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肺栓塞及肺梗死的诊断

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　　诊断方法

　　1.问痛史原有心脏及肺部疾病之存在。

　　2.有血栓形成和脱落的因素如下肢、腹腔手术及长期卧床者，及其他可能发生肺栓塞的危险因素。

　　3.有症状突发性脉速、胸痛、气急，咳血等症状。

　　4.X线表现平片可正常，肺栓塞及肺梗死的检查亦可有下列各种表现。

　　①上纵隔阴影扩大增宽。

　　②典型肺栓塞呈三角形楔状阴影，尖端向肺门，基底向胸膜面。

　　③不定型的浓厚阴影 (consolidation)，呈板状，半球状，线状，带状，瘤状(浓厚的瘤状阴影名为Hampton’s hump)。

　　④胸腔积液较多见。

　　⑤病侧横膈上升。

　　⑥肺动脉高压症：心影扩大，右心室扩大、肺动脉弓突出，肺动脉干、肺动脉主支扩大、奇静脉及上腔静脉扩大。

　　⑦Knuckle征：肺动脉扩大，其分支动脉缩小，呈枯枝状。

　　⑧肺透光性增强(Westermark征)，中等大的血管闭塞，其灌流的血流停止，故肺野透过性亢进。

　　⑨肺梗死在常规胸片上不呈典型的楔状或锥体状阴影，而呈块状、团状或片状，边缘不清楚。由于肺梗死大多发生于心肺疾病之病人，肺栓塞及肺梗死的检查胸片上同时有慢性肺心病、肺淤血、肺水肿等表现。

　　5.心电图改变主要有右心室扩张和肺动脉高压引起的异常表现：QRS电轴右偏，极度顺钟向转位，不完全或完全性右束支传导阻滞等，20%的PE病人有典型的SIQⅢTⅢ波型(I导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，右胸前导联Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置或低平，以及ST段下降。

　　6.超声心动图可动态测定心脏左右心房室、肺动脉内径、肺动脉压、直接显示肺动脉主干及分支的阻塞。是划分大面积PE的依据。

　　7.螺旋CT肺动脉造影同时作腹腔、盆腔、下肢深静脉造影，可发现肺段以上的肺动脉充盈缺损或显影中断，可确定栓塞的部位和范围：但如栓塞血管直径<2mm，则不易显示。

　　8.磁共振成像(MR1) 对肺段以上的肺动脉内的栓子诊断的灵敏性和特异性较高，可达99%～100%。肺栓塞及肺梗死的诊断还可作深静脉血管的检查。有不接受放射线、不用造影剂等优点。

　　9.核素肺通气/灌注扫描PE的典型征象是：沿血行走行、呈肺段分布的灌注缺损，并与通气扫描不匹配。

　　诊断标准

　　(1)存在产生肺栓塞的危险因素，特别是深静脉血栓形成。

　　(2)突然发生的呼吸困难、胸痛、咯血，晕厥。

　　(3)呼吸急促或肺泡一动脉氧分压差即(A-a)DO2异常增大。

　　(4)肺通气/灌注扫描显示P，rE高度可疑。

　　(5)肺血管造影或其他影像诊断技术，有PTE的征象。

　　具备上述(1)～(3)项中任1项和第(4)～(5)项中的任l项，可诊断PTE。

　　鉴别诊断

　　1.肺炎PE患者发热、咯血、血白细胞增多，肺部阴影有时误诊为肺炎。但肺炎病人尢下肢静脉血栓及肺动脉栓塞的影像表现。

　　2.结核性胸膜炎约有1/3的PE病例有胸腔积液，易误诊为结核性胸膜炎，但PE者缺乏结核中毒症状(潮热、盗汗)，积液常为血性，量少，消失快，有肺栓塞的危险因素存在，X线胸片及相关检查有肺栓塞的影像表现。

　　3.术后肺不张可能误诊为术后并发的肺栓塞，但肺栓塞及肺梗死的影像检查无周围静脉血栓和肺动脉栓塞的征象。

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