肺栓塞及肺梗死的治疗方法_肺栓塞及肺梗死怎么办可以治好吗_肺栓塞及肺梗死用药

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肺栓塞及肺梗死的治疗

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　　1.治疗概要：肺栓塞及肺梗死治疗要绝对卧床休息，保持大便通畅。严重呼吸衰竭者应行无创或有创机械通气。心跳骤停者，立即胸外心脏按压。主要并发症是出血。溶栓治疗愈早效果愈好。常用抗凝药有肝素、低分子肝素、苄丙酮香豆素。可通过外科手术等其他导线引导下导管血栓捣碎术。

　　2.详细治疗：2/3大面积肺栓塞病人死于2h内，多数在治疗之前，即已死亡。

　　2.1.一般治疗：对高度怀疑或确诊的PTE病人.应收入ICU，严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和动脉血气的变化。肺栓塞及肺梗死的治疗要绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防栓子再次脱落。烦躁、恐惧者使用适量镇静剂。胸痛者用镇痛剂。发热、咳嗽等对症处理。

　　2.2.呼吸循环支持：有缺氧症状体征者持续低流量吸02，严重呼吸衰竭者应行无创或有创(气管插管)机械通气，应注意减少正压通气对循环的不利影响。应避免作气管切开，以免在抗凝和溶栓过程中引起切口大出血。

　　2.3.复苏抢救：心跳骤停者，立即胸外心脏按压，肺栓塞及肺梗死的治疗理论上是将大块肺栓子压碎，将碎块栓子送达肺动脉的远端，减轻肺动脉的循环阻塞，此法简单可行。有人报道不间断的心脏按压 3h，救治肺栓塞成功1例。

　　2.4.溶栓疗法

　　2.4.1.药理作用：溶解已形成的血栓。

　　2.4.2.适应证

　　2.4.2.1.大面积肺栓塞：引起休克和低血压者。

　　2.4.2.2.次大面积肺栓塞：血压正常，但超声心动图显示右心室功能减弱。对于血压、右心室功能均正常的病例，不推荐溶栓治疗。溶栓前必须确诊肺血栓栓塞(PTE)。

　　2.4.3.禁忌证

　　2.4.3.1.绝对禁忌证：有活动性内出血，近期自发性颅内出血。对于大面积PTE，对生命威胁大时，上述绝对禁忌证也应视为相对禁忌证。

　　2.4.3.2.相对禁忌证：

　　2周内曾大手术、分娩、器官活检，不能行压迫止血的部位的血管穿刺。

　　2个月内缺血性脑卒中。

　　10d内有胃肠出血。

　　15d内的严重创伤。

　　1个月内曾行神经外科或眼科手术。

　　近期曾行心肺复苏。

　　难以控制的重度高血压(收缩血压>180mmHg，舒张压>110mmHg)。

　　血小板计数低于100×10^9/L。

　　细菌性心内膜炎。

　　严重肝肾功能不全。

　　糖尿病出血性视网膜病变。

　　2.4.4.并发症：主要并发症是出血，溶栓前应配血备用;应置外周静脉套管针，肺栓塞及肺梗死的治疗避免反复血管穿刺引起出血。

　　2.4.5.药物用法：溶栓治疗愈早效果愈好。溶栓治疗的时间一般定为14d以内。最初限在栓塞后5d以内溶栓，后来发现第6～14d内溶栓也有一定疗效。溶栓治疗强调个体化。中华医学会呼吸病分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》推荐的溶栓方案，可酌情选择。

　　2.4.5.1.尿激酶(Urokinase，UK)：UK直接将纤溶酶原转变纤溶酶而发挥溶栓作用，首次用负荷剂量4 400u/kg，缓慢静脉注射lOmin;随后用维持剂量2 2001J/(kg?h)，持续滴注12h。另可考虑2h溶栓方案：2万U/kg持续静脉滴注2h。

　　2.4.5.2.链激酶 (Streptokinase，SK)：与纤溶酶结合成激活型复合物，使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。首次用负荷剂量25万u，缓慢静脉注射 30min，之后用维持剂量10万U/h，持续静脉滴注24h。SK有抗原性，可能引起过敏反应，肺栓塞及肺梗死的治疗用前需静脉注射地塞米松或肌注苯海拉明，以防止过敏反应。

　　2.4.5.3.重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant tissue-type plasminogenaCTivator，rt-PA)：是新型溶栓剂，用各种细胞系重组DNA技术生产，rt-PA亦无抗原性，可直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK和UK更具有特异性，而较少激活全身纤溶酶原。50~100mg持续静脉滴注2h。

　　以上溶栓药选用任一种均可，国内多用uA，rt-PA略优于SK和UK，但价格较贵。

　　注意：使用uK或SK溶栓期间勿用肝素，而用n-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2～4h检测1次凝血酶原时间(Prr)或活化部分凝血酶原时间(APITr)。

　　2.5.抗凝治疗：是PE(PTE)和DVT(深静脉血栓)的基本治疗，可以有效地防止血栓再形成，同时机体自身的纤溶机制也参与血栓的溶解。

　　2.5.1.适应证凡确诊DVT，疑诊或确诊PTE，即可进行肺栓塞及肺梗死的治疗。

　　2.5.2.禁忌证

　　2.5.2.1.活动性出血。

　　2.5.2.2.血小板减少。

　　2.5.2.3.凝血功能障碍。

　　2.5.2.4.未予控制的重度高血压。对于确诊的PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证。

　　2.5.3.药物用法：常用抗凝药有肝素、低分子肝素、苄丙酮香豆素(华法林Warfarin)。

　　2.5.3.1.肝素：用肝素或低分子肝素前应常规检测APTT，PT(血小板)及血常规。普通肝素的用法：首次用3 000～5 000U，或按80U/kg静脉推注，继之18u/(kg?h)持续静脉滴注。在开始用肝素的最初24h内每6h测定APTT，按APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持在正常值的1.5～2倍，达到稳定治疗水平时，改为每日测APTT1次。抗凝治疗务必充分，否则血栓复发率高。

　　血小板减少30%以上，或血小板计数<100×10^9/L，应停用肝素。

　　2.5.3.2.低分子肝素：优点是不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖和孕妇应监测血浆抗xa因子活性，并据之调整剂量。以下几种制剂肺栓塞及肺梗死的治疗可选用一种：低分子肝素钠(法安明)200anti-XaIu/(kg/d)皮下注射，单剂量不超过1.8万U。

　　肝素和上述低分子肝素至少用5d，对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用lOd。

　　2.5.3.3.苄丙酮香豆素(华法林)：可在肝素治疗开始后的第1-3d加用华法林，初始剂量为3～5mg，与肝素治疗至少重叠4～5d。当连续2d测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2～3)时，或PT延长至正常值的1.5～2倍时，即可停用肝素，单用华法林口服疗程至少6个月;对癌症、抗凝血酶Ⅲ缺乏、复发性vTE、易栓症等，华法林疗程12个月以上，甚至终身服用。妊娠期间禁用华法林，可用肝素或低分子肝素。

　　2.6.外科治疗

　　2.6.1.静脉血栓摘除再发率很高，已少用。

　　2.6.2.下腔静脉中断术不能防止以后的肺栓塞，复发率20%，故已少用。

　　2.6.3.肺栓子摘除积极内科治疗1h仍处于休克状态，收缩压仍低于90mmHg，肺动脉循环阻塞50%以上，尿量每小时少于 20ml，PaO2<60mmHg者，是手术适应证。在体外循环下手术。手术死亡率23%～80%不等，平均57%，发病后1～2 h手术者，死亡率低。

　　2.6.4.安置下腔静脉滤器防止栓子进入肺动脉。

　　2.6.5.其他导线引导下导管血栓捣碎术，负压抽吸术，局部溶栓，球囊血管成型术，安置血管支架等介入治疗，肺栓塞及肺梗死的治疗可用于静脉血栓、肺血栓栓塞的治疗。

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