1.诊断:
1.1.诊断步骤
1.1.1.病史采集
结核病史或结核病人接触史。
呼吸系统症状,如胸闷、气促、咳嗽、咳痰、咯血等。
有无慢性全身中毒症状,如低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
有无咳大量脓痰或干酪样物,且与体位有关。
1.1.2.体格检查要点
一般情况:发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
局部检查;
1.是否有患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失;
1.患侧叩诊是否呈实音,纵隔心脏向患侧移位,呼吸音减弱或消失,脊柱侧弯,杵状指(趾);
1.是否合并皮肤瘘,有脓液自瘘口外溢。
全身检查:不可忽视全身检查,应注意:
是否有其他部位的结核感染灶,如泌尿系统、消化系统、生殖系统、运动系统和神经系统等;
是否有肝脏疾病、腹水、黄疸、腹痛等症状。
1.1.3.辅助检查要点
实验室检查;
如合并细菌感染,血常规通常有明显的变化:白细胞计数升高、贫血。长期营养消耗,有的患者可表现为白细胞计数降低。
血生化:长期营养消耗,通常有电解质紊乱。
肝功能:长期营养消耗通常有白蛋白下降,球蛋白升高;长期用药,可出现转氨酶升高等肝功能损害表现。
结核菌素试验可以阴性或阳性。
红细胞沉降率升高。
X线检查
X线表现与慢性脓胸基本相同,对侧肺内有结核病灶的较容易诊断,患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖,因此不易确定性质。
X线体层摄影可以显示脓腔的大小,同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度。
CT检查:能了解脓腔及病变的细微改变,进一步明确肺组织病变程度,如结核、支气管扩张或脓肿,对制订手术方案有极大帮助。
B超检查:在胸腔积液的液体内细胞成分多,常互相聚集,形成絮状物,故无回声,而胸膜肥厚区则回声增强,呈现实质性组织的特征。
胸穿及脓液培养:胸腔穿刺抽出脓液较稀薄,脓液中可含有干酪样物质。确诊应该在脓液中查到结核茼,但在临床化验中很难查到结核菌。因此当脓液中淋巴细胞多,或普通细菌培养阴性时,应考虑结核性脓胸。结核病患者合并脓胸,应首先考虑结核性脓胸的诊断。结核性脓胸一般不行胸腔闭式引流,以免造成窦道不愈。
痰涂片有助于明确诊断。
1.2.诊断对策
1.2.1.病史:肺结核病史。详尽询问病史,确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是结核性脓胸的主要诊断方法之一。
1.2.2.临床表现:具有典型的胸部症状和全身症状,又有明确的体征,确定诊断通常无困难。
1.2.3.辅助检查:X线、CT、B超等检查均可以提供诊断依据。
1.2.4.创伤性操作:胸穿及脓液培养可为确诊提供依据。
2.鉴别诊断:
2.1.胸膜增厚
2.1.1.病史:胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;
2.1.2.临床表现:可有胸痛,深呼吸时加重,一般无发热、消瘦等慢性消耗性症状;
2.1.3.体格检查:患侧肺可闻及胸膜摩擦音,呼吸音可正常或稍减弱;
2.1.4.辅助检查:胸片可见胸膜片状肥厚,有时可见胸膜幕状牵拉形成。B超有助于明确诊断。
2.2.胸腔积液
2.2.1.病史:胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;恶性肿瘤病史。
2.2.2.临床表现:可有胸痛,气促,呼吸困难等症状,可有低热、消瘦等症状。
2.2.3.体格检查:患侧胸腔肋间隙增宽,胸廓饱满,叩诊浊音,可通过叩诊得出气液平面。听诊患侧呼吸音减弱。大量胸腔积液,可使气管纵隔偏向健侧。
2.2.4.辅助检查:胸部正侧位X线、B超等检查可以明确诊断。
2.2.5.如诊断明确,积液量超过中量以上(>500ml)可放置胸腔闭式引流。
亦可以B超引导下诊断性胸腔穿刺抽液,必要时可以B超引导下放置胸腔闭式引流管。
2.3.血胸
2.3.1.病史:胸部外伤或手术史。
2.3.2.临床表现:可有胸痛、气促、呼吸困难等症状,如为急性期,可有急性失血相关症状。
2.3.3.体格检查:如为陈旧性血胸或凝固性血胸,叩诊浊音,可以通过叩诊得出液平面。患侧呼吸音减弱,气管纵隔可向患侧牵拉。新鲜血胸可伴有睦结膜、口唇和皮肤苍白,气促,心率增快,四肢湿冷,血压低等贫血或失血性休克症状。
2.3.4.辅助检查:胸部正侧位X线、CT、胸腔B超等检查可以叫确诊断。急性进行性血胸,胸部照片示胸部阴影进行性增加,则需要剖胸探查。
2.3.5.急性进行性血胸,引流量连续3小时>200ml/h,血压不稳或进行性下降,红细胞计数进行性降低,需要急诊剖胸探查止血。⑥凝固性血胸如压迫肺组织,可在出血停止后6~8周行剖胸探查,清除血块。
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