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医院获得性肺炎的诊断

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　　【诊断检查】

　　1.诊断的依据：

　　1.1.病人的基础疾病及其治疗措施，诱发医院内肺炎的因素，如是否有慢性肺疾病、糖尿病、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胸腹手术史，是否已接受气管插管、机械通气、免疫抑制或抗生素等药物。

　　1.2.病人的年龄、免疫功能和健康状况，是否有长期卧床、营养不良、免疫功能低下。患有长期慢性消耗性疾病等。

　　1.3.医院内肺炎的核心致病菌及其可能诱发因素：核心致病菌有：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、大肠杆菌、嗜血流感杆菌、不动杆菌属、变形杆菌属、金黄色葡萄球菌。气管插管或切开，机械通气，长期或大量使用抗菌药物，皮质激素，慢性肺疾病，营养不良者可能为铜绿假单胞菌感染。未用过抗生素者可能为流感嗜血杆菌。昏迷、糖尿病、头部外伤、肾功能衰竭、近期流感、已使用多种抗生素者(多为耐甲氧西林菌株感染)金黄色葡萄球菌多见。应用大量皮质激素、细胞毒性化疗药物;意识无变化或未用过抗生素者.可能为嗜肺军团菌感染。已使用多种抗菌药物，或慢性阻塞性肺疾病并应用皮质激素者，要考虑曲霉菌属感染。大量误吸入胃内容物，近期作胸腹手术者，要考虑厌氧菌感染。慢性阻塞性肺疾病，食管反流伴误吸，反复应用抗菌药物者多为混合性细菌感染。

　　1.4.痰液的性状：细菌性肺炎病人的痰液常呈黄色黏稠，量增加。克雷白杆菌肺炎病人典型的痰呈砖红色、血样或胶冻样，类似草莓果酱，甚黏稠。链球菌肺炎者的痰可呈铁锈色，脓杆菌肺炎者的痰为绿色。厌氧杆菌所致肺感染者痰有恶臭味。

　　1.5.胸部X线表现：根据不同肺炎的X线改变特点对病原学诊断有提示作用。

　　2.HAP诊断标准：

　　2.1.临床诊断：符合下述2条之一可作出HPA的临床诊断。

　　2.1.1.出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：

　　发热。

　　白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。

　　X线显示肺部有炎性浸润性病变。

　　2.1.2.慢性气道疾患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变，或X线胸片显示与人院时比较有明显改变或新病变。

　　2.2.病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述6条之一即可作出HPA的病原学诊断：

　　2.2.1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

　　2.2.2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥10^6cf/ml(cfu为细菌克隆所形成的菌落单位)。

　　2.2.3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

　　2.2.4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥10^5cfu/ml;经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥10^5cfu/ml;或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBA1)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥10^3cfu/ml。

　　2.2.5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。

　　2.2.6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

　　3.HAP的诊断：HAP的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。当病变局限于气道者称为医院内获得性气管一支气管炎，出现肺实质炎症者称为医院内获得性肺炎。

　　3.1.HAP临床诊断的确立：HAP诊断需结合临床和影像学表现综合判断，早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性，出现原因不明或持续时间较长的发热或热型改变;咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰;并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。中华医学会制订的HAP诊疗指南中HAP临床诊断的相应标准为：入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：

　　3.1.1.发热、肺部哕音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。

　　3.1.2.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞<10>25个/低倍视野，或两者比例<1：2.5)连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107CFU/ml。

　　3.1.3.血培养阳性或肺炎并发胸腔积液经穿刺抽液分离到病原体。

　　3.1.4.下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/ml的病原菌;或经环甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染标本毛刷(PSB)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥105CFU/ml。

　　3.1.5.呼吸道分泌物中检查到特殊病原体(包括军团菌)，或呼吸道分泌物、血清及其他体液经免疫学方法检测证明，或有组织病理学证据。

　　3.2.HAP的病原学诊断：HAP临床诊断确立后应当积极采取各种方法进行病因学诊断，与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查者住院14天病死率显著下降。

　　病原学诊断具体方法包括：普通痰培养、气管内吸出物检测、纤维支气管镜保护性毛刷(PSB)采样、支气管肺泡灌洗等方法采集痰标本，早期作出病原学初步诊断，指导治疗。但应注意的是行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，下呼吸道分泌物定量培养可区别定植和感染。支气管肺泡灌洗(BAL)的诊断阈值为l04CFU/ml，诊断VAP的敏感性为73%左右，特异性为82%左右。保护性毛刷(PSB)的诊断阈值为103CFU/ml，对于诊断HAP的特异性(90%)高于敏感性(66%)，阳性结果可以提高诊断的准确性。定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法BAL和盲法PSB。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、仪器设备和费用的影响。

　　对于ICU患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培养阴性，通常提示VAP不存在，需要寻找其他的感染来源，如静脉留置管等部位感染。

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