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结核性脓胸的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.诊断步骤

　　1.1.1.病史采集

　　结核病史或结核病人接触史。

　　呼吸系统症状，如胸闷、气促、咳嗽、咳痰、咯血等。

　　有无慢性全身中毒症状，如低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

　　有无咳大量脓痰或干酪样物，且与体位有关。

　　1.1.2.体格检查要点

　　一般情况：发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

　　局部检查;

　　1.是否有患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失;

　　1.患侧叩诊是否呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指(趾);

　　1.是否合并皮肤瘘，有脓液自瘘口外溢。

　　全身检查：不可忽视全身检查，应注意：

　　是否有其他部位的结核感染灶，如泌尿系统、消化系统、生殖系统、运动系统和神经系统等;

　　是否有肝脏疾病、腹水、黄疸、腹痛等症状。

　　1.1.3.辅助检查要点

　　实验室检查;

　　如合并细菌感染，血常规通常有明显的变化：白细胞计数升高、贫血。长期营养消耗，有的患者可表现为白细胞计数降低。

　　血生化：长期营养消耗，通常有电解质紊乱。

　　肝功能：长期营养消耗通常有白蛋白下降，球蛋白升高;长期用药，可出现转氨酶升高等肝功能损害表现。

　　结核菌素试验可以阴性或阳性。

　　红细胞沉降率升高。

　　X线检查

　　X线表现与慢性脓胸基本相同，对侧肺内有结核病灶的较容易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质。

　　X线体层摄影可以显示脓腔的大小，同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度。

　　CT检查:能了解脓腔及病变的细微改变，进一步明确肺组织病变程度，如结核、支气管扩张或脓肿，对制订手术方案有极大帮助。

　　B超检查:在胸腔积液的液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。

　　胸穿及脓液培养:胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干酪样物质。确诊应该在脓液中查到结核茼，但在临床化验中很难查到结核菌。因此当脓液中淋巴细胞多，或普通细菌培养阴性时，应考虑结核性脓胸。结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断。结核性脓胸一般不行胸腔闭式引流，以免造成窦道不愈。

　　痰涂片有助于明确诊断。

　　1.2.诊断对策

　　1.2.1.病史：肺结核病史。详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是结核性脓胸的主要诊断方法之一。

　　1.2.2.临床表现：具有典型的胸部症状和全身症状，又有明确的体征，确定诊断通常无困难。

　　1.2.3.辅助检查：X线、CT、B超等检查均可以提供诊断依据。

　　1.2.4.创伤性操作：胸穿及脓液培养可为确诊提供依据。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.胸膜增厚

　　2.1.1.病史：胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;

　　2.1.2.临床表现：可有胸痛，深呼吸时加重，一般无发热、消瘦等慢性消耗性症状;

　　2.1.3.体格检查：患侧肺可闻及胸膜摩擦音，呼吸音可正常或稍减弱;

　　2.1.4.辅助检查：胸片可见胸膜片状肥厚，有时可见胸膜幕状牵拉形成。B超有助于明确诊断。

　　2.2.胸腔积液

　　2.2.1.病史：胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;恶性肿瘤病史。

　　2.2.2.临床表现：可有胸痛，气促，呼吸困难等症状，可有低热、消瘦等症状。

　　2.2.3.体格检查：患侧胸腔肋间隙增宽，胸廓饱满，叩诊浊音，可通过叩诊得出气液平面。听诊患侧呼吸音减弱。大量胸腔积液，可使气管纵隔偏向健侧。

　　2.2.4.辅助检查：胸部正侧位X线、B超等检查可以明确诊断。

　　2.2.5.如诊断明确，积液量超过中量以上(>500ml)可放置胸腔闭式引流。

　　亦可以B超引导下诊断性胸腔穿刺抽液，必要时可以B超引导下放置胸腔闭式引流管。

　　2.3.血胸

　　2.3.1.病史：胸部外伤或手术史。

　　2.3.2.临床表现：可有胸痛、气促、呼吸困难等症状，如为急性期，可有急性失血相关症状。

　　2.3.3.体格检查：如为陈旧性血胸或凝固性血胸，叩诊浊音，可以通过叩诊得出液平面。患侧呼吸音减弱，气管纵隔可向患侧牵拉。新鲜血胸可伴有睦结膜、口唇和皮肤苍白，气促，心率增快，四肢湿冷，血压低等贫血或失血性休克症状。

　　2.3.4.辅助检查：胸部正侧位X线、CT、胸腔B超等检查可以叫确诊断。急性进行性血胸，胸部照片示胸部阴影进行性增加，则需要剖胸探查。

　　2.3.5.急性进行性血胸，引流量连续3小时>200ml/h，血压不稳或进行性下降，红细胞计数进行性降低，需要急诊剖胸探查止血。⑥凝固性血胸如压迫肺组织，可在出血停止后6～8周行剖胸探查，清除血块。

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