消化道出血者，可给予PPI口服，以减少应激引起的酸相关性胃肠道出血。

　　2.1.3.5.3.对弥散性血管内凝血病人，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，肝衰竭的治疗可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。

　　2.1.3.6.肠屏障功能障碍：保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是肝衰竭治疗的重要内容。

　　积极治疗原发疾病。

　　血管活性药物：可根据病情使用活血化瘀类药物，以改善肠微循环，维持肠道足够的氧供。

　　合理实施营养支持治疗：全胃肠外营养对于改善病人营养状态有积极作用，但其实施时间不宜太长。肠内营养有助于保持肠屏障功能，提高免疫力，减轻对创伤的高代谢反应。肝衰竭病人肠内营养可在内环境进入稳定状态后给予。一些特殊营养物质，如谷氨酰胺、精氨酸、∞一不饱和脂肪酸、核苷酸等，可改善肠和全身免疫功能，增强对肠结构和功能的保护作用。

　　合理应用抗生素，避免发生菌群失衡：适当补充益生菌，保持肠菌群结构。必要时，应用肠道不吸收的抗生素行选择性肠去污染治疗，以改善肠微生态环境。

　　应用促进肠黏膜修复药物，如人重组生长激素等可能有助于维护肠屏障结构的完整性。

　　合理应用肠动力药。

　　2.1.3.7.凝血障碍：治疗困难，预后差，应着重预防。凝血酶原时间和V因子是肝衰竭早期诊断和预后判断的两个非常重要的指标，当发现凝血因子低下时，应定期补充新鲜血浆及凝血酶原复合物。对无出血征象的病人，预防性输注新鲜冷冻血浆(FFP)并不能减少肝衰竭病人出血的发生率和病死率。当有活动性出血或进行侵入性的检查或治疗时，可应用FFF’剂量2～4U，每6～12小时静脉滴注1次，可部分改善凝血指标。及时补充血小板制剂，使血小板计数维持在50×10^9/L以上。肝衰竭病人有可能存在给生素K缺乏，可给予5～10mg/d皮下注射。若纤维蛋白原减少，可输注纤维蛋白原制剂每次1.5g，每4天1次，出血停止2d后停用。当抗凝血酶Ⅲ(AT一Ⅲ)低于正常值的70%时，需加用AT一Ⅲ1500～3000U/d静脉注射，以减少凝血因子消耗，防止DIC的发生。一旦发生DIC，肝衰竭的治疗需用肝素。

　　2.1.3.8.代谢紊乱

　　低氧血症：高压氧治疗与通常氧疗法相比，可迅速改善全身供氧状况。

　　低血糖：应注意严密监测血糖变化，可采用20%高渗葡萄糖/右旋糖酐输注，以维持血糖于3.3mtool/L水平以上。

　　统筹纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

　　2.1.3.9.血流动力学紊乱：仔细关注和维持肝衰竭病人的体液平衡，保持足够的血容量。N一乙酰半胱氨酸(NAC)作为解毒药物在由对乙酰氨基酚引起的肝衰竭的治疗中发挥了重要作用。它还能通过增加一氧化氮/可溶性鸟苷酸环化酶系统活性，稳定血流动力学改变。在英国NAC作为常规药物用于治疗任何病因引起的肝衰竭。前列腺素El(PGEl)能改善微循环，增加组织对氧的利用，对维持肝和脑血流有重要的作用。PGE，200μg加入10%葡萄糖液中缓慢静脉滴注，l/d，10～15d为1个疗程。易出现高热、头痛及消化道症状等不良反应。

　　2.1.3.10.SIRS和MO1)S：积极有效地控制和处理原发病，肝衰竭的预防要重视监护，加强支持治疗，注重“细菌一内毒素一炎性介质”并治，及时治疗各种脏器衰竭。

　　2.2.人工肝支持治疗

　　2.2.1.治疗机制和方法人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型3种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(PE)、血液灌流(HP)、血浆胆红素吸附(PBA)、血液滤过(HF)、血液透析(HD)、清蛋白透析(AD)、血浆滤过透析(PDF)和持续性血液净化疗法(CBP)等。由于各种人工肝的原理不同，因此，应根据病人的具体情况选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PE联合CBP、HF或PDF;伴有高胆红素血症时，肝衰竭的治疗可选用PBA或PE;伴有水、电解质紊乱时，可选用HD或AD。

　　2.2.2.适应证

　　2.2.2.1.各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%和血小板计数>50×10^9/L为宜;晚期肝衰竭病人也可进行治疗，但并发症多见，应慎重未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。

　　2.2.2.2.晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。

　　2.2.3.相对禁忌证

　　2.2.3.1.严重活动性出血或弥散性血管内凝血者。

　　2.2.3.2.对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。

　　2.2.3.3.循环功能衰竭者。

　　2.2.3.4.心脑梗死非稳定期者。

　　2.2.3.5.妊娠晚期。

　　2.2.4.并发症人工肝治疗的并发症有变态反应、低血压、继发感染、出血、溶血、空气栓塞、水、电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。

　　2.3.肝移植　肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。

　　2.3.1.适应证

　　2.3.1.1.各种原因所致的中、晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。

　　2.3.1.2.各种类型的终末期肝硬化。虽然有很多预后评分系统被用来预测不进行肝移植的后果，但目前没有任何一个评分系统被认为是标准的。器官资源共享通用联合网络(CurrentUniteNetworkforOrganSharing，UNOS)采用的(肝移植纳入)标准为：

　　急性肝损伤发生后在8周内出现任何程度的肝性脑病;

　　无预先存在的肝病;

　　预期生命少于7d;

　　在重症监护病房(ICU)需要进行机械通气、肾透析或存在严重的凝血功能异常(INR>2.0)。　King'scollegehospital标准也是国际上常用的ALF病人紧急肝移植标准之一。其阳性估计正确率为70%～1000/;判断为需要肝移植而不做移植后的生存率较少(0%～30%);阴性估计正确率为250A.～94%，判断为不需做肝移植者其病死率仍较大。

　　2.3.2.禁忌证

　　2.3.2.1.绝对禁忌证：

　　难以控制的全身性感染。

　　肝外有难以根治的恶性肿瘤。

　　难以戒除的酗酒或吸毒。

　　合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。

　　难以控制的精神疾病。

　　2.3.2.2.相对禁忌证：

　　年龄>65岁;

　　肝恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移;

　　合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病;

　　胆道感染所致的败血症等严重感染;

　　获得性人类免疫缺陷病毒感染;

　　明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。

　　2.3.3.肝移植后并发症及处理肝衰竭病人肝移植后较为常见的并发症主要是神经系统并发症、感染、肝炎病毒再感染或复发以及胆道并发症(包括胆漏、胆道狭窄、梗阻、胆泥形成及胆道感染等)。

　　2.3.3.1.神经系统并发症：术后的发生率较高。主要表现为周围神经系统症状(如震颤)、精神症状(如抑郁、幻觉)、脑病(如癫痫、意识障碍)，严重者可出现昏迷。应尽可能在术前控制脑病和代谢紊乱，减少术中对循环系统的影响，术后积极的对症处理。

　　2.3.3.2.感染：多发生在术前已存在感染病变(如肺部感染)和术后长时间使用呼吸机的病人，术后大剂量应用激素以及其他免疫抑制药会导致感染加重。在肝移植术中和术后肝衰竭的治疗联合使用广谱抗生素，并根据血及分泌物培养结果调整药物治疗方案，应注意真菌感染。

　　2.3.3.3.移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗

　　HBV再感染：HBV再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。

　　丙型肝炎病毒再感染：目前对于丙型肝炎病毒感染病人肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后肝衰竭的治疗可酌情给予干扰素α和利巴韦林联合抗病毒治疗。