1.治疗概要:胆源性慢性胰腺炎肝郁气滞治疗宜疏肝解郁,理气止痛。湿热蕴结治疗宜清热化湿,疏肝利胆。中阳虚衰治疗宜温中散寒,益气健脾。瘀血内停治疗治宜活血化瘀,通络止痛。首先要治疗胆道疾病。主要是止痛和补充胰酶帮助消化。内镜下治疗。
2.详细治疗:
2.1.治疗
2.1.1.辨证论治
2.1.1.1.肝郁气滞
临床表现脘腹胀痛,嗳气或矢气后减轻,情志不舒加重,可牵及少腹和两胁,伴纳呆,恶心,或见腹泻。舌淡红,苔薄白,脉弦。
病机分析郁怒伤肝,疏泄失司,气机不利,故出现腹痛、腹胀;情志不舒加重肝郁,故病情加重;嗳气或矢气使气机有所舒展,故可减轻;两胁与少腹均为肝经所过,故可牵及少腹及两胁;肝气犯胃,故纳呆、恶心;肝气乘脾,故可出现腹泻;舌淡红,苔薄白,脉弦为肝气郁结之征。此型较轻,正气无明显虚损,亦无明显感染之征象。
胆源性慢性胰腺炎的治疗宜疏肝解郁,理气止痛。
中药汤剂:常用柴胡疏肝散加减。
方解:柴胡疏肝解郁,香附理气疏肝,川芎行气活血,合用解肝郁,并收行气止痛之效;陈皮理气行滞,芍药、甘草养血柔肝,合用柔肝安脾,缓急而止痛;诸药相合,共奏疏肝行气,活血止痛之功。
加减:纳呆、食滞者,胆源性慢性胰腺炎的治疗加内金、砂仁、炒三仙;兼有血瘀者,加丹参、赤芍;肝郁化火者,可加丹皮、山栀、川楝子;少腹胀痛明显者,可加荔枝核、乌药;兼有腹泻者,可加白术、茯苓。亦可选用逍遥散加减治疗。
针灸:取期门、阳陵泉、中脘以疏肝解郁,理气止痛。每日1次,留针30分钟,10次为1疗程。
耳穴贴压:取肝、胰胆、腹、胰腺点、脾、十二指肠以疏肝利胆,理气解郁,健脾调肠,活络止痛。先压一耳,3天后换另一耳,每次每穴揉按30秒钟左右,每日3-5次,15天为1疗程。
2.1.1.2.湿热蕴结
临床表现腹痛明显,或伴低热,口干口苦,或有目黄,小便黄,大便于。舌红,苔黄腻,脉滑。
辅助检查可有白细胞或中性粒细胞轻度增高,有黄疸者可有血清胆红素增高。
病机分析感受湿热或湿郁化热,湿热壅遏,故腹痛明显,或伴发热,或见目黄;热伤津液,故口干口苦;肠道失润,故大便干结;湿热下注,故小便黄;舌红,苔黄腻,脉滑为湿热蕴结之征。此型多伴有胆系的轻度感染。
治疗宜清热化湿,疏肝利胆。
中药汤剂:胆源性慢性胰腺炎的治疗常用龙胆泻肝汤加减。
方解:龙胆草既清肝胆实火,又清胃燥湿,清热除湿,两擅其功;黄芩、栀子泻火解毒,清热燥湿,以助龙胆草清热除湿之力;泽泻渗湿泄热,导湿热下行,使邪有出路;生地清热养阴,以顾肝体;柴胡疏肝,以顺肝用,甘草调和诸药。
加减:有黄疸者,加茵陈、郁金;热盛者,可加黄连、虎杖;大便干燥,加芒硝、酒大黄;若腹痛甚,可加金铃子散。
2.1.1.2.4.2.针灸:取期门、支沟、天枢以疏肝利胆,清化湿热,理气止痛。每日1次,每次留针30分钟,10次为1疗程。
2.1.1.2.4.3.耳穴贴压:取胰胆、肝、胰腺点、腹、十二指肠、三焦以疏肝利胆,清热解毒,清利湿热,解痉止痛。胆源性慢性胰腺炎的治疗先压一耳,3天后换另一耳,每次每穴揉按30秒钟左右,每日3~5次,15天为1疗程。
2.1.1.3.瘀血内停
临床表现腹痛较重,触痛拒按,部位固定,经久不愈,可伴腹部积块。舌紫黯,或有瘀斑,脉涩。
病机分析肝气郁结,久病及血,形成气滞血瘀之证。血瘀内停,不通则痛,血为有形之体,故腹痛较重,触痛拒按,部位固定,或有积块;舌紫黯,有瘀斑,脉涩为瘀血内停之征。此型多病程较长,反复发作或有假性囊肿,胰管损伤较重之患者。
治疗治宜活血化瘀,通络止痛。
中药汤剂:常用膈下逐瘀汤加减。
方解:当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、延胡索、五灵脂活血化瘀,乌药、香附、枳壳行气导滞,甘草调和诸药;诸药相合,共奏活血祛瘀,行气止痛之功。
加减:若气滞明显,加柴胡、木香;兼气虚者,加黄芪、党参;若日久积深,可加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫。
寒象明显者亦可选用少腹逐瘀汤加减治疗。
针灸:取期门、三阴交、中脘以活血化瘀,通络止痛。每日1次,留针30分钟,10次为1疗程。
耳穴贴压:取胰胆、肝、交感、腹、胰腺点、心以疏肝利胆,活血通络,调和营血,消炎止痛。先压一耳,3天后换另一耳,胆源性慢性胰腺炎的治疗每次每穴揉按30秒钟左右,每日3~5次,15天为1疗程。
2.1.1.4.中阳虚衰
临床表现腹部隐痛,喜温喜按,时作时止,面色无华,形瘦乏力,神疲气短,纳少便溏。舌淡,苔薄白,脉沉或细弱。
病机分析素体中阳不足,或饮食不节,脾阳受伤,运化失司,气血乏源,脉络失养,不荣则痛,其痛属虚,故腹部隐痛,喜温喜按,时作时止;气血不足,故面色无华,形瘦乏力,神疲气短;脾阳虚,故纳少便溏;舌淡,苔薄白,脉沉或细弱为脾阳不足之征。此型炎症已不重,主要是胰腺外分泌功能低下之患者。
治疗宜温中散寒,益气健脾。
中药汤剂:常用附子理中汤加减。
方解:干姜辛热,温中祛寒,扶阳抑阴;人参甘温,补中益气,培补后天之本,使气旺阳亦复;白术燥湿健脾,健运中州;附子补火助阳,散寒止痛;甘草补脾益气,调和诸药。五药相合,温、补并行,使寒气去,阳气复,中气得补,健运有权,中焦虚寒得以消除。
加减:气虚甚者,加黄芪;兼血虚者,加当归;食欲不振,加山楂、神曲、麦芽;大便稀溏,加山药、苡米、茯苓。亦可选用黄芪建中汤加减治疗。
针灸:取脾俞、胃俞、中脘以温运脾阳,缓急止痛。每日1次,留针30分钟,10次为1疗程。
耳穴贴压:取脾、腹、肾、十二指肠、小肠、耳背肝以疏肝利胆,健脾和中,温阳通络,活血止痛。先压一耳,3天后换另一耳,胆源性慢性胰腺炎的治疗每次每穴揉按30秒钟左 右,每日3~5次,15天为1疗程。
2.1.2.病因治疗:首先要治疗胆道疾病,并戒除饮酒,避免饱食,这些措施可以缓解本病的发展,并有利于病情恢复。
2.1.3.对症治疗:主要是止痛和补充胰酶帮助消化。
2.1.3.1.止痛:根据疼痛程度,选择相对应的止痛剂。多数病人疼痛较重,需要强有力的止痛药,常在餐前服用,因疼痛大多发生在餐后。慢性胰腺炎的疼痛首先要减 轻胰管的压力,使引流通畅,疼痛才可以缓解,因此服用抑制胃酸、胰液分泌的药物可有帮助。止痛药可选择抗胆碱能药物、阿片受体阻滞剂等,如纳络酮、必嗽平等。
2.1.3.2.负反馈抑制疗法:在正常情况下,小肠内胰酶浓度增高能反馈性抑制胰腺分泌,故给予胰酶制剂有较大意义。
2.1.3.3.蛋白栓子或结石溶解剂:必嗽平能减少胰液的黏稠度,胆源性慢性胰腺炎的治疗有利于减少蛋白栓子的生成,而且能达到止痛的作用。抗癫痫药三甲双酮每日11.5g,口服9个月,有2/3的结石可被溶解。
2.1.3.4.治疗并发症:治疗糖尿病、营养不良等并发症,对慢性胰腺炎患者非常重要。
2.1.4.内镜下治疗:在ERCP的同时作乳头切开,有利于胰液的引流,并减轻胰管内压,对促进排石有较好的效果,亦可进行药物注射、取石等。
2.1.5.手术治疗:内科治疗无效可考虑手术,其指征为:
2.1.5.1.剧烈顽固性疼痛难以缓解者;
2.1.5.2.假性囊肿有明显症状者;
2.1.5.3.不能排除胰腺癌者;
2.1.5.4.难以消退的阻塞性黄疸;
2.1.5.5.瘘管发生;
2.1.5.6.脾静脉血栓或门脉高压引起出血者。
2.2.转归预后:一般来说,慢性胰腺炎经积极治疗可缓解症状,但不易根治。慢性胰腺炎急性发作期的病死率约为2%~5%,慢性期则取决于胰腺功能的代偿情况,如胰功能代偿 良好,则预后较好。晚期多死于并发症,如糖尿病、肝硬化、营养不良、感染等,亦有死于胰癌者。
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